基于“审方系统+临床药师”的全医嘱前置审核模式的探索实践

陈春燕，单慧亭，李东锋

(新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐 830011)

2017年7月，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求医疗机构加强药学服务能力建设，加强处方审核，创新药事管理方式。2018年6月，国家卫生健康委员会发布《医疗机构处方审核规范》，明确药师为处方审核第一责任人，鼓励转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术服务。处方或医嘱审核(简称审方)是患者安全用药的保障，也是药师专业价值的体现[1]。为适应新医改医院药学服务的发展，提升临床合理用药水平，新疆医科大学第一附属医院于2019年9月引入“安全用药审方系统”。该系统由厦门医数通医疗科技有限公司研发，依托大数据及人工智能技术，可实现处方或医嘱的精准分析及智能决策。该系统主要包括五项功能：(1)提供患者信息(患者基本信息、检验或检查结果、电子病历)；(2)药品信息(医嘱信息、高危药品警示、重复用药、药品说明书、既往医嘱调阅)；(3)处方干预(审方干预、审核通过或不通过)；(4)审核结果查询；(5)处方点评(随机抽样、专项抽样)。经过半年的试用及规则维护，本院于2020年实行“审方系统+临床药师”的全医嘱前置审核模式，审核时间为24 h，覆盖全院临床科室。

1 完善审方系统及流程

1.1 组建审方团队 目前国内医疗机构的审方工作多由调剂药师承担，缺乏用药合理性的实时综合评判能力。本院增设审方中心，由经过临床药师规范化培训，取得审方资质，有在临床科室及静脉用药调配中心(PIVAS)、住院药房、门诊药房、急诊药房至少半年审方经历的临床药师组建专业审方团队。

1.2 建立审方系统的用户规则 审方系统规则的建立以药品说明书为标准。该规则库包括8个规则途径(用法用量、给药途径、患者条件、相互作用、药物配伍、重复用药、孕产妇、过敏)，设置3～7级警示等级。但系统规则中存在自身漏洞等问题需完善，且仅以此为标准审核医嘱难以满足临床用药需求。结合循证证据及本院用药特点，审方药师建立并完善了1400余种药品的用户规则(部分内容见表1)，经医院药事会备案通过后，优先于系统规则执行。

表1 审方系统用户规则的部分内容

1.3 优化审方流程 医师开具医嘱后，由医院信息系统推送医嘱及患者信息至审方系统，进行警示级别判定。结合用户规则，设置4级及以下医嘱自动通过，5级及以上医嘱(重点监控、医保限制使用、细胞毒等高风险药物均设置为5级)由审方药师审核。对于有争议的医嘱，审方药师可将干预信息发送至医师工作站，医师也可将反馈信息与医嘱同时返回至审方系统，药师可根据医师意见权衡并决定是否审核通过；同时设置审方专线为实时沟通，实现了互动式审方。药房调剂时审核不通过也可将医嘱退回医师工作站，即采用“审方系统+临床药师”的“两审两拦截”的连续审方模式(见图1)，在保障用药安全的基础上提高了审核效率。

图1 “两审两拦截”连续审方流程图

2 “审方系统+临床药师”审核模式的效果评价

2.1 数据来源 抽取审方系统完善前(2019-10-01至2019-12-31)的相关数据作为对照组；审方系统完善后(2020-04-01至2020-06-31)的相关数据为观察组。以两组的医嘱审核情况及重点监控药品的点评情况作为评价指标。

2.2 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.3 评价结果

2.3.1 审方系统完善前后医嘱审核情况 审方系统完善前后医嘱审核情况见表2。由表2可见，审方系统完善后需药师审核的医嘱数量显著减少，药师有充足的时间在了解患者病情的基础上审核医嘱的适宜性。审方药师人数减少至原来的一半，优化了人员配置。医嘱干预率提高至4.54%，医嘱合理率提高至99.48%，两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。审方药师复核观察组所有经系统审核通过的不合理医嘱(即假阴性医嘱)，假阴性率为0.01%，并根据假阴性医嘱的情况进一步完善用户规则。

表2 审方系统完善前后医嘱审核数据

2.3.2 审方系统完善前后重点监控药品的点评情况 审方系统完善前后重点监控药品的点评情况见表3。由表3可见，审方系统完善后药师结合重点监控药品的使用情况，采用人工审核并加强审核力度，观察组中抽样病历的不合理率均下降至2%以下，在源头上规范了医师的开方行为，促进了临床合理用药。

