颅内压监测下控制性减压与开颅血肿清除术联合治疗在重症脑出血患者中的效果

宋金涛，薛亚珂，杨凤东

（1.西华第一医院 神经外科，河南 周口 466600；2.郑州大学第一附属医院 神经外科一病区，河南 郑州 450000）

重症脑出血（serious cerebral hemorrhage，SCH）属临床常见急性脑血管疾病，其发生多与高血压、高血脂等脑部血管疾病有关，多见于中老年群体，具有起病急骤、进展快、病情重等特点，患者临床多表现为意识障碍、嗜睡或昏迷、恶心等症状，若病情未获得及时、有效地控制，可致使患者残疾，甚至死亡，危及患者的生命安全［1-3］。开颅血肿清除术（craniotomy to clean hematoma，CCH）是临床上针对脑出血患者常用的治疗术式，可有效清除血肿，改善患者的病情，但该术式采用的快速直接减压易致使患者术中颅内压（intracranial pressure，ICP）骤降，引发多种并发症的发生，严重影响SCH患者的预后［4］。有研究指出，ICP监测下控制性减压有助于减少患者的脑组织缺血再灌注损伤，降低术后并发症的发生率［5-6］。但在ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者的效果如何，临床相关报道较少［7］。基于此，本研究回顾性收集2019年1月至2021年3月西华第一医院收治的90例SCH患者，旨在从预后效果、神经功能改善、并发症等层面分析ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经西华第一医院医学伦理委员会批准，回顾性收集2019年1月至2021年3月西华第一医院收治的90例SCH患者，按治疗方案分成A组（n＝45）和B组（n＝45）。其中A组男24例，女21例；年龄24～62（43.04±7.83）岁；体质量指数18.8～27.5（23.06±1.42）kg·m-2。B组男22例，女23例；年龄20～60（42.49±7.65）岁；体质量指数18.3～27.2（22.81±1.40）kg·m-2。两组患者一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：经病史、头颅CT、MRI等相关检查确诊为SCH；临床病历资料完整；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；血肿量＞40 mL。（2）排除标准：脑室出血；伴发严重的恶性肿瘤；外伤性脑挫裂伤所致脑出血；伴发有严重的器质性病变；脑干出血；凝血功能不全；脑肿瘤卒中；自身免疫性病变；既往有手术治疗史；伴发有烟雾病、颅内动脉瘤所致脑出血及脑动静脉畸形。

1.3 治疗方法

1.3.1 B组 接受CCH治疗，手术切口依照血肿部位选择，将头皮及相关组织切开，止血后实施颅骨钻孔，将骨瓣铣去（大小依照切口部位不同选择），若存在额颞部、基底节血肿，则朝下扩大骨窗（以咬骨钳实施），对硬脑膜采取悬吊止血，将硬脑膜呈“T”字形进行切开，显微镜辅助下清除血肿，止血后减张修补。术后给予常规对症支持，包括镇静镇痛、预防感染、控制体温等。

1.3.2 A组 接受ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗，CCH前以Codman脑室型ICP监测仪监测，将探头置入患者脑室（非优势半球侧），探头调零，于中线旁开2 cm与鼻根后10 cm交汇处实施穿刺，穿刺点行颅骨钻孔，将ICP探头固定，将脑室外的引流管开放，适量的脑脊液进行释放，待ICP下降约5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时关闭脑室外引流管，硬脑膜切开位置依照血肿部位及特点选择，切开直径（硬脑膜）需＜1 cm，将部分脑组织吸除，进至血肿腔并吸除血肿，待ICP＜20 mmHg，敞开硬脑膜，快速清除血肿，明确出血点并止血，CCH操作同B组。术后给予常规对症支持，包括镇静镇痛、预防感染、控制体温等。

1.4 观察指标（1）术后3个月的预后效果。采用格拉斯哥预后评分［8-9］进行评估，死亡为1分；差为2分，指患者偶有睁眼、但长期处于昏迷或植物生存状态；中为3分，指患者无法独立生存，属于重度残疾；良为4分，指患者日常生活能基本/勉强自理，属于中度残疾；优为5分，指患者遗留有轻度后遗症，但不影响正常社交及工作。（2）术前和术后14 d血清中枢神经特异蛋白（central nervous specific protein，S100β）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平。取SCH患者清晨空腹静脉血4 mL，室温下凝固，3 000 r·min-1转速离心10 min（半径为10 cm），分离后提取上层血清。采用酶联免疫吸附测定法检测患者血清S100β蛋白、NSE水平。（3）术前和术后14 d血清可溶性Fas（soluble Fas，sFas）、Fas配体（Fas ligand，FasL）水平。采用酶联免疫吸附测定法检测。（4）并发症发生率。主要包括头皮渗液、术后再出血、颅内感染等。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验；等级资料采用Ridit分析，行u检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后A组术后3个月预后优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者总有效率对比［n（%）］

