人工关节置换病人术后功能锻炼依从性的干预策略研究进展

曲倩倩，杨亚婷，张 振

大连医科大学附属第一医院，辽宁 116011

人工关节置换术是一种以人工材料制成的假体关节代替人体受损关节的骨关节手术，是治疗终末期骨关节疾病的一种长期、有效的治疗方式[1]。人工关节置换手术量在全球范围内呈增长趋势，2015 年，美国全膝关节置换手术就超过了75 万例，全髋关节置换手术超过52 万例[2]。而我国的人工关节置换外科发展较晚，目前每年40 多万例，并以每年25%～30%的速度增加[3]。有研究表明，关节置换病人术后锻炼依从性与关节状态和生活质量有关[4]。但有研究表明，病人术后功能锻炼依从性并不高，仅为60%左右，完全依从的病人仅为10%～20%[5-6]。因此，学者们不断探索出各种方法来提高病人锻炼依从性。现将对人工关节置换病人术后功能锻炼依从性的干预措施进行综述，旨在为临床工作者以及日后的相关研究提供参考。

1 人工关节置换病人术后持续功能锻炼的重要性

人工关节置换病人术后功能锻炼是整体治疗过程中的重要部分，早期功能锻炼主要目的包括减少并发症的发生，如伤口感染、深静脉血栓、肺栓塞等[7]；减少关节粘连，促进关节功能恢复[8]；缓解疼痛；激活肌肉，增强肌肉力量[9]。然而关节置换术后功能锻炼需要持续3～6 个月甚至更长时间来增强肌肉力量和维持已获得的关节功能[10]。因此，病人能够正确且长期坚持锻炼对术后的康复效果起到决定性作用。但病人术后功能锻炼易受各种因素的影响，如疼痛、伤口肿胀以及缺乏功能锻炼相关知识等，均会导致功能锻炼依从性下降[11]。目前，国内外学者以影响因素为切入点，提出多种有效干预方案，为临床医务工作者提供参考价值。

2 人工关节置换病人术后功能锻炼依从性的促进策略

2.1 减轻疼痛 关节置换手术对骨骼、肌肉、软组织的创伤较大，病人术后早期伴有中重度疼痛并持续数周[12]。研究发现，疼痛已成为干扰病人情绪、行走能力、日常生活活动及功能锻炼的重要因素[9]。剧烈的疼痛导致病人对康复锻炼产生抵触心理、回避功能锻炼阻碍康复计划的正常进行，以至于术后康复效果不佳[13]。术后疼痛是导致病人康复锻炼依从性下降的关键因素。目前已经探索出各种缓解病人疼痛的干预方式，主要分为药物治疗和非药物治疗两种。

2.1.1 药物治疗 随着学者对疼痛机制的深入研究，目前疼痛的处理多样化，主要为通过肠外给予阿片类药物的传统疼痛管理以及多模式镇痛管理，包括术前的宣教和超前镇痛、术中关节周围鸡尾酒镇痛、术后的口服镇痛药物和病人的自控镇痛[14]等。有研究表明，多模式镇痛方案是实现镇痛效果最优和不良反应最小目标的重要途径[15-17]。上海长征医院为关节置换病人制定不同情况下相应的疼痛管理方案，在病人入院后、手术当日和术后3 个阶段分别实施不同的镇痛方法，接受该管理方案的病人术前、术后疼痛评分显著降低，康复锻炼参与度也随之提高[12]。

2.1.2 非药物治疗 非药物治疗是药物治疗的补充，能够避免药物治疗的副作用。目前，非药物治疗方法多种多样，主要包括健康教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸）、分散注意力（音乐治疗、虚拟技术）、放松技术等。Leonard[18]为全膝关节置换病人康复期间提供现场音乐治疗，在治疗过程中由资深的音乐治疗师提供个性化的现场音乐以支持物理治疗师指导踏板练习，研究证明，音乐能够对病人的心理产生影响，分散病人对疼痛注意力，明显减轻疼痛，改善关节活动度，提高锻炼依从性。非药物治疗不仅能够有效缓解病人疼痛，还可以缓解病人焦虑情绪，病人的接受度较高[19]。

综上所述，疼痛管理是关节置换病人术后管理中重要组成部分。规范化、个体化的疼痛管理能够有效缓解关节疼痛，促进病人进行早期功能锻炼，减少术后并发症的发生。术后疼痛管理是一个复杂的过程，需要考虑各种因素，目前还不能解决病人所有疼痛问题，医护人员应从多方面考虑，尝试两种方式相结合的方法整体提高疼痛控制水平及病人满意度。

2.2 认知行为干预 认知程度会影响病人的行为方式。人工关节置换术后功能锻炼是一个长期过程，需要病人掌握较多的知识和技能，明确功能锻炼的重要性，确保病人良好的功能锻炼依从性。健康教育是弥补病人疾病相关知识缺乏的一种有效方法，目前，健康教育的方式多种多样，除了传统的医护人员面对面进行健康教育外，还增加了健康手册、新媒体等方式，能够更加形象地为病人提供相关知识，同时减少医护人员的工作量。

