急性ST 段抬高型心肌梗死院前急救的临床价值观察

李红杰（海淀区医学救援中心医疗组，北京 海淀 100089）

急性ST 段抬高型心肌梗死绝大多数是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而发生出血和管腔内血栓形成，导致冠状动脉管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。本病多发于冬春季节，发病急，病情危重，50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出，可并发恶性心律失常、急性心力衰竭甚至心源性休克，直接影响患者生命安全。急性ST 段抬高型心肌梗死是心血管科常见的急危重症，也是常见的死亡原因，若在短时间内未能采取有效救治措施，会直接造成病亡［1］。死亡多发生在第1 周内，尤其在数小时内，如并发严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率更高。起病3～6 h，最多12 h 内，开通闭塞的冠状动脉，使心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是急性ST段抬高型心肌梗死最重要的治疗措施之一［2］。急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）可尽早开通梗死相关血管，是治疗急性ST 段抬高型心肌梗死的重要方法，高效的院前急救在患者发作胸痛到首次医疗接触再到导丝通过的过程中起重要作用，可显著缩短心肌再灌注的时间，提高治疗成功率，减少心肌梗死后并发症，改善患者预后。因此，通过高效的院前急救是保证急性ST 段抬高型心肌梗死患者治疗效果的前提与基础，采取有效的院前急救措施是最大限度挽救患者生命的关键［3］。此次研究选取2020年1 月至2021 年6 月我院收治的50 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，探讨院前急救对患者预后的影响，发病初期，如能得到相应的辅助救治和及时的入院前抢救，对于患者的生命健康及后续的生活质量都有较大的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月我院收治的50例急性ST段抬高型心肌梗死患者，入院后完善相关检查，无明显禁忌证前提下均接受急诊PCI治疗，随机分为参照组和研究组各25例。参照组中男17例、女8例；年龄33～66（57.14±4.29）岁；下壁梗死5例、间壁梗死2例、前壁梗死18例。研究组中男18例、女7 例；年龄31～71（56.01±4.11）岁；下壁梗死7 例、间壁梗死1例、前壁梗死17例。两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 参照组胸痛发作后由家属陪同入院，患者和家属缺乏急性心肌梗死相关急救常识，未开展院前救治措施，即入院后首次医疗接触。发病时，患者、患者家属或患者身边的朋友立即拨打120 急救电话，在市急救中心调度员及120 急救车组专业人员的指导下，通过初步急救护理等待救护车的到来。具体措施有：（1）收到指令。接到市急救中心调度员派发的任务单，确保急救车组人员2 min 内出车。(2)驶向现场。途中通过车载电话了解患者的发病诱因、疼痛部位、病史及家中有无备用急救药品，立即做出病情初步评估给予急救指导，再次确认患者的详细住址，告知家属或患者确保电话畅通，随时报告病情变化。（3）到达现场。急救车组医护人员到达现场后立即查看患者意识、呼吸、心跳、大动脉搏动、血压、血氧饱和度。①意识丧失、呼吸心跳停止，立即并持续心肺复苏，心电监护，发现室颤立即非同步电除颤，建立静脉通路，应用复苏药物。送达就近具备救治能力的二级以上医院。②意识清醒，有心跳、呼吸，并同时行心电图检查，根据发病时间与相应导联的ST 段、T 波改变做出急性心肌梗死的初步诊断，立即持续心电监护，吸氧，了解有无出血性疾病及药物禁忌证后，给予嚼服心梗一包药(阿司匹林肠溶片300 mg，替格瑞洛片180 mg，瑞舒伐他汀片20 mg)。建立静脉通道，急性前壁心肌梗死在各种心律失常中以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发，(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心博的易损期时(R在T波上），常为心室颤动的先兆，室颤是急性心肌梗死早期特别是入院前的主要死因［4］。及时做好电除颤及抗心律失常药物的准备。下壁、后壁右室急性心肌梗死时容易发生缓慢性心律失常、低血容量性休克，及时予以补充血容量及升压药物应用。禁用血管扩张类药物。（4）病人上车，确保途中安全转运。①将患者头高脚低位平稳搬抬到救护车。立即电联就近具备急诊PCI条件的医院，向值班医生传输心电图，简单扼要描述病情，并做好接诊准备。保持患者合适体位，持续心电监护，吸氧，监测血压、血氧饱和度，严密观察病情变化，随时调整药物剂量。除颤仪处于备用状态。②疼痛干预。胸痛是急性心肌梗死常见症状，要酌情应用镇痛药物。③心理干预。对于患者或者家属出现的恐惧心理进行安抚，将急性心肌梗死早期通过PCI手术治疗的必要性告知患者及家属，从而增强患者和家属的救治信心和依从性。（5）到达医院。急救车到达医院后，首先需要对患者的病情及救治过程做简单扼要的总结，与院内接诊医生做准确无误的交接工作。让接诊医生了解并掌握患者的基本情况，能更好地确定下一步的诊疗及抢救方案，争取做到院前与院内救治工作的无缝衔接。

1.3 临床观察指标 分析两组治疗状况，统计胸痛时间管理和并发症，计算并发症发生率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胸痛时间管理比较 两组到达医院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组首次接触时间、首份心电图完成时间、应用双抗时间、血管开通时间均短于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组胸痛时间管理比较（±s，min）

表1 两组胸痛时间管理比较（±s，min）

参照组研究组t P 25 25 40±5.12 15±6.08 16.005 0.00 48±6.34 18±3.17 22.361 0.00 54±7.21 21±4.30 20.466 0.00 32±10.85 30±5.23 0.894 0.376 112±19.79 79±18.21 6.304 0.00

