基于CiteSpace 的国内外分娩恐惧研究热点可视化分析

韩玲利，白 桦，杨靖萱，宋颍丽，倪卿囡

郑州大学第三附属医院，河南 450052

分娩恐惧（fear of childbirth，FOC）是孕妇常见的一种与焦虑或病态性恐惧相关的心理症状，表现为对分娩过程的恐惧与担忧，可出现躯体不适、睡眠障碍等，严重者会发展为心理疾病[1-3]。据报道，全球严重分娩恐惧发生率为14%，并一直处于上升趋势[4]。欧洲国家（如瑞士、瑞典和英国）报道了较高的分娩恐惧发生率[5-7]。我国一项针对北京地区191 名孕妇的分娩恐惧的调查发现，10.5%的研究对象出现严重的分娩恐惧[8]。分娩恐惧不仅加剧孕妇的焦虑不安情绪，同时还会导致剖宫产率增加、产程延长、母子依恋，削弱产后抑郁等不良结局，对新生儿的成长发育十分不利[9-13]。近几年，国外有关分娩恐惧的研究呈现稳步增长趋势，我国的发文量也在不断上升。但与国外相比，我国相关研究起步较晚，且多集中在影响因素探索、评估工具汉化和横断面研究等方面，与国际研究热点和前沿报道存在一定的差距，缺少对分娩恐惧研究领域的可视化分析和研究热点挖掘。科学知识图谱是目前使用广泛的可视化分析方法，于2005 年由陈超美教授及其团队引入中国，其开发的CiteSpace 软件通过图像的方式直观展现某个领域的研究现状及热点，可挖掘作者、机构、国家、关键词及被引文献之间的关系[14]。本研究旨在通过CiteSpace 软件对分娩恐惧相关研究进行可视化分析，探索该领域研究热点和发展趋势，为我国学者的研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索及处理 通过检索Web of Science(WOS)核心合集、中国知网（CNKI）中与分娩恐惧相关的文献，初步筛选后以文本格式导出以进一步处理。

1.1.1 WOS 核心合集 在WOS 核心合集中，以“fear of childbirth”OR“childbirth fear”OR“tokophobia”OR“tocophobia”OR“fear of delivery”OR“prenatal fear of childbirth”OR“postnatal fear of childbirth”为关键词检索自建库以来至2021 年9 月30 日的相关文献记录，排除会议录论文、会议摘要、社论材料、信函、修订、书籍章节及新闻等无关文献后，共有3 246 条有效检索记录。手动筛除标题、关键词、摘要及正文中与分娩恐惧无关的记录后共得到994 条文献信息，以纯文本形式导出，保存为download_1-994.txt 文本文件。经CiteSpace 5.8.R3 去重，删除64 条重复文献及2 条书信后，共纳入916 条记录用于可视化分析。

1.1.2 CNKI 以“分娩恐惧”为主题词在CNKI 检索，选择中文、学术期刊后得到122 条相关记录，手动丢弃专家共识、会议及新闻报道记录，以Refworks 格式导出得到119 条文献信息，导入CiteSpace 5.8.R3 进行数据格式转化后导出至output 文件夹，最后复制到data文件夹中进行可视化分析。

1.2 研究方法 本研究使用CiteSpace 5.8.R3 软件完成对分娩恐惧领域文献记录的可视化分析。各参数设置：剪切方式选择pathfinder、pruning sliced networks 和pruning the merged networks；Web of Science 核心合集来源的数据将时间切片设置为2001 年—2021 年，CNKI来源的数据将时间切片设置为2002年—2021年，单个时间切片设置为5 年，其余参数为默认值。设置完成后依次对作者、机构、国家及关键词进行可视化分析，并探索突现关键词。程序运行后对可视化图片中的节点、连线的参数进行调整以达到美观、清晰，最终以科学知识图谱展示研究结果。

2 结果

2.1 CNKI 与WOS 数据库中有关分娩恐惧发文量情况（见图1）

图1 CNKI 与WOS 发文量

图1 显示，国内外发文数量比较。国外有关分娩恐惧的发表论文数量自2007 年开始呈现逐渐增加的趋势，近3 年发文量一直保持较高水平（＞100 篇）。和国外相比，我国有关分娩恐惧的发文量较少，从2002 年开始有少量学者关注该领域并发表文章，自2014 年开始至今保持≥5 篇的年发文量。我国分娩恐惧的研究起步晚于国外，且活跃度较低，但在近3 年呈现增长趋势，表明国内研究者对孕妇分娩恐惧的关注程度在不断增加，未来可能会成为孕妇产前心理健康的研究热点之一。

