国家集中采购药品给高血压患者减轻的经济负担

陈 龙 林海霞 黄玲梅

随着我国经济及社会的不断发展，人民生活水平不断提高，及人口老龄化进程的不断加剧，慢性疾病的发病率及死亡率不断增加，尤其是高血压的发病率高、控制率低和并发症多且严重等问题，越来越受到医疗界及广大人民群众的重视[1]。截至2019年，我国高血压患者人数高达2.7 亿，18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，呈明显上升趋势[2]。有研究显示，2013年我国高血压直接经济负担占卫生总费用的6.61%[3]。随着高血压疾病经济负担的不断增加，也给家庭及社会带来巨大的经济压力[4-5]。为减轻患者药费负担，深化公立医院改革，让患者得到保质、保量的低价药品，国家组织药品带量采购，于2019年1月印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，选择北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11 个城市开展试点工作（简称“4+7”城市）[6]。在试点城市带量采购药品25 种，多为慢性疾病常用药品，在本院中标品种有18 种，其中降压药品5 种。本研究通过回顾带量采购前后的真实世界数据，探讨国家集中采购药品给高血压患者带来的福利。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在成都市双流区第一人民医院降压药中选取只有1 个规格的国家集中采购品种，分别是赖诺普利片（浙江华海药业股份有限公司）、氯沙坦钾片（浙江华海药业股份有限公司）、马来酸依那普利片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司）。所选品种价格情况：赖诺普利片国家集中采购执行前，规格10 mg×14 片，价格1.54 元/片；国家集中采购品种，规格10 mg×28 片，价格0.24 元/片，价格降幅达84.69%。氯沙坦钾片国家集中采购执行前，规格50 mg×7 片，价格3.94 元/片；国家集中采购品种，规格50 mg×14 片，价格1.05 元/片，价格降幅达73.36%。马来酸依那普利片国家集中采购执行前，规格10 mg×32 片，价格0.80 元/片；国家集中采购品种，规格10 mg×16 片，价格0.56 元/片，价格降幅29.88%。

1.2 方法

统计分析2018年4—12月（国家集中采购执行前），与2019年4—12月（国家集中采购执行后）药品使用量（片）及销售金额（元）。运用Excel 软件统计药品使用量（片）、销售总金额（元）并进行整合汇总，计算药品消耗总量、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）以评价患者的经济负担。限定日剂量（DDD）是指药品为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。根据《新编药物学》（第18 版）[7]查找药物的ATC 编码，在世界卫生组织药物统计方法整合中心网站数据中根据药物ATC 编码查找相关药物DDD 值。药品消耗总量是指某种药物在统计时间内的用药总量。药品消耗总量＝销售盒数×规格，最终单位为mg。DDDs＝药品消耗总量/DDD。DDDs 表明临床对该药的选择倾向性，其值越高，表明该药在统计时间内使用频率越高[8]。DDC＝销售总金额/DDDs，表示该药的平均日费用，DDC 可用于衡量药物是否经济实用，DDC 越低，患者的经济负担越小。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药品销量情况

2018年与2019年集中采购前后比较：赖诺普利集中采购前后使用量稳定在每月10 000 片左右，氯沙坦钾片集中采购前后使用量稳定在每月5 000 片左右；马来酸依那普利片集中采购前月平均使用量在400 片左右，集中采购后月平均使用量在500 片左右。通过数据分析，赖诺普利片、氯沙坦钾片及马来酸依那普利片在国家集中采购执行前与国家集中采购执行后同期的使用量相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片集中采购前后月平均使用量比较（片,±s)

表1 赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片集中采购前后月平均使用量比较（片,±s)

药品名称 集中采购前 集中采购后 t 值 P 值赖诺普利片 11 082.25±191.77 11 447.06±188.03 －1.72 0.956氯沙坦钾片 5 267.25±188.95 5 572.22±289.50 －2.25 0.388马来酸依那普利片 415.86±83.94 544.36±55.60 －2.56 0.338

2.2 药品销售金额情况

赖诺普利片集中采购前月平均销售金额是集中采购后月平均销售金额的约6.3 倍，氯沙坦钾片集中采购前月平均销售金额是集中采购后月平均销售金额的约3.5 倍，马来酸依那普利片集中采购前后月平均销售金额均在300 元左右，赖诺普利片及氯沙坦钾片在国家集中采购执行前后的销售金额比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而马来酸依那普利片销售金额差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片集中采购前后月平均销售金额比较（元,±s)

表2 赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片集中采购前后月平均销售金额比较（元,±s)

药品名称 集中采购前 集中采购后 t 值 P 值赖诺普利片 17 106.56±296.02 2 706.09±44.45 48.57 0.004氯沙坦钾片 20 760.34±744.72 5 850.83±303.97 31.49 0.037马来酸依那普利片 330.98±66.80 303.81±30.90 0.357 0.080

2.3 药品的DDDs 及DDC

由于集中采购过后药品单价大幅下降，故2019年与2018年比较，国家实施集中采购政策后赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片的销售总金额下降，但集中采购后3 种降压药销售总量均未降低且DDDs 稳步增加。其中氯沙坦钾片的增幅最大，达36.27%。DDDs 的升高说明集中采购过后临床对这3 种药品的选择倾向性更高。同时3 种降压药的DDC均明显下降，其中赖诺普利片的DDC 由1.54 元降至0.24 元，降幅最大，达84%。见表3。