2.2 血清NSE、S100β蛋白水平术前，两组血清NSE、S100β蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后14 d，A组血清NSE、S100β蛋白水低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前和术后14 d血清NSE、S100β水平比较（±s，μg·L-1）

表2 两组患者术前和术后14 d血清NSE、S100β水平比较（±s，μg·L-1）

注：剔除死亡病例；S100β为中枢神经特异蛋白；NSE为神经元特异性烯醇化酶。

组别 例数蛋白术前 术后14 d S100β NSE术前 术后14 d A组 44 2.02±0.18 1.06±0.06 36.61±5.34 14.75±1.1 7 B组 43 1.95±0.23 1.44±0.17 35.27±5.00 18.38±1.58 t 1.583 13.966 1.118 12.198 P 0.117 ＜0.001 0.267 ＜0.001

2.3 血清sFas、FasL水平术前，两组血清sFas、FasL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，A组血清sFas、FasL水平低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前和术后14 d血清sFas、FasL水平对比（±s，μg·L-1）

表3 两组患者术前和术后14 d血清sFas、FasL水平对比（±s，μg·L-1）

注：剔除死亡病例；sFas为可溶性Fas；FasL为Fas配体。

组别 例数sFas术前 术后14 d FasL术前 术后14 d A组44 9.08±2.23 3.12±0.43 7.22±1.52 1.43±0.18 B组 43 8.64±2.29 4.61±0.67 6.73±1.44 2.54±0.24 t 0.908 12.374 1.543 24.442 P 0.367 ＜0.001 0.127 ＜0.001

2.4 并发症发生率术后，A组并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率对比［n（%）］

3 讨论

SCH是指患者GCS评分≤8分，且血肿量超出40 mL的严重脑卒中的一种类型，其具有恶化率、致残率、致死率高等特点，严重影响SCH 患者生存质量［10-12］。

现阶段，临床针对SCH患者的治疗多采用CCH术，可达到快速清除血肿、改善脑神经功能的作用，但也存在很大的弊端，如术中快速减压易引发患者术后再出血等严重并发症，致使患者预后不良［13］。面对此类情况，本研究尝试应用ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者，在实施CCH术前，先行ICP监测，切开硬脑膜前将脑脊液缓慢释放，从而缓慢降低ICP，同时控制切开范围（硬脑膜），将部分脑组织缓慢吸除后，再将硬脑膜扩大进至血肿腔，缓慢清除血肿，密切监测管理ICP，使ICP控制于合理范围，充分做到控制性减压。结果显示，A组术后3个月的预后效果优于B组，并发症总发生率低于B组，表明应用ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者，可进一步降低患者术后并发症发生的风险，提升患者预后。控制性减压是指在减压术的过程中，对ICP的波动进行全程密切监测，通过各种方法对ICP进行阶梯式下降，使脑组织得到逐步再灌注，显著减少血管内皮损伤，最大程度地规避患者术后并发症发生的风险。

另有研究发现，脑出血发生后，可使患者脑组织中枢神经系统环境发生相应改变，破坏神经细胞的完整性，致使NSE自受损的血脑屏障扩散到血循环，使其呈异常表达状态，而S100β蛋白表达偏低时，可以有效营养脑神经，但机体血脑屏受损时，S100β蛋白浓度会急剧上升，致使大量一氧化氮胶质细胞、炎症因子分泌，从而对神经元功能造成严重损伤［14］。另外，血清sFas、FasL可通过血脑屏障相结合，从而启动外源性天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶，并通过Caspase级联反应，促使细胞发生凋亡，加重SCH病情［15］。因此，通过检测血清sFas、FasL水平，对评估SCH病情程度及预后具有积极意义。本研究显示，A组术后14 d血清NSE、S100β蛋白、sFas、FasL水平均低于B组，由此证实应用ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者，可进一步调节血清NSE、S100β蛋白、sFas、FasL水平，改善患者神经功能，有效提高患者预后。但行ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH时仍需注意以下几点：（1）切开硬脑膜前，建议立即开放脑室外的引流管，并适量释放脑脊液，使ICP缓慢降低5 mmHg，后续调控速率以每10 min 10～15 mmHg递减为宜；（2）硬脑膜首次切口不宜过大，建议不超出1 cm，否则难以有效控制ICP下降速率；（3）手术全程需注意严密监测ICP波动，若ICP难以降低至20 mmHg以下，建议进行静滴甘露醇或过度通气。

综上，应用ICP监测下控制性减压与CCH联合治疗SCH患者，可进一步调节血清NSE、S100β蛋白、sFas、FasL水平，改善患者神经功能，有效提高患者预后，降低患者术后并发症的发生风险。