抗黑色素瘤分化相关基因5抗体在临床无肌病性皮肌炎中的临床意义

陈建强，江东彬，郭艳珂，刘小康，陈玉凤，买志妍，王振博，高冠民

（郑州大学第一附属医院a.风湿免疫科；b.互联网系统与应用国家工程实验室远程医学中心，河南 郑州 450052）

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一组以骨骼肌受累为主要特征，可累及多系统的自身免疫性疾病［1-2］，其中皮肌炎（dermatomyositis，DM））是最常见的临床类型之一。DM又分为传统型皮肌炎（classical dermatomyositis，CDM）和临床无肌病性 皮 肌 炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）。CDM的特征性表现是对称性四肢近端肌无力，同时还可伴有肌肉疼痛或压痛，除此之外，CDM还有特殊的皮肤表现，包括向阳性皮疹（眶周皮疹、V形征及披肩征）、Gottron征、甲周病变、技工手［1］；而CADM具有CDM的典型皮肤表现而无缺少肌肉病变的表现［3］。与CDM类似，CADM不仅能发生严重的肺间质病变，也可伴发恶性肿瘤，并且部分CADM会进展成CDM［4］。抗黑色素瘤分化相关基因-5（melanoma differentiation-associated gene 5，MDA5）抗体是一种多见于DM 患者的肌炎特异性抗体，是由Sato等［5］在CADM患者的血清中发现的一种多肽，又称为临床无肌病性-140抗体，可能与DM的部分发病机制有关。有研究表明，抗MDA5抗体与CADM和快速进展的间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）密切相关［6］，且在CADM患者中抗MDA5抗体阳性率高于CDM患者［7］。抗MDA5抗体阳性CADM合并ILD时病情危重，病死率高，预后不良［8］，临床上需要及时诊断、尽早治疗，改善患者预后。本研究旨在通过分析抗MDA5抗体阳性CADM患者的临床特点，以提高对该疾病的认识与诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2021年1月在郑州大学第一附属医院风湿免疫科住院且明确诊断为CADM的28例患者，共纳入25例，其中抗MDA5抗体阳性患者14例，抗MDA5抗体阴性患者11例。所有患者均符合Sontheimer CADM 诊断标准［3］。排除标准：（1）合并其他风湿性疾病；（2）实验室资料不全；（3）年龄小于18岁。

1.2 一般资料收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、皮肤表现（眶周皮疹、V形征、披肩征、Gottron征、甲周病变、技工手）、发热、关节症状（关节炎及关节痛）、呼吸系统症状（咳嗽、咳痰及胸闷气喘）。相关的实验室检查包括白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血红蛋白（hemoglobin，HB）、血小板计数（platelet count，PLT）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、补体3（complement 3，C3）、补体4（complement 4，C4）、铁蛋白、血清涎液化糖链抗原-6（krebs vonden lungen-6，KL6）、淋巴细胞亚群（T淋巴细胞绝对计数、辅助性T淋巴细胞绝对计数及抑制性T淋巴细胞绝对计数）；肌酶谱包括谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酸激酶（creatinine kinase，CK）、肌酸酶同工酶-MB（creatinine kinase-MB，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactose dehydrogenase，LDH）、乳糖脱氢酶同工酶-1（lactose dehydrogenase-1，LDH-1）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH）、肌炎抗体谱；肺功能指标包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、用力肺活量占预计值的百分比（FVC%预计值）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%预计值）、FEV1与FVC的比值（FEV1/FVC）、肺总量（total lung capacity，TLC）、肺总量占预计值的百分比（TLC%预计值）、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（diffusing capacity for carbon monoxide/alveolar ventilation，DLCO/VA）、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值占预计值的百分比（DLCO/VA%预计值）、单次呼吸法测定的一氧化碳弥散量（diffusing capacity for carbon monoxide measured by single breath method，DLCO SB）、单次呼吸法测定的一氧化碳弥散量占预计值的百分比（DLCO SB%预计值）；影像学资料为高分辨胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）。

1.3 统计学方法使用SPSS 21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。相关性分析采用Spearman相关分析和点Biserial相关。计数资料以例数和百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验（若存在1个单元格的期望频数小于5则采用Fisher’s精确检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较抗MDA5抗体阳性组患者AST、HBDH、铁蛋白及ESR水平均高于抗MDA5抗体阴性组，但WBC、T淋巴细胞绝对计数及辅助性T淋巴细胞绝对计数水平低于抗MDA5抗体阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、性别、HB、PLT、CK、CKMB、CRP、C3、C4、抑制性T淋巴细胞绝对计数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 临床表现抗MDA5抗体阳性组患者呼吸系统症状的发生率高于抗MDA5抗体阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 抗MDA5抗体阳性组患者与抗MDA5抗体阴性组患者临床表现比较［n（%）］