2.2 作者合作网络分析 作者发表论文的数量通过节点的大小表示，节点越大，发表论文越多，节点之间的连线代表了作者间的合作关系，连线宽度说明合作强度，颜色代表合作时间，国外作者发文量见表1、合作网络见图2。表1 显示，国外发文量排名第1 位的是瑞典学者Ingegerd Hildingsson，其发文数量为32 篇。我国学者发文量居前3位分别为李娜（5篇）、危娟（4篇）、刘洁英（4 篇），发文量＜2 篇的作者占73%[15]。与国外相比，总体发文数量较少。国外作者合作关系上，根据合作网络大小及紧密程度排序，前5 个作者合作网络分别来自瑞典、美国、英国、澳大利亚和新加坡。由于CiteSpace 软件仅对文章第一作者及其机构进行分析，为保证研究结果准确性，本研究结合CNKI 的可视化功能对国内作者及机构的合作关系进行分析[15]。根据研究结果，我国学者合作关系多为同一机构内合作，如郑州大学（张贤、张敏、辛玉洁等）、武汉大学（欧阳艳琼、张苗、乔佳等）等，整体合作密度和频率较低。

表1 国外作者发文量

图2 国外作者合作网络

2.3 国家及机构合作网络分析 国家合作网络分析中，将Web of Science 核心合集来源数据中的国家名称及其缩写合并后分析，见图3；国外机构合作网络分析结果见图4。发文数量前5 位的国家分别为瑞典（158 篇）、美国（138 篇）、英国（97 篇）、澳大利亚（97 篇）和伊朗（70 篇），其中澳大利亚的中心性最高（0.85）；中国发文量为36 篇，中心性为0.30。发文数量前5 位的机构中前4 位均来自瑞典（卡罗林斯卡学院、中部大学、乌普萨拉大学、林雪平大学），第5 位来自澳大利亚（墨尔本大学）。国外的机构以医学院、附属医院及综合性大学之间的合作较为紧密，整体地域跨度不大，多为国内或邻国机构合作。图谱中的节点若出现紫色的外圈，则表明该节点代表的国家或机构具有高中介中心性，如澳大利亚、英国、冰岛、苏格兰和中国等；具有中介中心性的机构有卡罗林斯卡学院（Karolinska Institution）、瑞典中部大学（Mid Sweden University）和墨尔本大学（University of Melbourne）等。

图3 国家合作网络

图4 国外机构合作网络

2.4 关键词分析

2.4.1 关键词共现分析 关键词出现的频次体现该研究领域中的热点，出现次数越多的关键词在图谱中的字体显示越大，节点也越大。将关键词中的同义词、缩略词、单复数形式等进行合并，并将无意义、不相关的关键词删除后进行共现和聚类分析，如labor、delivery、birth 合并为childbirth；排除questionnaire、outcome、association、scale、women 等词，提取国外关键词共现分析中频次排名前10 位的关键词，见表2。由关键词共现图谱及其详细信息可知，国外的分娩恐惧研究热点多集中在产前心理干预、产程护理、改进分娩体验、产后心理照护、产后抑郁、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）和分娩恐惧风险因素等方面。将CNKI来源的文献信息进行关键词共现分析后，出现频次≥10 次的关键词有8 个，前5 个分别为分娩恐惧（64 次）、孕妇（23 次）、分娩方式（23 次）、影响因素（18 次）和初产妇（18 次）。从中可以看出孕妇的分娩方式是分娩恐惧的热点研究话题，分娩恐惧目前已成为剖宫产率上升的重要因素之一，国际上有关分娩恐惧的研究一直保持较高的热度，但我国分娩恐惧的研究与国外相比还不够完善，目前主要集中在分娩恐惧发生率及影响因素的调查上，与国际前沿相比存在差距。