2.2 两组预后比较 两组治疗后存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组预后比较［n（%）］

2.3 两组并发症发生率比较 研究组并发症发生率明显低于参照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死是心血管内科常见的急危重症，发病突然，病情发展快，并发症发生率高，严重威胁患者生命安全。随着社会经济的快速发展、生活方式的改变、工作压力的增大及人口老龄化，使得急性ST段抬高型心肌梗死的发病率逐年增多，且近年来呈现年轻化趋势。为了改善急性ST段抬高型心肌梗死，给予患者积极治疗尤为重要。

研究认为，自患者胸痛发作至启动导管室时间越短，患者梗死血管开通率越高，严重并发症发生率越低，预后越好。急性心肌梗死发病时及时给予吸氧，可减少心肌缺血、缺氧的损伤。在无并发急性严重心力衰竭的情况下，家属或医护人员应该将患者平卧，不随意移动患者，减少肢体活动，避免扩大心梗面积，导致更严重的并发症。一旦确诊或高度可疑急性ST段抬高型心肌梗死，需排除主动脉夹层，在无禁忌证及存在高出血风险时，尽早服用双联抗血小板药物。医务人员需要给予患者心理安抚，避免患者过度紧张或情绪波动使血压升高、心率加快，从而加重心肌的缺血缺氧状态。如患者出现剧烈胸痛时，可给予吗啡静脉注射或哌替啶肌内注射，必要时5～10 min 后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感，减轻患者的躁动不安，降低心肌耗氧量；如患者出现室性心动过速、频发室性早搏给予利多卡因、胺碘酮等药物纠正心律失常；如患者出现心室颤动，及时给予电除颤；如患者出现心跳骤停，及时心肺复苏，并应用血管活性药物等维持生命体征。患者入院后与心血管专科医师及时准确地交接患者病情，使患者尽早完善进一步专科诊治，缩短首次医疗接触至血管开通时间。

本研究结果显示，两组到达医院时间、存活率无显著差异，研究组首次接触时间、首份心电图完成时间、应用双抗时间、血管开通时间均短于参照组，并发症发生率低于参照组，表明采用院前急救措施干预能缩短血管开通时间，从而降低治疗期间并发症发生率，安全可靠。分析其原因可知，参照组发作胸痛后未拨打120急救电话，自行来院，未开展院前救治措施，首次医疗接触时间明显延迟，导致后续首份心电图完成时间、负荷抗血小板药物时间、梗死相关血管再开通时间不同程度延迟，对患者的治疗效果产生了不良影响。而研究组采用院前急救使得院前医护人员在最短的时间内完成首份心电图，作出初步诊断并采取积极救治措施，与院内专科医师交接建立胸痛绿色通道，及时进入导管室开展介入治疗，为患者重建冠脉血运、再灌注缺血心肌赢得时间，同时完善心电图诊断后将患者的心电图在入院前远程传送至具有急诊PCI能力的医院胸痛中心，为及早启动导管室做准备。另对急性ST段抬高型心肌梗死患者实施有效的院前急救，使患者在发病现场快速得到相关救治，防止在运送过程中错过抢救时机，缩短患者发作胸痛到首次医疗接触再到导丝通过的时间，可以显著提高抢救成功率，减少并发症率和死亡率，从而促进患者病情的转归。此外，针对急性心肌梗死患者实施有效的院前急救，使患者在发病现场马上获得救治及护理，防止运送过程中错过抢救最佳时机，可显著提升抢救成功率，减少病死率，使患者的预后效果得到改善。姚英文研究表明，心肌梗死患者院前急救中应用抗血小板药物对心血管事件及心功能的影响发现，院前急救中应用抗血小板药物，即自患者发作胸痛后将服用抗血小板药物的时间前移，可使心肌梗死患者的复发性心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、急性脑卒中及心源性死亡等心血管事件发生率显著降低，心功能得到改善，且院前急救中采取抗血小板治疗不会导致患者出现严重的胃肠道并发症［5］。

李香研究认为，完全按救治流程接受院前急救治疗的急性心肌梗死患者，与不能完全按救治流程接受院前急救治疗或对口服双抗药物有禁忌证的急性心肌梗死患者相比，救治成功率显著增高，并发症和死亡率均显著减少，且患者及家属对院前救治满意度评分也显著增高［6］。周华研究认为，通过急救医生在到达救治现场途中对家属的现场救治指导，能最大限度稳定患者病情，对进一步治疗提供保障［7］。鲁丽对自行来院就诊的急性心肌梗死患者和进行院前急救的心肌梗死患者进行比较，进行院前急救的措施有：接到急救电话之后，马上携带急救设备及急救药品用最快速度来到患者身边进行救护，通过电话联系患者家属指导用药，指导患者停止所有活动，确保患者所在环境安静及情绪稳定，嘱咐患者平卧，到现场后立即给予患者吸氧，监测患者的各项生命体征，询问患者病情，马上完善12导联心电图检查，对患者病情快速并且准确地实施评估，针对确诊或可疑急性心肌梗死患者给予硝酸甘油含服，扩张冠脉改善心肌血供，如患者出现心室颤动立即给予电除颤；如患者出现室性早搏给予利多卡因静脉注射抗心律失常；如患者出现心跳骤停立即给予心肺复苏抢救，患者发生心源性休克时，静脉滴注多巴胺提升血压；如与右心室梗死有关，及时补充血容量，同时给予患者心理安慰，缓解其恐惧和焦虑情绪等［8］。

综上所述，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者来说，在发病的同时进行合理的院前救治，能明显减少并发症发生、提高生活质量、利于病情转归，在临床上具有较高的应用价值，值得推广应用。