PDCA循环在静配中心前置审方中的应用*

——李 茁 李静燕 罗 娟 廉江平 张 鹏 李 慧 李 静

为实现患者安全、有效、合理用药，审方药师的作用越发突出[1]。审方作为静配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)工作流程的第一步，所有静脉用药均需经过审方药师审核通过后方可调配[2]。陕西省人民医院PIVAS积极开展了处方前置审核工作，对保障药品输液质量和临床用药安全发挥了重要作用[3]。但PIVAS前置审方工作中仍存在一定问题，例如：溶媒选择不适宜、药品超浓度、配伍禁忌等导致医嘱漏审；合理的超说明书处方被误判；不合理医嘱较多等。本研究引入PDCA循环对审方工作进行干预，以期提升处方前置审核质量，确保患者用药安全。

1 现状与原因

1.1 现状调查

对该院2019年1月-9月审方数据进行回顾性分析发现，处方漏审率为0.069%，处方误判率为0.027%，不合理处方率为0.680%，高于其他研究[4-5]结果，急需改善。

1.2 原因分析[6]

1.2.1 处方漏审及误判 (1)人员。审方人员个人状态不佳，包括身体不舒服、情绪不良等；审方工作时间长，容易疲劳；学习机会少，培训少，知识不全面；未掌握药品说明书内容。(2)工具。医院信息系统无拦截功能，不规范医嘱或不合理医嘱直接放行；审方系统软件不完善，常出现无效警示或有问题不警示等情况；审方依赖人工，所有医嘱需要审方人员二次人工审核。(3)方法。审方工作量划分不均，未规定审方人员工作量；未及时总结容易出现差错和误判的处方。(4)材料。超说明书用药无规范化文件。(5)其他。审方室空间狭窄，人员出入易干扰；医生开具医嘱时间集中，开具医嘱不规范，问题医嘱修改依从性差。

1.2.2 处方不合理 (1)药师因素。与医生缺乏有效沟通，干预力度弱，干预不及时。(2)医生因素。存在不良用药的惯性思维；业务技能不熟练，对药品知识掌握不充分；电脑操作失误，医嘱录入错误。(3)患者因素。患者对病情交代不全面，易受家属干扰。(4)其他。与临床药师配合不佳；诊疗环境嘈杂；处罚未落实；缺少对医生的培训；系统无提示等。

1.3 要因确定

PIVAS全员就上述所有原因，从可行性、有效性、重要性3方面进行“5-3-1”评分，依据二八法则，选定要因有：(1)未掌握药品说明书内容；(2)审方系统软件不完善；(3)学习机会少，培训少，知识不全面；(4)与医生缺乏有效沟通；(5)与临床药师配合不佳。

2 改进实践

针对要因，PIVAS全员利用头脑风暴法提出改进对策并制定对策实施计划(表1)，按照对策实施计划逐一改进。

表1 PIVAS前置审方存在问题的对策实施计划

2.1 编订审方指南

PIVAS组织经验丰富的药师，收集并整理日常审方中容易出现差错处方、不合理处方、审方药师与医护沟通记录等资料，参考最新版药品说明书、国际国内权威指南、《临床静脉用药集中调配技术》及《临床静脉用药调配与使用指南》等，编订《静配中心审方指南》。该指南全面总结了PIVAS中178种药物的相关资料，为药师审方工作提供了依据。

2.2 引进智能化审方系统

针对原审方系统智能化程度不高和频繁出现无效警示以及人工审方易漏审、审核不全面等问题，PIVAS引入智能化审方系统——“药师审方干预系统”。新审方系统具备较全面的医药知识库，审方药师可自行屏蔽或新增用药规则，从而降低无效警示发生率，使审核结果更符合临床实际。同时，该系统集成处方信息、患者信息，便于审方药师查阅。

2.3 积极拓展药师知识储备

鼓励药师踊跃参加医院、药学部组织的专题学术会议。针对易出错药品制定培训计划，PIVAS每两周举办1次药品说明书培训，将药品的适应证、用法用量、不良反应、注意事项等以PPT形式呈现。药品说明书是审方药师审核医嘱的重要依据。每月定期邀请临床药师或医师对审方药师进行业务培训，传授疾病治疗、临床实践等知识，丰富其临床用药经验。由专人负责定期收集PIVAS用药循证评价，及时更新药师知识体系，尽可能实现“医”“药”知识同步共进[7]。

2.4 构建以药师为主体的SBAR沟通模式

采用SBAR沟通模式[8]与临床医生沟通。现状(Situation，S)：患者一般信息，包括床号、姓名、医嘱存在问题；背景(Background，B)：对不合理医嘱进行分类，如药品溶剂错误、超浓度等；评估(Assessment，A)：问题医嘱可能出现的不良反应；建议(Recommendation，R)：按照药品说明书及相关资料修改问题医嘱。尽量做到及时、有效沟通，若临床医生不予采纳审方药师建议，保持礼貌态度，请药疗护士和临床药师介入协调。若临床医生坚持使用问题医嘱，需由本人说明详细用药理由，并和科主任双签字确认；同时，PIVAS将药品打包发出，做好详细记录，及时提交给药学部及医务处。定期召开药事管理与药物治疗学委员会会议，审议处方用药是否属于合理的超说明书用药，如果合理则按流程审批后限于本专业用药，如果不合理则PIVAS拒绝调配。图1为PIVAS不合理医嘱干预流程。

图1 PIVAS不合理医嘱干预流程

2.5 多措并举促进合理用药

配备临床药师，辅助参与PIVAS处方审核。月末汇总各科室不合理用药及药品品种不合理使用情况，交与临床药学组。由临床药师将不合理处方纳入合理用药点评，在合理用药月报和医务月报上进行通报，并落实处罚。分管责任临床药师根据不合理用药信息，及时对相关医生进行指导，提高干预效果。

3 效果

数据显示，该院2020年1月-9月处方漏审率、处方误判率、不合理处方率均较2019年1月-9月明显降低，分别同比下降50.72%、88.89%、54.41%，均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 改善前后PIVAS前置审方处方漏审率、误判率、不合理处方率比较

4 讨论

有文献[9]表明，76.44%的用药错误是药师在审方环节发现和拦截的。国家卫生健康委员会颁布的《医疗机构处方审核规范》明确了“药师是处方审核工作的第一责任人”[10]。查阅文献[11-12]发现，很多医院推行了符合自身特色的PIVAS审方模式且效果良好。但由于医院环境、文化等限制，其改进措施往往不宜在其他医院推广。本研究编订了《静配中心审方指南》，一方面是药师审方同质化、标准化、规范化的保障，另一方面简单易行且具有推广价值。同时，本研究采用SBAR沟通模式，得到了临床医生认可。智能化审方系统的引入，提高了审方效率及准确率，进一步保证了患者用药安全。

实践证明，引入PDCA循环，从明确问题到计划执行再到解决问题[13]，可使PIVAS处方前置审核工作逐渐标准化、规范化，审方药师审方能力和效率显著提高，一定程度上提升了临床药物治疗水平，保障了患者用药安全。但也存在一定问题有待完善，如：智能化审方系统还不能实现个体化用药监测，需要药师团队联合信息工程师不断优化，提升智能化水平，持续改进处方前置审核工作，进一步促进临床合理用药；日常工作中，PIVAS审方药师也应紧跟医改步伐，深入临床，与医务人员充分交流并相互学习，明确团队内角色关系与职责分工，努力提高自身药学服务能力和水平，促进临床合理用药[14]。