Dash 等[20]为154 例拟行全膝关节置换的病人提供术前健康教育并评估病人术后关节功能状况，研究发现，对全膝关节置换手术相关知识了解越多的病人，在术后康复锻炼过程中越能够积极参与和合作，其关节功能也越好。宋萍等[21]为人工关节置换病人提供健康教育视频，分别为住院期间床旁移动视频教育及出院后远程微信公众号康复视频课程2 种方式，结果发现，大部分病人认为视频教育对其术后康复具有一定的帮助，有助于提高病人康复知识和自主锻炼行为。刘丹丹等[22]采用微课式健康教育模式结合回馈教学措施，由专业人员制作简短、规范的视频，在病人观看视频结束后，提出针对性问题，如果病人回答错误，由专业人员重新进行指导，直到病人完全掌握。并为病人建立康复档案，记录病人每天锻炼情况，对于学习不到位的病人进行提醒指导，结果表明，病人知识掌握程度和依从率显著提高。

由此得出，为病人提供疾病及锻炼相关知识，并对错误认知及时进行改正，促使病人做出行为改变，提高病人锻炼依从性，在实际临床中可行性较高，医护人员可以通过推广短视频、开展知识性讲座等方式为病人提供疾病知识，不断强调康复锻炼的重要性，指导病人康复锻炼的方法与频率、注意事项等，提高病人的自我管理能力，进而促进病人坚持锻炼。目前，针对病人认知干预的研究较多，对病人行为干预的研究较少，日后应尝试结合两种方法，更有效地提高病人康复锻炼依从性。

2.3 情绪管理 由于术后疼痛等原因病人产生焦虑、抑郁等心理问题，最终影响手术结果和康复效果。有研究表明，负性情绪会降低病人锻炼依从性，病人每天完成锻炼的次数也会少于情绪正常的病人[23-24]。认知行为疗法已经被认为是一种比药物治疗更有效的治疗方法[25]。Bay 等[26]对全髋关节和全膝关节置换病人的心理干预进行综述，认知行为疗法与放松疗法相结合能够明显改善病人减少病人不良情绪的发生、提高病人锻炼依从性，认为心理教育、动机性访谈、引导意向等方式对病人预后均效果不明显。而Elien 等[27]为全膝关节置换病人提供疼痛健康教育，减少病人对疼痛的恐惧心理，结果发现病人不良心理因素明显减少，能够明显改善病人术后早期功能。这种差异可能由于研究人群、地域不同以及研究设计差异而产生的。除此之外，可采用阿普唑仑等药物进行治疗，通过改善病人不良情绪来减轻病人疼痛，从而提高病人锻炼依从性。

近年来，心理因素一直被关注，但是大多数研究仅仅停留在教育病人的层面上，日后学者们应尝试多学科参与、更全面、更有针对性的干预，明确病人需求，确定病人最佳心理干预措施和持续时间，比较不同的干预方式和干预时机，以期找到有效的干预方式。

2.4 提高护理管理水平 护理质量是决定病人结局的重要因素之一，提高护理质量能够改善病人临床结局[28]。有研究表明，康复期高质量护理能够提高病人功能锻炼效果，提高病人康复信心及依从性，有利于病人关节功能恢复[29]。

2.4.1 PDCA 循环方法 PDCA 循环法是一种新兴的护理管理方法，强调一边计划、一边实施、一边检查、一边总结的护理管理，通过这4 个阶段实施全面控制护理质量，及时解决病人功能锻炼过程中存在的问题，提高功能锻炼效果，增加病人信心；同时保证护理服务质量，更容易被病人接受和认可，进而提高病人功能锻炼依从性[30-31]。郑晓兰[32]对老年股骨颈骨折病人采用PDCA 循环管理模式，在连续干预3 个月后发现，试验组病人疼痛程度明显减轻，病人关节功能恢复更佳，锻炼依从率更高，下床活动时间及住院时间明显减少，对护理工作的满意度更高。

2.4.2 护理流程图 护理流程图是从护理路径理论发展而来，使整个护理工作流程化、标准化，进而提高护理服务质量。一方面，能够增加病人对护士的信任，建立良好的护患关系，更加配合护理工作，便于护士对病人进行康复指导；另一方面，病人能够了解整个康复过程，按照护理流程图进行功能锻炼，有效提高病人功能锻炼效果及依从性[33-34]。孙英等[29]制定全膝关节置换病人术后康复锻炼护理流程图，通过护理流程图指导病人进行功能锻炼，结果显示，应用护理流程图能够显著提高病人锻炼依从率，降低术后并发症发生率，改善病人独立性，提高病人满意度。