2.3 抗MDA5阳性CADM 合并ILD与抗MDA5阴性CADM 合并ILD患者比较抗MDA5阳性CADM组患者中ILD发生率较抗MDA5阴性CADM患者组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；抗MDA5阳性CADM合并ILD患者组肺功能指标均低于抗MDA5阴性CADM 患者组，其中FVC预计值、FEV1预计值、DLCO SB及DLCO SB预计值差异有统计学意义（P＜0.05）；抗MDA5阳性CADM合并ILD患者组血清铁蛋白水平及KL6水平高于抗MDA5阴性CADM合并ILD患者组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 抗MDA5阳性CADM合并ILD与抗MDA5阴性CADM合并ILD的比较（±s）

表3 抗MDA5阳性CADM合并ILD与抗MDA5阴性CADM合并ILD的比较（±s）

注：MDA5为抗黑色素瘤分化相关基因-5；CADM为临床无肌病性皮肌炎；ILD为间质性肺疾病；FVC为用力肺活量；FEV1为第1秒用力呼气容积；TLC为肺总量；DLCO/VA为一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值；DLCO SB为单次呼吸法测定的一氧化碳弥散量；KL6为涎液化糖链抗原-6。

指标 抗MDA5阳性CADM合并ILD（n＝10） 抗MDA5阳性CADM合并ILD（n＝3）t P FVC/L 2.41±0.59 3.00±0.65 1.391 0.194 FVC%预计值 64.30±12.85 90.67±18.50 2.258 0.048 FEV1/L 1.92±0.44 2.46±0.50 1.636 0.133 FEV1%预计值 65.80±14.89 89.14±15.09 2.327 0.042 FEV1/FVC 80.13±1.73 82.36±5.08 0.726 0.485 TLC/L 3.91±0.85 4.56±0.79 1.205 0.256 TLC%预计值 65.97±6.56 89.04±19.21 1.986 0.075 DLCO/VA/（mmol·min-1·kPa-1·L-1） 1.10±0.23 1.31±0.16 1.829 0.097 DLCO/VA%预计值 49.51±42.19 79.59±9.32 2.188 0.054 DLCO SB/（mmol·min-1·kPa-1） 3.95±0.17 5.95±0.76 4.407 0.001 DLCO SB%预计值 47.27±7.22 67.19±13.94 2.319 0.043 KL6/（U·mL-1） 827.00±286.26 188.33±39.5 6.510 ＜0.001铁蛋白/（μg·L-1）845.47±529.45 53.17±14.98 2.509 0.031

2.4 抗MDA5抗体滴度与实验室指标的相关性分析抗MDA5抗体滴度与AST、ESR、铁蛋白水平呈正相关（r＝0.644、0.426、0.001，P均＜0.05），与WBC水平、T淋巴细胞绝对计数及抑制性T淋巴细胞绝对计数呈负相关（r＝-0.429、0.020、0.047，P均＜0.05），与CK、CKMB、LDH、LDH-1、HBDH、HB、PLT、CRP、辅助性T淋巴细胞绝对计数、C3及C4水平不相关（r＝0.084、-0.0175、0.262、-0.104、0.338、-0.364、-0.225、0.192、-0.366、-0.087、0.122，P均＞0.05）。

2.5 治疗与预后14例抗MDA5抗体阳性CADM患者均应用激素治疗，其中3例合并应用托法替布，3例合并应用环孢素，3例合并应用环磷酰胺，2例合并应用他克莫司，1例合并应用吗替麦考酚酯。3例应用大剂量激素冲击；4例ILD合并肺部感染，其中2例经过治疗后，呼吸系统症状缓解，2例因呼吸衰竭死亡，其余患者经治疗后病情稳定。

3 讨论

CADM分为无肌病性皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，ADM）和微肌病性皮肌炎（hypomyopathic dermatomyositis，HADM），主要特点是具有典型的皮肌炎的皮肤损害而无肌炎的客观体征，并且实验室检查如血清酶学、肌电图和肌肉活检无异常或只有轻微异常［3］。抗MDA5抗体在CADM患者中的阳性率高于CDM，并且是DM预后的指标，还有助于预测快速进展型ILD（rapidly progressive ILD，RPILD）的病程［7］。

