术中高血压对胃癌根治术后患者总生存期的影响

2022-06-18 08:23梁丽丽李泽平赵若林王莹
河南医学研究 2022年11期
关键词:生存期根治术胃癌

梁丽丽,李泽平,赵若林,王莹

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部,河南 郑州 450000)

胃癌是全球常见癌症,据统计2020年新发病例超过100万例,死亡人数达769 000人,全球发病率排名第五,病死率排名第四[1]。根治性切除术是目前治疗胃癌的主要方法[2],也是根治胃癌的唯一方法,然而手术创伤、麻醉用药、术中出血与输血以及其他应激反应等可能会影响患者的免疫功能从而影响患者的远期预后[3-5]。在麻醉和手术过程中血压难免波动,而术中血压管理不良可导致严重的围术期心血管事件的发生或者造成器官损伤,从而增加围术期死亡风险[6-7],甚至会影响术后1 a病死率[8]。一项回顾性队列研究报告指出术中低血压与肺癌术后总生存期缩短有关[9]。但术中高血压对患者长期预后的影响尚不清楚,缺乏临床研究。本研究旨在分析胃癌根治术患者术中高血压发作与术后总生存期之间的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究筛选了2014年1月至2019年4月在郑州大学第一附属医院接受胃癌根治术的1 269例胃癌患者。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)病理检查证实为胃癌。排除标准:(1)其他部位原位癌的并发症;(2)死亡原因不明;(3)随访失败;(4)资料丢失。本研究为回顾性队列研究,研究方案获得郑州大学第一附属医院临床研究伦理委员会的伦理批准。

1.2 资料和采集标准收集本研究纳入患者病例资料,采用Excel建立数据库。患者基本信息包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、烟酒史、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)身体状态分级、既往病史。术中资料包括入室血压、术中血压、麻醉时间、估计出血量、血液制品的输注;术后资料包括病理诊断、肿瘤Stage分期等情况。其中西医诊断标准符合《胃癌诊疗规范(2011年版)》胃癌的诊断标准[10],按第7版美国癌症联合委员会标准进行分期[11]。

1.3 术中血压数据收集术中血压数据存储在麻醉电子记录系统中,术中至少每5 min记录1次,从每位患者的麻醉记录单获取。通过标准的自动袖带或动脉内导管监测血压。当同时进行无创和有创血压测量时,采用有创血压数据进行分析。根据收缩压的绝对阈值和持续时间定义高血压,本研究采用术中高血压的诊断标准来源于既往研究[12-13],设置为收缩压(systolic blood pressure,SBP)≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),至少持续5 min。

1.4 随访术后由统一培训的工作人员采取电话联系的方式对患者或者家属进行随访,记录患者术后的生存情况,生存时间按照“月”为单位计算。所有患者在手术后的第1年每3个月复查随访1次,其后的2 a每6个月进行1次复查随访,手术3 a之后每年随访1次。每次复查包括体格检查和相关生化检查,其中最重要的是胃镜检查或钡餐检查以及确认是否复发和转移的影像学检查。随访截止时间2020年4月,随访时间也按“月”为单位计算。本研究主要观察终点是术后总生存期。总生存期定义为从组织诊断日期开始计算到患者死亡日期或最后已知患者存活的日期。

1.5 统计学方法本研究所有数据均采用SPSS25.0统计软件进行分析。单因素分析中采用Kaplan-Meier绘制生存曲线,计算患者术后1 a总生存率,使用log-rank检验比较组间生存率的差异。使用单因素Cox比列风险模型计算不同组患者的死亡风险,以风险函数比值比,即风险比(hazard ratio,HR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示。对单因素分析中有意义的因素及临床上认为对患者预后有影响的因素构建多因素Cox回归模型进行分析,记录效应量HR值及其95% CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响胃癌根治术患者预后的单因素Cox回归分析单因素分析显示年龄、BMI、ASA分级、术中输血、肿瘤Stage分期、是否化疗与胃癌根治性切除术患者术后总生存期有关,差异有统计学意义(P<0.05)。其中高龄、低BMI、ASA分级Ⅲ~Ⅳ级、术中输血、肿瘤Stage分期Ⅲ~Ⅳ期、化疗是影响胃癌患者术后生存的不良预后因素。性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史、高血压病史、冠心病病史、脑梗死病史、入室血压、出血量、尿量、术中血管活性药物的应用与胃癌根治性切除术患者术后总生存期无相关性,差异无统计学意义(P>0.05)。术中SBP≥160 mmHg组与SBP<160 mmHg组的1 a生存率比较,差异无统计学意义。见表1、图1。