由于目前并未有统一的术后康复指南，加之医护人员的工作量较大以及个人的能力水平不同，不能确保病人均能够接受最优化的护理服务，进而影响病人功能锻炼效果，科学的护理管理方案能够有效避免这一缺陷。因此，在实际临床中根据制定规范化的护理程序，确保病人功能锻炼效果，提高病人锻炼依从率及满意度。

2.5 居家康复治疗 由于快速康复外科的开展，病人住院时间明显缩短，术后康复锻炼多在家中进行，但是由于时间的推移及居家没有医务人员的监督指导导致对长期功能锻炼的益处认知程度降低，病人的功能锻炼依从性逐渐下降[5]。林阳阳等[35]认为病人不能长期坚持居家康复的原因主要为病人缺乏居家康复指导、不方便出门、没有体能执行康复训练方案三大方面。李晨菲等[36]对中老年全膝关节置换病人术后居家护理需求进行调查发现，中老年病人对功能锻炼、疾病知识等内容的需求度较高，其次是疾病监测与疼痛护理；研究结果还发现，大多数病人希望通过网络平台等远程康复治疗方式提供健康教育，其次是电话随访，家庭访视的需求较低。有研究表明，居家康复治疗可有效提高病人术后功能锻炼依从性，改善关节功能[37]。随着科学技术与医学结合，居家康复治疗方法也逐渐多样化，目前主要划分为网络通信技术、移动监测设备和各种虚拟康复平台三大类。有研究证实，远程康复治疗病人预后优于接受传统康复治疗病人预后，远程康复治疗相对于传统治疗能够及时了解病人状况，及时与病人沟通，还能起到监督的作用[38]。

2.5.1 虚拟康复平台 Chughtai 等[39]通过为全膝关节置换病人提供虚拟康复平台结果显示，虚拟运动康复助手能够明显提高病人康复锻炼依从性，节省医疗成本，病人满意程度更高。Paekes 等[40]采用一个虚拟的随访诊所，通过该随访可以了解病人康复状况，能够增加医患之间的沟通交流，提高病人依从性。

2.5.2 移动监测设备 Correia 等[38]为全膝关节置换病人居家康复提供可穿戴设备，可以提供运动演示、评估病人康复运动状况，将病人的运动状况实时反馈给临床医师，因此临床医师能够及时与病人进行沟通，为病人康复锻炼计划进行及时的调整，结果显示，居家康复治疗8 周，接受可穿戴设备的病人各项预后指标均优于传统康复组，有效解决了病人因缺乏康复知识及缺乏他人监督而导致的锻炼依从性下降的问题。Ramkumar 等[41]采用移动应用程序对全膝关节置换病人进行持续3 个月的监测，能够每日提醒病人进行功能锻炼并且每周记录1 次关节活动范围以及活动量等信息，研究结果表明，大部分病人认为该应用程序能够激发康复锻炼的积极性，提高病人康复锻炼依从性。

2.5.3 网络通信技术 Moffet 等[42]为全膝关节置换术后病人提供远程康复治疗，康复治疗主要基于网络实时视频和音频互动，研究结果发现，远程康复治疗与面对面康复治疗效果无明显差异，同样能够实现病人正确且坚持康复锻炼。Chen 等[43]为202 例全髋关节置换病人制定一系列干预方案，干预组由专业人员提供康复训练以及相应的康复手册，电话随访12 个月，通过电话随访随时解决病人问题，必要时可以与护士进行讨论提出解决办法，常规组实施常规护理干预，研究结果显示，干预组病人功能锻炼依从性明显高于对照组。贺彩玲等[44]基于微信平台为单踝置换病人提供锻炼信息，对病人进行统一的康复锻炼培训，并组建病友群解答病人疑问，促进病友之间的经验交流，这种方式有助于病友之间相互促进、相互督促，进而提高病人康复锻炼依从性。

目前，我国缺乏专业团队为居家康复治疗的病人提供服务，导致延续性护理难以大范围开展，虚拟康复平台为医护人员远程了解病人居家康复锻炼提供了技术和手段，但存在病人接受度、效益以及安全性等问题。我国学者应适当引进先进科学技术，组建专业康复团队，解决新技术中存在的问题，为我国关节置换病人提供高效居家康复治疗方法，提高其居家康复锻炼依从性，实现长期功能锻炼，维持关节功能。

3 小结

目前，国内主要从病人生理、心理及社会支持方面进行干预，可有效提高病人的术后功能锻炼依从性。国外关节置换病人术后功能锻炼依从性干预方案的干预人员、设计思路及干预措施更加多样化，可以为我国学者提供新思路。在借鉴相关经验的同时，应充分考虑干预方案的可行性以及病人的可接受度，应多关注居家功能锻炼依从性，培养专业的康复人员提供居家康复服务，为病人解决康复锻炼过程中的问题，提高病人康复锻炼依从性，达到更好的康复效果。