内蒙古林业总医院静脉用药调配室不合理医嘱分析及对策

袁基华

（内蒙古林业总医院（内蒙古民族大学第二临床医学院） 静脉用药调配室，内蒙古 牙克石）

0 引言

随着现代医药科技的发展以及现代医院建设的需要，静脉用药调配室成为至关重要的科室，它对全院静脉用药安全和加强药品管理具有非常重要的意义。内蒙古林业总医院静脉用药调配室自2011 年5 月建立并投入使用以来，至2019年已承担全院25 个科室、29 个病房的长期医嘱和临时医嘱的所有静脉用药，包括普通药品、抗生素、肠外营养液、细胞毒性药物的配制。本文针对我院2019 年在药师审方中发现的不合理医嘱共80 例，进行分析汇总。

1 资料与方法

静脉用药调配室的审方药师每天要对临床医师开具的用药医嘱（处方）根据药品说明书、美康审方软件进行审核，对审核合格的处方进行配制。对不合理的处方及时与病区有关医师联系，请医师调整，修改用药医嘱，并将其记录登记。为了更好地保证患者静脉用药的安全性，我们加大了审方药师的培训力度。首先，要求审方药师掌握基本的法律法规及规章制度。如《中华人民共和国药品管理法》《静脉用药集中调配质量管理规范》和本部门制定的规章制度、工作流程、岗位职责等。其次，是对理论知识和综合知识与技能的掌握。如：药品说明书、美康审方软件的熟练应用、《抗菌药物临床应用管理方法》《抗肿瘤药物临床应用指导原则》等。再次，加强对审方药师的沟通能力和团队合作能力的培养。如何能做好出现不合理医嘱时与临床医生和护士的有效沟通，合理解决问题，这是审方药师必不可少的能力。现调取我院2019 年所有静脉用药医嘱进行审核，审核发现的不合理医嘱主要有以下几种：溶媒选择、药品的用量、溶媒的用量、用药频次、重复医嘱等问题。

2 结果

2019 年静脉用药调配室共收到的用药医嘱719129例，通过药师审核的全部医嘱中有不合理医嘱共80 例，占0.11‰。不合理医嘱共分5 类，主要包括：溶媒选择、药品的用量、溶媒的用量、用药频次、重复医嘱等，详见表1。

2.1 溶媒选择不适宜医嘱占比情况

溶媒选择不适宜医嘱占比情况为：不适宜医嘱为100 mL GS+泮托拉唑，经药师干预后改正的医嘱为100 mL NS+泮托拉唑，医嘱数7 例，不适宜医嘱占比21%；不适宜医嘱为250 mL NS+多烯磷脂酰胆碱，经药师干预后改正的医嘱为250 mL GS+多烯磷脂酰胆碱，医嘱数2 例，不适宜医嘱占比6%；不适宜医嘱为250 mL NS+雷尼替丁，经药师干预后改正的医嘱250 mL GS+雷尼替丁，医嘱数10 例，不适宜医嘱占比29%；不适宜医嘱为250 mL NS+舒血宁，经药师干预后改正的医嘱为250 mL GS+舒血宁，医嘱数9 例，不适宜医嘱占比26%；500 mL NS+奥沙利铂，经药师干预后改正的医嘱为500 mL GS+奥沙利铂，医嘱数4 例，不适宜医嘱占比12%；不适宜医嘱为250 mL NS+复方三维B，经药师干预后改正的医嘱250 mL GS+复方三维B，医嘱数2 例，不适宜医嘱占比6%。

表1 不合理医嘱类型、份数及占比（n, %）

2.2 药品用量不适宜医嘱占比情况

不适宜医嘱为250 mL 复方氨基酸+氯化钾（1.75 g），经药师干预后改正的医嘱为250 mL 复方氨基酸+ 氯化钾（0.75 g），医嘱数2 例，不适宜医嘱占比14%；不适宜医嘱为250 mL NS+硫辛酸（4.5g）经药师干预后改正的医嘱为250 mL NS+ 硫辛酸（0.45 g），医嘱数 3 例，不适宜医嘱占比21%；不适宜医嘱为 250 mL GS+ 多索茶碱（0.4 g），经药师干预后改正的医嘱250 mL GS+ 多索茶碱（0.2 g），医嘱数3例，不适宜医嘱占比21%；不适宜医嘱为100 mL NS+环磷酰胺0.3 mg，经药师干预后改正的医嘱为100 mL NS+环磷酰胺（0.3 g），医嘱数3 例，不适宜医嘱占比21%；不适宜医嘱为500 mL GS+顺铂（300 g），经药师干预后改正的医嘱500 mL GS+顺铂（300 mg），医嘱数3 例，不适宜医嘱占比21%。