表1 影响胃癌根治术后患者生存期的单因素Cox回归分析

图1 SBP≥160 mmHg组和SBP<160 mmHg组患者的Kaplan-Meier生存曲线

2.2 影响胃癌根治术患者预后的多因素Cox回归分析纳入年龄、BMI、ASA分级、出血量、术中输血、术中血管活性药物、化疗、肿瘤Stage分期、术中血压,构建多因素Cox比例风险模型。结果显示,年龄、BMI对术后总生存期的影响有统计学意义(P<0.05);ASA分级Ⅲ~Ⅳ级相对于Ⅰ~Ⅱ级对术后总生存期的影响有统计学意义(P<0.05);肿瘤Stage分期Ⅲ~Ⅳ期相对于Ⅰ~Ⅱ期对术后总生存期的影响有统计学意义(P<0.05);术中血压SBP≥160 mmHg组相比较于SBP<160 mmHg组,对术后生存期的影响无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 影响胃癌根治术后患者生存期的多因素Cox回归分析

3 讨论

在手术过程中,超出正常范围的血压变化是很常见的。有研究报道全身麻醉手术中,术中出现高血压(SBP>160 mmHg,持续时间>5 min)的概率达到了20%[14]。且有报道称,术中高血压与术后并发症或病死率有关[15]。但是也有研究发现术中高血压并不会增加患者术后病死率[12]。目前术中血压变化和术后生存期之间的关系还无确切的定论。本研究通过分析发现术中高血压对胃癌根治术后患者生存期无显著影响。

有研究报道围手术期高血压会增加围术期不良事件发生的风险,包括心血管疾病的发病率,甚至会增加围术期病死率[16]。但是关于围术期血压和肿瘤患者术后远期预后的研究较为少见,且研究结果并不一致。有研究称术前和术后高血压对食管癌或直肠癌术后患者的生活质量和长期生存有负面影响[17-18]。然而,关于术中高血压对预后相反影响的研究也有报道。例如,Monk等[12]研究发现术中高血压并不会影响非心脏手术患者术后30 d的病死率;且Levin等[19]研究发现与服用抗高血压药物的患者相比,未服用药物的高血压患者术后30 d存活率更高,这项研究表明术中稍高的血压对患者预后反而有一定的益处。

本研究术中SBP≥160 mmHg组与SBP<160 mmHg组相比较,1 a生存率差异无统计学意义;调整其他混杂因素后,两组风险比为1.109(P=0.478),差异无统计学意义。本研究结果提示术中高血压对胃癌根治性切除术后患者总生存期无显著影响。可以看到各个研究结果差别甚大,目前还没有证据能解释是什么原因导致的这种结果。高血压在肿瘤患者体内的作用机制是极其复杂的,对患者的预后影响也不确定,并一定都是有害的。这也说明本研究结果中的术中高血压对于胃癌根治术后患者生存期没有显著影响的结论是有一定意义的。

通过分析相关研究与本研究的结果,发现术中高血压对手术患者生存情况的影响并没有统一的结论。推测这可能是因为高血压在不同肿瘤、不同手术中的作用机制是不一致的,也可能是与患者个人的身体状况有关,或者与高血压持续时间也有一定关系。有研究证明消化系统部位恶性肿瘤的发生与高血压有关,并且这种联系会随着高血压持续时间的延长而增强[20]。由此可见,高血压确实会对机体产生损伤,但是这需要一定的时间,一过性的高血压并不至于产生很大的影响。在麻醉和手术过程中血压波动虽然在所难免,但是当出现血压过低或者过高的情况时,麻醉医生一般会采取措施进行升压或降压处理,高/低血压并不会持续很长时间。术中血压波动可能会造成围手术期的心血管不良事件或者死亡[21],但是还不至于对术后远期生存时间造成影响。

影响胃癌根治术后生存期的因素有很多,本研究结果提示高龄、肿瘤Stage分期高是影响胃癌根治性切除术后患者生存期的独立危险因素。老年人多易患各种慢性疾病,身体状况较差,且老年人口也是患恶性肿瘤的高危人群,而慢性疾病又是影响肿瘤患者预后的危险因素,因此老年患者的死亡风险更高[22]。肿瘤分期高、癌细胞浸润侵犯范围广、阳性淋巴结较多是影响胃癌患者生存的独立危险因素,胃癌防治工作中应该注意早期筛查,多关注老年人群[23]。

本研究也存在局限性,其中最重要的是本研究是一项回顾性研究,存在数据缺失、患者失访的情况;其次,本研究只观察了术中是否出现高血压,因条件限制未记录高血压持续时间及出现次数,可能也会对结果造成一定的影响。因此,有待更大型的多中心研究进一步来证实本研究的结果。

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