CYP3A5基因多态性对合用五酯软胶囊肾移植受者他克莫司剂量和血药浓度的影响

高丽，王培乐，贾萌萌，杨晶

（郑州大学第一附属医院 药学部，河南 郑州 450052）

他克莫司属于钙调磷酸酶抑制剂，目前广泛用于各种器官移植术后的抗排斥治疗。然而，他克莫司的药动学个体差异大，治疗窗窄，且受基因多态性及药物相互作用的影响，因此需要根据血药浓度监测结果调整剂量，以达到治疗目的同时避免严重不良反应的发生［1］。但是，血药浓度仅可以在药物使用后监测，具有滞后性，因此探索他克莫司的用药规律，在患者服药前制定合理的给药方案，使药物浓度尽早达到治疗范围，降低不良反应的发生率，具有重要意义。

在体内他克莫司主要经P糖蛋白转运和细胞色素P450（cytochrome P450，CYP）酶系代谢，因此相关编码基因的多态性都可能会影响他克莫司的血药浓度。有研究表明CYP3A5*3（rs776746，6986 AG）的基因多态性能够影响他克莫司的血药浓度，临床药物基因组学实施联盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium，CPIC）推荐根据CYP3A5*3基因型给予患者不同剂量他克莫司［2-3］。此外，大量研究表明中药五酯胶囊可以提高器官移植受者他克莫司的血药浓度，改善肝功能，从而减轻患者经济负担，因此该中药已在临床广泛用于肾、肝移植受者［4-5］。目前，关于CYP3A5*3基因多态性指导他克莫司用药的报道很多，但是由于临床医生大多采用他克莫司合用五酯胶囊方案，五酯胶囊可以提高患者他克莫司的血药浓度，因此CPIC和指南推荐的他克莫司用药剂量已不符合临床实际情况，需要研究者进一步深入研究CYP3A5*3基因多态性对合用五酯胶囊后他克莫司用药剂量和血药浓度的影响［6-7］。本研究采用回顾性分析方法，探讨CYP3A5*3基因多态性与合用五酯软胶囊肾移植患者他克莫司用药剂量和血药浓度的相关性，以期为临床他克莫司的个体化用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料收取2016年1月至2017年6月在郑州大学第一附属医院接受同种异体肾移植术的154例患者，均为汉族，男112例，女42例，年龄18～54（32.87±9.02）岁，体质量35～89（59.00±9.80）kg。（1）入选标准：①首次肾移植；②术后接受他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素预防排斥反应，并且合用五酯软胶囊；③未联用其他显著影响CYP3A酶的药物（如利福平、苯巴比妥、伏立康唑、奥美拉唑等）。（2）排除标准：①年龄小于18岁；②术前肝功能不稳定；③术后早期由其他免疫抑制剂转为他克莫司。

1.2 免疫抑制剂给药方案免疫抑制治疗方案采用他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素三联用药。他克莫司胶囊［安斯泰来制药（中国）有限公司，国药准字J20150102）］：自术后第2天开始口服，剂量为0.08～0.12 mg·kg-1·d-1，餐前1 h或餐后2 h口服给药，随后根据血药谷浓度监测结果进行剂量调整，直到血药谷浓度维持在治疗窗范围内（肾移植术后1个月8～13μg·L-1）。吗替麦考酚酯分散片（杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20052083）：自术后第2天开始口服，剂量为每日1.0～2.0 g，每日2次。激素用法：术后常规给予甲泼尼龙针静滴，剂量从每日1.0 mg开始，逐日递减。于第4～7天改为口服泼尼松片或甲泼尼龙片，剂量为每日20 mg，逐日递减。五酯软胶囊（四川禾正制药有限责任公司，国药准字Z10983013，每粒含五味子甲素11.25 mg）：自术后第2天开始口服，剂量为每次2粒，每日3次。

1.3 他克莫司血药浓度测定所有患者连续规律用药至少2 d后，于晨起空腹抽取静脉血2～3 mL置于乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管中。采用均相酶放大免疫分析法测定他克莫司全血谷浓度，计算剂量校正浓度值（C0/D），即他克莫司血药谷浓度/日用药剂量，并计算体质量校正剂量值，即日用药剂量/体质量。

1.4 基因多态性检测本研究采用数字荧光分子杂交检测CYP3A5*3基因型。采集患者外周静脉血2～3 mL置于EDTA抗凝管中低温（4℃）保存。向离心管中加入1.2 mL NH4Cl预处理液和200μL全血，上下颠倒10次，室温静置5 min，然后3 000 r·min-1下离心5 min，弃上层液体。再次加入NH4Cl预处理液、离心、弃上清液，最终向富集有白细胞的离心管中加入30～50μL核酸纯化试剂，混匀，置于荧光检测仪，启动仪器，完成自动测序。采用北京华夏时代基因科技有限公司的个体化药学服务平台分析软件分析测序结果。