据报道，抗MDA5抗体阳性DM肌酶中CK水平低于抗MDA5抗体阴性DM［9］，本研究中抗MDA5阳性CADM的CK水平高于抗MDA5抗体阴性DM，但差异无统计学意义，抗MDA5抗体阳性CADM中AST及HBDH水平高，差异有统计学意义，提示患者肝功能不全，Nagashima等［10］的研究也发现了这一点。

淋巴细胞亚群分析可用来监测DM患者的免疫功能，可反映DM患者的免疫系统情况［11］，本研究中抗MDA5抗体阳性CADM T淋巴细胞绝对计数及辅助性T淋巴细胞绝对计数低于抗MDA5抗体阴性CADM，提示抗MDA5抗体阳性CADM免疫功能低下，容易并发感染。

血清铁蛋白是一种可由巨噬细胞分泌的急性期蛋白，据报道，血清铁蛋白水平不仅可以作为DM疾病活动的评价指标，还可以作为DM-ILD 的预后指标［12-13］。据报道，DM-RPILD患者铁蛋白水平≥500μg·L-1提示预后不良［14］。本研究显示抗MDA5阳性CADM铁蛋白水平及ESR水平高于抗MDA5阴性CADM，并且抗MDA5阳性CADM合并ILD患者中铁蛋白水平同样高于抗MDA5阴性CADM合并ILD患者，提示抗MDA5抗体阳性CADM更易引发炎症反应，导致铁蛋白水平升高，并且在合并ILD时，血清铁蛋白水平会更高。

KL-6是一种高分子量的黏液蛋白，被归类为人类MUC1黏液蛋白，由Ⅱ型肺泡肺细胞和支气管上皮细胞在ILD患者的细胞损伤和再生中分泌，KL-6对肺部成纤维细胞有促进纤维化和抗凋亡的作用，是ILD的一个重要血清标志物［15］。据报道，在间质性肺疾病中，随着病情的缓解或者恶化，KL-6的血清水平有所降低或者升高，表明血清KL-6水平可作为预测和评估ILD 疾病严重程度和治疗反应的敏感指标［16-17］。本研究中抗MDA5阳性CADM合并ILD患者血清KL6水平高于抗MDA5阴性CADM合并ILD患者，表明抗MDA5阳性CADM合并ILD患者肺部受累程度更加严重。

在临床症状方面，本研究发现抗MDA5抗体阳性CADM更容易出现发热、关节症状及皮肤症状，最常见的是眶周皮疹及Gottron征，易伴发呼吸系统症状，并且ILD发生率高，差异有统计学意义。有研究表明，抗MDA5抗体阳性CADM较CDM更容易合并RPILD，是DM患者死亡的主要原因［18］。高分辨率计算机断层扫描是诊断ILD的最常见的影像学方法［19］，通常肺功能也可作为早期发现ILD的常见检查手段。在本研究中，抗MDA5阳性CADM 合并ILD组FVC预计值、FEV1预计值、DLCO SB及DLCO SB预计值均低于抗MDA5阴性CADM合并ILD组，提示抗MDA5抗体阳性CADM合并ILD肺部受累更重，肺通气功能及肺换气功能降低。因此早期识别ILD尤为重要，尤其是预防RPILD。一经确诊ILD，在经过激素联合免疫抑制剂的治疗后，大多数患者的病情都能得到较好的缓解。

据报道，抗MDA5-DM-ILD的血清生物学标志物包括抗MDA5抗体滴度、铁蛋白、RO52等［20-22］，可用于评价疾病活动性、疗效及预后。本研究中，抗MDA5抗体滴度与ESR及铁蛋白水平呈正相关，与WBC、T淋巴细胞绝对计数及抑制性T淋巴细胞绝对计数呈负相关。有研究表明抗MDA5抗体阳性CADM合并ILD患者经治疗后，抗MDA5抗体转阴［23］。本研究中13例CADM合并ILD患者中有12例患者RO52抗体阳性。有研究发现，抗MDA5抗体阳性合并RO52抗体阳性DM患者病死率高于单独抗MDA5抗体阳性DM［24］，应当警惕抗MDA5抗体及RO52抗体双阳性DM患者。

综上所述，抗MDA5抗体阳性CADM除了典型的皮肤症状，还有更明显的炎症反应及免疫功能低下，容易并发ILD，且肺部受累较重，应当尽早诊断，及时治疗，从而改善预后。本研究存在样本量小等缺点，需要收集更多CADM的资料，以此来掌握患者的特点。