表2 国外高频关键词及中心性

2.4.2 关键词聚类分析 在关键词共现图谱基础上采用对数极大似然率（likelihood rate，LLR）聚类算法寻找最大聚类，并调整聚类标签，聚类标签ID 编号与聚类大小呈反比。国内外形成的聚类平均轮廓值均＞0.8，表明聚类结果可信。选择显示前10 个聚类，国外关键词聚类见图5，国内关键词聚类见图6。国外关键词共形成23 个有效聚类，按照聚类ID 顺序选取前10个，依次为#0产后创伤压力、#1压力源、#2决策制定、#3流行、#4 产前教育、#5 W-DEQ 问卷、#6 分娩恐惧、#7疼痛、#8 产前照护和#9 正念。结合聚类信息及图谱，国外分娩恐惧研究的热点人群是初产妇，重点关注的是非洲和北欧国家的女性；干预方法的构建是分娩恐惧的研究热点，对应的关键词有产前照护、认知行为疗法、正念疗法、放松疗法、瑜伽疗法等。此外，分娩恐惧的研究热点主题还包括产前心理护理、健康照护、产妇身心健康、分娩方式选择、分娩镇痛药物使用及焦虑、抑郁情绪等。国内关键词聚类图谱及详细信息显示，我国分娩恐惧的研究热点人群为初产妇；研究主题主要包括分娩恐惧量表/问卷汉化及修订、横断面调查、影响因素分析及队列研究等；目前研究方向集中在心理护理、护理管理和健康教育；分娩恐惧的干预方案构建围绕产前心理护理、分娩自我效能、静默疗法、正念瑜伽、情景模拟及群组护理展开；研究目的着重于提高分娩满意度、降低剖宫产率、改善分娩结局等。

图5 国外关键词聚类图谱

图6 国内关键词聚类图谱

2.4.3 关键词突现 关键词突现是指在短时间内发表文章中出现频次极高的关键词，从关键词突现开始至突现结束形成黑色横线标记，表明关键词在该研究领域的重要程度和被关注度，突现长度越长，说明该关键词热度持续时间越久、研究前沿性越强。在关键词共现分析基础上，点击控制面板中的Burstness，将γ 设置为0.7，其他默认值不做修改，点击Refresh 后查看形成的突现词表格，国外突现关键词见图7，国内突现关键词见图8。国外关键词突现分析共出现16 个突现词，持续时间最久的关键词是产妇死亡率（2001 年—2015 年）；目前突现强度最高的是产前教育（7.01），其次是孕妇照护（2.72）和初产妇（2.48）。国外有关分娩恐惧的研究从刚开始的横断面研究逐渐深入，不仅开发了目前被广泛应用的分娩恐惧评估工具，还构建了多种产前干预方案以减少分娩恐惧的发生率，未来相关研究数量也会不断增加。国外学者对分娩恐惧研究的持续关注点在于孕妇的身心健康、分娩结局及分娩方式的选择，重视分娩恐惧孕妇的镇痛需求及剖宫产要求，同时近几年突现的“产前健康教育”“孕妇照护”等关键词体现了国外学者正在不断探索缓解孕妇分娩恐惧的有效模式。由于CNKI 来源的有效文献记录＜200 条，因此将突现词的γ 值调为0 以观察所有出现的突现词，共有12 个。突现强度＜1 的关键词超过1/2，持续长度多＞5年，多数突现词集中在2017年和2021年出现，目前较为活跃的关键词为焦虑（0.85）、产前教育（0.47）、分娩过程（0.47）、阴道试产（0.47）和研究进展（0.47）。我国有关分娩恐惧的研究起步虽晚于国外，但近几年发文量增长趋势与国外相同，体现了我国学者对分娩恐惧的研究兴趣亦在不断增加。目前，我国相关的研究热点集中在孕妇分娩方式选择、自我效能、焦虑、产前教育和分娩恐惧的研究进展等方面。