表3 审方系统完善前后重点监控药品的不合理率

2.3.3 审方系统完善后不合理医嘱分析 调取审方系统完善后的不合理医嘱1252组进行分类统计，计算构成比，见表4。由表4可见，审方系统完善后，不合理医嘱主要集中在用法用量、溶媒使用、给药途径3个方面，这些医嘱均可以通过审方系统的审核拦截功能拦截(该功能目前仍在完善中)。药师的审核重点逐渐转向对适应证、联合用药、重复用药的审核等方面。如注射用艾司奥美拉唑钠+氯吡格雷片、注射用美罗培南+丙戊酸钠片等存在药物相互作用的情况，注射用帕瑞昔布钠+右旋酮洛芬片、蔗糖铁注射液+多糖铁胶囊等不同药房之间的重复用药等情况。审方药师结合患者病史特点及相关检查结果严格把控适应证，最大程度避免了无适应证用药，减轻了患者的经济负担。结合医保限制条件(如用药天数、疾病种类等)审方有助于医保控费政策的推动和实施。该审方模式充分实现了以患者为中心的药学服务理念，同时体现了药师的价值，是既往审方工作难以实现的。

表4 不合理医嘱类型及占比

3 讨 论

3.1 传统审方模式存在的问题 本院于2013年推行处方前置性审核工作，在国内属于较早开展此项工作的医疗机构。通过该项工作近年来的推进和实践，发现存在以下问题。(1)信息系统支持力度不足，需药师人工审核的医嘱数量多：①审方过程中不能实时了解患者病史及既往用药情况，如需获取检验或检查信息或调阅电子病历需切换多个系统，费时费力；②药师应在有限的时间内对处方进行快速分析与判断，否则可能延误治疗；③人工审核难以同时兼顾审方效率和质量。(2)不同药房工作模式及配备药品不同，各药房药师承担各自的审方工作，对于同一药物不同剂型的重复用药、相互作用等问题，无法进行全面评估和审核。(3)难以实现同质化审核。因药师的知识储备、审核标准把握度及用药决策能力存在差异，可能导致同一条医嘱有不同的审核结果，临床科室提出质疑时也难以给出满意的答复，不利于审方工作的开展。

本院在完善审方规则后， 采用“审方系统+临床药师”的审核模式能有效提高医嘱的干预率及合理率。 需人工审核医嘱数量减少至原来的20%左右， 但远低于部分文献报道的水平[2-3]。 主要原因在于本院将部分药品设置为药师人工审核， 如细胞毒类个体化用药程度高、使用风险大的药物； 需加强适应证审核的药品， 如重点监控药品、超常预警药品等。

3.2 持续完善审方标准 在内部管理方面，审方中心建章立制：(1)实行每日交接班制、医嘱差错登记制，汇总分析审方问题，统一审方标准；(2)以医嘱干预率、合理率、审核及时率为绩效考核指标，制订相应的奖惩措施；(3)弹性排班，保障审方药师能合理安排时间参与查房、病例讨论等临床药学工作；(4)每周组织讨论学习，定期邀请临床或药学专家授课，加强内部培训。

同时，审方中心积极协助临床科室，结合本院超药品说明书用药的审批流程，修订了重点监控药品的审方标准和细则。对于临床治疗需要及指南推荐的超药品说明书用药，设置以下管理流程：临床科室提供循证证据，专科临床药师评估，经过医院药事管理与药物治疗学委员会同意备案后方可审核通过。如注射用前列地尔用于成人股骨头坏死的非手术治疗和改善糖尿病周围神经病变[4-5]，均予以审核通过。以上举措有助于促进审方标准化、同质化、规范化，同时满足临床用药需求。

3.3 审方与点评有机结合 医嘱事后点评是对已执行医嘱进行回顾性分析的有效方法[6]。本院成立医嘱点评小组，每月抽取病历进行点评，并对医嘱点评结果进行反馈和公示。审方药师结合点评结果，可有的放矢地对不合理医嘱及目标科室进行审核。同时，反馈审方问题也有助于推进医嘱事后点评工作。将审方与点评有机结合，相互推进，实时互动，形成了用药医嘱全周期的闭环管理模式。该模式下，本院重点监控药品的不合理率均下降至2%以下，有助于指导临床合理用药，降低患者潜在的用药风险，提高医疗服务质量。

总体来看，基于“审方系统+临床药师”的全医嘱前置审核在很大程度上改善了传统审方模式存在的问题，药师运用专业知识审方，提高了审核质量和效率，在提升医院的合理用药水平及保障用药安全方面发挥着重要作用。但目前仍存在以下问题需要改进：(1)药师的专业技术水平是做好审方工作的关键，如何不断提升审方药师的知识和能力仍需进一步探索；(2)如何更好地利用审方系统的优势，在降低假阳性率的基础上对不合理医嘱进行有效拦截等。本院将继续加强对该审方模式的探索与持续改进，切实保障安全、合理、经济用药，不断提升医疗质量。