半肩关节置换术手术护理配合及效果分析

马昭，徐旭东，石春霜（天津市天津医院手术室，天津 300211）

肩关节由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，老年群体大多患有骨质疏松症，在直接或间接撞击下极易引起肱骨近端骨折，大量炎症因子附着于患处，导致疼痛肿胀、活动受限等，严重影响患者日常生活［1］。针对粉碎程度严重、移位明显的肱骨近端骨折，保守治疗较难获得满意疗效，故临床多采取手术治疗。半肩关节置换术是肱骨近端骨折常用术式，术中多采用金属材料或高分子塑料替换受损骨及软骨，达到缓解疼痛、恢复关节功能的治疗效果，但容易因手术操作不当引起关节假体脱位、切口感染等并发症［2］。因此，需要加强手术护理配合，协助主刀医生顺利完成手术，避免并发症发生影响手术疗效。本研究对选择的84例患者均予以半肩关节置换术，加强手术护理配合，旨在探究手术护理配合的干预效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2020 年3 月我院收治的84例肱骨近端骨折患者，按随机数字表法将患者纳入观察组和参考组各42 例。观察组中男28 例、女14 例；年龄60～83（71.49±4.32）岁；受伤原因：车祸撞击20 例、高处坠落13 例、跌倒摔伤9 例；疾病部位：左肩21 例、右肩21 例；肱骨近端骨折Neer分型：Ⅲ型24例、Ⅳ型18例。参考组中男26例、女16 例；年龄60～82（71.11±4.28）岁；受伤原因：车祸撞击19 例、高处坠落12 例、跌倒摔伤11 例；疾病部位：左肩19 例、右肩23 例；Neer 分型：Ⅲ型25 例、Ⅳ型17例。纳入标准：（1）意识清醒，自愿签订知情同意书；（2）骨折时间＜2 周；（3）闭合性骨折；（4）符合半肩关节置换术手术指征。排除标准：（1）合并免疫系统与血液系统疾病；（2）肝肾在内的重要脏器损伤严重；（3）骨折端对血管、神经已造成损伤；（4）存在神经肌肉病变；（5）多发性骨折或压缩性骨折。本研究通过伦理委员会审批。

1.2 方法 所有患者均择期行半肩关节置换术，参考组实施常规手术室护理，即准备器械，配合医生操作等。观察组基于上述基础在术中加强手术护理配合，具体为：（1）术前准备：准备、清点手术器械，包括C-ARM 透视机、高频电刀、中心负压吸引器及创伤骨科手术器械、人工半肩关节置换器械各1 套等；提前1 天与手术医师进行术前访视，旁听医生与患者的沟通过程，了解患者术前会诊记录、用药情况等，待医生术前访视结束后为患者讲解半肩关节置换术的先进性及术后注意事项，介绍麻醉方式、手术过程及术后注意事项，指导患者反复练习沙滩椅位；密切关注患者及家属的面部表情与情绪状态，对于焦虑、恐惧情绪明显者，给予针对性心理疏导，与其交流相似病情的患者治疗成功的过程；分析患者各项阳性检查结果，对患者术中可能出现的情况制定处理方案；术前30 min 调节手术室温度为22℃～25℃，湿度为50%，检查手术器械与相关设备、药品，限制手术间人员走动。（2）手术护理配合：术前核对患者腕带信息、交接表与假体类型等，予以抗生素（切皮前30 min），协助患者摆放沙滩椅位，常规消毒患者骨折侧背部、上肢及腋窝，并使用无菌巾包扎其手部；协助麻醉师进行气管插管全身麻醉，固定气管导管，使用医用胶布将患者头部固定于头托，并将纱布垫于患者额头及下颌，患者肩关节外展放置，注意外展角度＜90°，使其患肩游离于手术床外缘，手臂衬垫保护，肘关节置于自由托架上，注意屈曲角度＜90°；于患者膝关节外侧及后方放置软垫，协助其膝关节保持屈曲，使用约束带固定其下肢，术中注意调整患者体位，保护其着力点与骨隆突处；将2根点滴杆置于患者头部两侧，并使用沙袋固定，拉帘，将手术操作者与麻醉机隔开；密切观察患者血氧饱和度、氧分压等参数，通过C型臂影像明确其肩关节解剖结构，观察肩胛下肌、肩袖、大小结节骨块等结构的骨折情况，同时观察肱骨头端、近端与大小结节仍有连接，标记肱骨、锁骨远端、喙突等位置；手术操作者暴露患者肱骨头后，护士准备咬骨钳、拉钩、骨剥离器；术者将肱骨头取出后，护士需立即测量取出样本的直径及高度，同时选择10 号筋膜线标记肱骨近端与大小结节骨块，快速制备植骨块；对肱骨近端进行扩髓处理期间，及时准备电钻、电锯、扩髓器、钢丝等，扩髓后给予加压脉冲协助术者进行冲洗，有序、快速地提供纱垫、止血钳、丝线等，使用纱垫填塞创面；依据髓腔匹配程度准备髓腔锉型号，使用髓腔扩大器扩大冠折肱骨上端髓腔，插入肱骨头假体试模，保持30°后倾角复位，在C-ARM 透视下观察、测试试模的高度、后倾角及其与盂肱关节的对合，取出试模，于髓腔内注入抗生素骨水泥，骨水泥注入期间提醒麻醉医生监测血压变化，准备肱骨头打入器，依据标记的后倾角、高度置入肱骨头假体，准备刮勺以便于刮除多余骨水泥，准备不可吸收的筋膜10号缝线以便于固定假体柄、肱骨近端，并协助术者确认假体高度；清点手术物品，确保无遗漏，仔细加压包扎、佩戴支具，正确摆放患者上肢功能位，下肢保持外展中立位，将海绵软枕置于双下肢之间。