图7 国外关键词突现

图8 国内关键词突现

3 讨论

3.1 国内外研究现状比较 近年来，分娩恐惧在国际上的关注度逐渐提高并持续处于重要地位，国外有关分娩恐惧的发文量自2001 年开始呈锯齿状上升，近3 年一直保持在每年100 篇以上的发文量。从各国发文数量、中介性、机构合作网络可推断瑞典、美国、英国、澳大利亚和冰岛为分娩恐惧领域研究的主要国家，在国际研究中处于关键位置。此外，发文量居第1 位的作者及前3 位的机构均来自瑞典，可见瑞典在分娩恐惧领域研究处于领先地位。研究主题方面，国外发表的文章多关注分娩恐惧评估工具的开发、国际横断面调查、产前干预方案构建及产后照护等，大量学者对分娩恐惧的理论框架、评估工具和干预方案进行了系统的总结概括及广泛应用，相关研究已十分成熟。我国在国际分娩恐惧研究中处于较为重要的地位，来自中国的英文文献数量为36 篇，位居第10 位，但中心性为0.30。此外，国内发文量近几年也在不断增长，但总发文量仅有百篇，明显低于国外，且发文量第1 位的作者仅有5 篇相关论文，发文量＜2 篇的作者占73%。我国学者有关分娩恐惧的研究热点集中在分娩恐惧发生率、影响因素、评估工具的汉化及文献综述等方面，和国外相比，缺少全国性的分娩恐惧发生率横断面调查，且对分娩恐惧的干预方案类型较少，仅有数篇分娩恐惧产前干预方案的报道。在文献阅读中，研究者发现瑞典、澳大利亚、美国等国已报道了数量众多的分娩恐惧干预方案，依托的理论基础及研究工具涵盖多学科、多领域，实施形式多样，且机构、地区、国家之间合作密切，研究结果推广性、可信度和准确性均较高。目前，常见的理论框架包括社会认知理论、华生理论和智谋理论等；广泛使用的干预方案有认知行为疗法[16]、正念疗法[17-18]、音乐疗法[19]、艺术疗法[3]及触觉疗法[20]等；实施形式主要为线上、线下、群组和个体干预等。随着新型冠状病毒肺炎疫情的蔓延，国外学者针对孕妇产前分娩恐惧设计了线上干预方案，开发了多款与研究相对应的APP 或在线网站[16]，我国学者也可在未来的研究中加以探索和应用。为减少不必要的接触及遵循政府疫情防控政策，线上进行孕妇产前心理健康教育成为更多学者的选择。研究者不仅可在后台监测孕妇的学习状况，孕妇也可以通过线上获得快速、专业的心理咨询，适用于新型冠状病毒疫情蔓延的特殊时期。虽然我国有关分娩恐惧的研究起步较晚，但近期我国许多学者采取的音乐分娩产前培训[21]、静默疗法[22]、正念及瑜伽训练[18]等，也取得了良好的干预效果。目前，尚未检索到我国有关分娩恐惧干预APP 或在线工具的开发和应用报道，未来可以更多地关注线上干预方案的构建，以更好地适应疫情常态化下孕妇心理保健的需要。

3.2 分娩恐惧的研究热点及前沿分析 结合国内外关键词共现图谱、高频关键词表、关键词聚类图表以及突现关键词表，国外有关分娩恐惧的热点集中在压力源、焦虑、抑郁、疼痛、风险因素、产前照护、剖宫产等方面，我国的研究热点则表现为影响因素、心理干预、初产妇、产前教育、问卷/量表汉化、自我效能、分娩方式及妊娠结局等，其中分娩方式一直是国内外分娩恐惧的研究热点之一。研究表明，分娩恐惧与剖宫产率的上升有着密切联系[13]。随着剖宫产率的上升，分娩恐惧逐渐成为一种国际化现象。分娩恐惧的影响因素和干预方案也是国内外共同的研究热点，初产妇[2]、高龄[5]、文化程度低[23]、产前焦虑[7]、阴道手术助产[24]等与分娩恐惧得分呈正相关。根据可视化结果，国外的研究热点侧重于孕妇自身分娩体验的改善，更多地关注孕妇出现分娩恐惧的生理原因，着眼于如何减少分娩疼痛及产前焦虑情绪。与国外相比，我国学者目前更加关注孕妇分娩恐惧的识别。此外，分娩恐惧的好发人群、评估工具的汉化及对分娩方式的影响更多地出现在国内期刊论文中。在分娩恐惧研究领域，我国总体发文量较少，多为文献综述、评估工具汉化、横断面调查等，缺少纵向研究、随机对照实验研究。近几年，国际上有关分娩恐惧的干预方案构建及多中心的横断面研究数量持续增加，尤其是新型冠状病毒肺炎疫情常态化之下，国外对分娩恐惧风险因素的探索也在不断更新，未来国内分娩恐惧的研究可更多地结合国际研究热点和前沿，开展多学科综合、基于疫情常态化的相关研究，为分娩恐惧的孕妇提供有效的产前心理干预。

3.3 本研究的局限性与不足 在文献数据检索方面，经过对CNKI、万方、维普等数据库进行比较后，发现CNKI 的文献记录更加全面，但由于在CNKI 检索到的文献数量较少，仅有百篇，且未纳入其他中文数据库的文献记录，可能对国内分娩恐惧研究的可视化分析存在偏颇。根据国内发文量趋势，未来我国的中文文献数量可能会大量增加，可在将来对国内文献做进一步分析。