表3 药品的DDDs 及DDC

3 讨论

为减轻患者经济负担，按照国家要求，本院于2019年4月开始实施药品集中采购，实施初期，患者担心药品价格陡降而质疑药品质量问题[9]。为消除患者疑虑，本院制定了以下方案：1）药学部对全院医务人员进行国家集中采购药品培训，让所有医务人员深入了解并掌握国家集中采购药品含义、本院国家集中采购药品相关目录及其他相关政策，使医务人员能与患者进行有效沟通；2）在医院门诊及住院部对患者进行积极宣传，尤其临床药师定期对患者开展国家集中采购药品讲座，让患者了解并相信国家集中采购药品的临床疗效；3）利用网络媒体（如微信公众号、医院官网等）宣传国家集中采购药品，让患者及家属能够从不同渠道了解并熟悉此类药品。通过全院医务人员的共同努力，最终让患者接受国家集中采购药品，且在治疗过程中发现，集中采购药品药效与以往所用药物临床疗效相当，价格更低，切实体会到集中采购政策给患者带来的福利。

国家集中采购药品的实施，患者是最大的受益者。本研究分别从药品的使用量、销售金额、药品DDDs、DDC 分析国家集中采购对患者药品经济负担的影响。1）使用量与销售金额：从本次抽取的3 种国家集中采购降压药来看，2019年的使用量与2018年相当，由此可见，经过医院一系列措施，大部分高血压患者愿意使用国家集中采购降压药。从本次抽取药品看，赖诺普利片与氯沙坦钾片降价幅度较大，且在本院销售量较大，故销售金额存在显著差异。而马来酸依那普利片价格降幅相对较小，且销售量较少，故该药2019年的销售金额与2018年无显著性差异，但从平均数看，2019年平均月使用量高于2018年，而销售金额低于2018年。可以看出通过销售金额对于评价患者经济负担具有一定局限性，对于马来酸依那普利片价格降低幅度小且使用量较少的药品无法通过销售金额评价患者的经济负担，故本研究引入了DDDs 和DDC 对患者经济负担进行分析。2）DDDs和DDC：对比2018年与2019年同期可以看出3 种降压药DDDs 均稳步上涨，说明集中采购实施后患者更倾向于选择这3 类药品。2018年与2019年同期比较，赖诺普利片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片的DDC 明显下降，说明集中采购后药品费用大幅度降低，显著减轻了患者经济负担。

本研究选择的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）为常用降压药品，两类药物有明确的降压作用，其中ARB 对高血压及心血管疾病等具有良好的疗效，适用于轻、中、重度高血压。同时其还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用。ACEI 对糖脂代谢无不良影响同时可有效减少尿白蛋白排泄量，具有肾脏保护作用，适用于合并糖尿病肾病、慢性肾病、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者[10]。两类药物的耐受性好，不良反应少，其中ACEI 类药物易引起干咳，无法耐受可以换用ARB。两类药物均可能引起血管性水肿，但较罕见。可以看出本研究选择的这3 种药物在降压药中具有一定代表性，这3 种药物的费用降低能够明显改善高血压患者药品费用的负担。国家集中采购政策不仅是减轻经济上的负担，经济上的负担减轻随之而来的可以为患者带来更多的其他福利：药品费用降低后，患者更愿意遵医嘱定期到门诊随访，利于医生了解患者病情变化；药品费用降低，提高患者服药医从性，利于血压的控制，减少并发症的发生；药品费用的降低，减轻了患者心理负担，利于患者身心健康，进而提高了患者生命质量[11]。由此可见，药品费用的大幅度降低可以给患者、家庭及社会带来良性循环。

国家集中采购药品值得进一步推广。国家组织药品带量采购初期，仅限11 个城市部分药品实施，而未实施带量采购的地区可能出现一定的负面影响。这有可能导致非“4+7”地区患者流失，即经济条件好的患者，直接到“4+7”城市的医院就诊；也有可能出现药品“串货”现象，即不法份子从“4+7”地区购入药品，销售到非“4+7”地区，谋取中间差价；也有可能会导致群众质疑当地政府的不作为，未能给患者解决看病贵的问题[12]；农村地区患者更需要带量采购药品来减轻经济压力，因农村经济条件差，家庭中高血压患者越多，致贫的可能性越大[13-14]。因此，在“4+7”基础上总结相关经验，国家已在全国推行药品集中采购，让更多患者能享受到药品大幅度降价带来的福利[15]。公立医院要落实和深化国家集中采购政策。政策落实需要从行政各科室到临床科室联合推动。一方面做好政策的宣传，首先加强医务人员的教育培训，对患者进行政策宣传，使更多患者了解政策且愿意接受国家集中采购药品。另一方面需要提高选药的合理性，药物的合理使用需要多环节联合协作，临床医师需根据患者情况进行个体化用药以确保患者的用药安全，临床药师需要做好合理用药培训，参与特殊人群治疗方案制定以确保患者用药安全。护理人员需认真做好查对制度，确保患者的正确给药。在降低患者经济负担的同时提高患者的治疗有效率，减少药物不良反应发生，从而保障患者用药安全性。

综上所述，国家集中采购降压药品价格明显降低，患者更倾向于选择国家集中采购药品，国家集中采购政策显著降低了患者经济负担，进而提高了患者医从性，有利于疾病的治疗，最终形成了一个良性循环，利于社会的发展，期待更多的药品进入国家集中采购。