1.3 临床观察指标 （1）术后1 周，采集两组患者空腹外周静脉血5 ml，经离心（离心半径12 cm，3 900 r/min，17 min）取得血清样本，通过酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）、白细胞介素-6（IL-6）水平。（2）术后6 个月评估两组患者的肩关节活动度，具体测量方式如下：嘱患者更换宽松衣物，取坐或仰卧位，以肩峰为轴心，以体侧中线、后上臂中线、肩峰至颈后为固定臂，另一手臂为移动臂，使用量角器、皮尺测量肩关节前屈上举、内旋、外旋、外展上举角度。（3）术后6 个月评估两组患者的肩关节功能与日常生活能力。肩关节功能采用牛津肩关节评分问卷（OSS）进行评估，该问卷包含肩关节疼痛程度、穿衣困难等12 个问题，分值12～60 分，评分越高代表肩关节功能越差［3］；日常生活能力采用日常生活能力量表（ADL）进行评估，该量表包含躯体生活自理、工具性日常生活能力共2 个部分，分值14～56 分，评分越高代表日常生活能力越差［4］。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，以χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后炎症因子水平比较 观察组术后的CRP、IL-6、TNF-α水平均较参考组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后炎症因子水平比较（±s）

表1 两组术后炎症因子水平比较（±s）

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表2 术后不同时间肩关节活动比较（±s，°）

表2 术后不同时间肩关节活动比较（±s，°）

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2.2 两组术后肩关节活动度比较 观察组术后的肩关节前屈上举、内旋、外旋、外展上举角度均较参考组大（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后OSS、ADL 评分比较 观察组术后OSS、ADL评分均较参考组低（P＜0.05）。见表3。

表3 患者术后不同时间OSS、ADL评分比较（±s，分）

表3 患者术后不同时间OSS、ADL评分比较（±s，分）

术后1个月术后6个月t P 42 42 27.60±4.18 25.16±3.20 3.004 0.004 30.32±3.15 28.11±3.02 3.282 0.002

3 讨论

半肩关节置换术所使用的替换材料与人体肱骨及肩胛盂结构相似，替换后可维持关节稳定，减轻损伤骨骼的疼痛，但该手术治疗难度较大，术中需加强护理配合以避免感染等并发症发生［5］。本研究结果显示，观察组术后CRP、IL-6、TNF-α 水平均较参考组低（P＜0.05），这表示与常规手术室护理相比，半肩关节置换术手术护理配合在减轻患者术后炎症反应方面更具优势。手术是一个强烈的应激源，患者长期处于紧张、焦虑情绪，容易刺激下丘脑与脑垂体，促使肾上腺分泌糖皮质激素，影响自身免疫反应与循环系统机能，诱发或加重炎症反应［6］。常规手术室护理侧重于病情变化护理，往往会忽略患者因手术产生的心理应激反应。而观察组进行术前健康教育、心理疏导与练习手术体位等，均能增加患者对手术与自身疾病的认知，减少其心理应激反应［7］。围术期低温容易抑制机体免疫系统，减弱细胞介导的免疫反应，提前调节手术室温度能平衡患者身体温度，降低手术部位感染风险，从而减轻其炎症反应［8］。本研究结果显示，观察组术后的肩关节前屈上举、内旋、外旋、外展上举角度均较参考组大（P＜0.05），说明半肩关节置换术有助于增加肱骨骨折患者的肩关节活动度。术前1天与手术医师进行术前访视，对于护理人员而言，有利于全面认知及掌握患者的病情严重程度，预测该患者可能出现的术中反应，以此予以针对性护理措施进行预防；对于患者而言，术前访视能提前了解麻醉、手术流程，减轻焦虑、紧张情绪，有助于尽快适应手术环境，减少应激反应对手术效果的影响［9-10］。手术器械的充分准备对于手术顺利完成至关重要，提前准备、清点手术器械与熟悉配套器械均能密切配合术者，进一步提高手术效率，尽可能减少术中出血量，促进骨折端愈合［11］。另外，即使对手术室及手术器械进行全面消毒，真菌也有可能在手术期间附着于人工假体上，并在植入后引发真菌种植感染，表现为局部关节疼痛等，限制患者术后肩关节活动度，基于此，限制手术间人员走动、加强护理配合等措施，均有助于缩短术区与假体暴露于外界环境的时间，继而有效减小感染发生风险，促进患者术后肩关节活动度恢复［12］。本研究结果显示，观察组术后的OSS 评分与ADL 评分均较参考组低（P＜0.05），表明半肩关节置换术可促进患者肩关节功能的恢复，增强其日常生活能力，其原因分析如下：半肩关节置换术需采取全身麻醉，患者保护性反射消失，容易因体位改变产生生理功能变化，使用医用胶布、约束带等固定患者头部及躯干，能避免术中意外发生［13］。在患者腘窝下放置软垫，可保持下肢血液循环通畅，避免长时间制动状态下神经、血管受压，有助于术后肩关节功能恢复；术中加强护理配合，可缩短假体植入期间机体损伤区域的暴露时间，有利于术后假体周围局部免疫力的恢复，保证手术效果，进一步增强患者日常生活能力［14-15］。

综上所述，半肩关节置换术手术护理配合既能减轻患者炎症反应，又能增加其肩关节活动度，促进肩关节功能的恢复，进一步增强其日常生活能力。