2.3 溶媒用量不适宜医嘱占比情况

不适宜医嘱为250 mL NS+ 肌氨肽苷，经药师干预后改正的医嘱为500 mL NS+肌氨肽苷，医嘱数5 例，不适宜医嘱占比45%；不适宜医嘱为250 mL NS+ 多烯磷脂酰胆碱，经药师干预后改正的医嘱为500 mL GS+脂溶性维生素+氯化钾（1.5 g），医嘱数2 例，不适宜医嘱占比18%；不适宜医嘱为250 mL NS+维生素C+50%葡萄糖+氯化钾（1.5 g），经药师干预后改正的医嘱500 mL NS+ 维生素C+50% 葡萄糖+ 氯化钾（1.5 g），医嘱数3 例，不适宜医嘱占比27%；不适宜医嘱为250 mL NS+蔗糖铁（200 mg），经药师干预后改正的医嘱为200 mL NS+蔗糖铁（200 mg），医嘱数1 例，不适宜医嘱占比9%。

2.4 用药频次不适宜医嘱占比情况

不适宜医嘱为250 mL NS+头孢唑林qd，经药师干预后改正的医嘱为250 mL NS+头孢唑林bid，医嘱数8 例，不适宜医嘱占比47%；不适宜医嘱为250 mL NS+ 克林霉素qd，经药师干预后改正的医嘱为250 mL NS+克林霉素bid，医嘱数，9 例，不适宜医嘱占比53%。

2.5 重复医嘱占比情况

不适宜医嘱为两组250 mL GS+ 多索茶碱，经药师干预后改正的医嘱为一组250 mL GS+多索茶碱，医嘱数2 例，不适宜医嘱占比50%；不适宜医嘱为两组100 mL NS+哌拉西林钠他唑巴坦，经药师干预后改正的医嘱为一组100 mL NS+哌拉西林钠他唑巴坦，医嘱数，1 例，不适宜医嘱占比25%；不适宜医嘱为两组溴己新，经药师干预后改正的医嘱一组溴己新，医嘱数1 例，不适宜医嘱占比25%。

3 解决方法及策略

在本次调查中可以看出，我院静脉用药调配室对不合理医嘱的类型分析中，以溶媒选择不适宜医嘱为主，这反映出临床医师对药品溶媒选择的重视程度不到位，没有注意到溶媒对药品稳定性的影响。我们可以通过安装合理用药监测系统（PASS）根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用信息技术对科学、权威和不断涌现的医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理，可实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，及时发现潜在的不合理用药问题，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件发生，促进临床合理用药。我们还可以赋予临床药师一定的处方权，临床药师参与查房，然后下医嘱（处方），最后经主管医师确认后医嘱才能执行，这种方式可以弥补医师对药品认识的不足提高工作效率。审方药师还可以对经常出现的不合理医嘱开展专题讲座等多种形式，提高临床医师的用药水平，保证患者的用药安全。

3.1 溶媒选择不适宜医嘱的解决方法及策略

5% 葡萄糖注射液的PH 值为3.2-3.5，偏酸性。一些药物本身偏碱性如（泮托拉唑），若泮托拉唑用葡萄糖作溶媒，稀释后混合液此时的pH 值在4.8～7.0，在此酸性条件下，偏弱碱性的泮托拉唑极不稳定，药液会在1～9 min 出现变色。因此，要严格按照说明书选择溶媒。我们可以在合理用药监测系统中设置前置性拦截，医生下医嘱时如果此药不应该用葡萄糖注射液溶解时，系统会出现提示，医生会及时修改医嘱，不但提高了医生的工作效率也保证了患者的用药安全。

3.2 药品用量不适宜医嘱的解决方法及策略

一些药品如果超过了它的正常使用剂量可引起严重的不良反应。如氯化钾，含量超过3‰可能就会出现呼吸困难、心率减慢、甚至心跳骤停，有时候医生在下达医嘱时会出现把“mg”输错成“g”、小数点位数错误等问题，这就要求我们审方药师一定要仔细核对药品的用量。我们除了在合理用药监测系统中设置超出药品正常用法用量会报警外，还可以将药品说明书及时上传在医生工作站数据库中方便医生及时查阅。这样避免了因药品用量不精确延误治疗或对患者造成伤害。

3.3 溶媒用量不适宜医嘱的解决方法及策略

如果溶媒用量不足会导致药品溶解不完全影响治疗效果。如肌氨肽苷只有溶解在500 mL NS 中才能充分溶解，医生下医嘱时工作站会提示溶媒用量需500 mL NS 稀释。

3.4 用药频次不适宜医嘱的解决方法及策略

一些抗生素为时间依赖性药物，如头孢唑林和克林霉素，每天1 次起不到治疗效果，因此需要每天2 次给药甚至每天3 次。针对时间依赖性药物我们可以在医生下医嘱时直接弹出可以起到治疗效果的用药频次可选项，医生可以根据患者病情选择用药频次，既提高了医生的工作效率也避免了因用药频次不当导致的病情延误。

3.5 重复医嘱的解决方法及策略

多索茶碱的治疗剂量与中毒剂量和接近，正常情况下都要监测茶碱的血药浓度，一旦重复给药，后果很严重。因此，我们不但要审查静脉用药还要升级审方系统审查口服等其他途径的全部医嘱，这样才会完全避免重复用药。

通过静脉用药调配室审方药师对医嘱的严格的审核，降低了不合理用药的次数，保证了患者的用药安全。