1.5 观察指标统计患者他克莫司首次给药剂量以及给药第3天血药浓度；术后1个月内他克莫司的维持剂量（患者连续2次测定谷浓度的值都在治疗窗之内）及血药浓度；术后3个月内实验室检查项目资料（转氨酶、血糖、肌酐等）、急性排斥反应、肺部感染、腹泻、疱疹等不良反应的发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件对数据进行统计分析。采用χ2检验分析基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组之间比较采用方差分析（One-way ANOVA）；用χ2检验分析不同基因型间不良反应和排斥反应的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基因型分布154例患者中CYP3A5*3*3/*3、*1/*3、AA*1/*1基因型分别为89、55、10例，基因型频率分别为57.79%、35.71%和6.49%（表1）。经Hardy-Weinberg检验分析，结果显示P＞0.05，各基因频率达到遗传平衡，表明研究资料具有群体代表性。

表1 患者一般临床资料

2.2 他克莫司血药浓度和剂量调整时间的个体差异情况肾移植术后按体质量给予患者他克莫司（0.08～0.12 mg·kg-1·d-1），连续给药第3天测得154例患者的血药谷浓度为（12.16±4.42）μg·L-1，最大值为28.1μg·L-1，最小值为4.3μg·L-1。其中有33.77%（52例）患者不经剂量调整血药浓度即可维持在治疗窗范围内（8.0～13.0μg·L-1）；有9.74%（15例）患者虽然首次他克莫司血药浓度在治疗窗范围内，但同一剂量连续用药5～10 d内，会出现血药浓度值高于13.0μg·L-1；还有6.49%（10例）患者首次检测的他克莫司血药浓度小于8.0μg·L-1，但在同一剂量连续给药的5～8 d内血药浓度达到治疗窗范围。按照每周至少2次的检测频率对患者的血药浓度进行检测，并根据检测结果进行剂量调整，结果154例患者获得维持剂量的时间是连续给药的2～27 d，平均（9.67±5.90）d。

2.3 CYP3A5*3基因多态性对他克莫司血药浓度的影响患者他克莫司血药谷浓度达到治疗窗时，CYP3A5*1/*1、*1/*3和*3/*3基因型患者他克莫司剂量及C0/D值如表2和图1所示，CYP3A5*1/*1和*1/*3基因型患者他克莫司剂量高于*3/*3基因型患者（P＜0.001），C0/D值低于*3/*3基因型患者（P＜0.001）。

表2 CYP3A5*3基因多态性与他克莫司的谷浓度（C0）、剂量（D）和C0/D（±s）

表2 CYP3A5*3基因多态性与他克莫司的谷浓度（C0）、剂量（D）和C0/D（±s）

CYP3A5*3基因型 例数 他克莫司C0/（μg·L-1） 他克莫司剂量/（mg·kg-1·d-1） C0/D/［（μg/L）/（mg/d）］*1/*1和*1/*3 65 10.22±1.34 0.09±40.02 114.10±35.47*3/*3 89 10.65±1.38 0.07±60.02 150.32±49.96 t 1.964 5.672 4.995 P 0.510 ＜0.001 ＜0.001

图1 CYP3A5*3基因多态性对患者他克莫司剂量的影响

2.4 CYP3A5*3基因多态性对他克莫司急性排斥反应和不良反应的影响统计结果显示移植术后3个月内共发生急性排斥32例（20.78%）、严重消化道症状6例（3.90%）、肺部感染16例（10.39%）、疱疹3例（1.95%）、高血糖8例（5.19%）、肝功能异常14例（9.09%）。64例发生急性排斥和不良反应的患者中，CYP3A5*3/*3、*1/*3、*1/*1基因型患者分别为40、20和4例，CYP3A5*3基因多态性与急性排斥反应和不良反应发生之间无相关性（P＝0.319）。

3 讨论

自他克莫司上市以来，广泛用于防治器官移植术后免疫排斥反应，但其药动学个体差异大，治疗窗窄，且容易受到药物相互作用的影响，如伏立康唑、奥美拉唑和五酯胶囊［5，8-9］。目前，已有文献报道五酯胶囊可以显著提高大鼠、健康受试者、肾移植受者、肝移植受者、心脏移植受者体内他克莫司的血药浓度［4-5，10-12］。药物相互作用机制主要是五酯胶囊通过抑制P-糖蛋白和CYP3A酶，降低他克莫司在体内的代谢，减少其肠道首过效应［13］。在临床上，为了减轻患者的经济负担，该联合用药方案已广泛用于肾、肝移植受者。本研究统计的154例患者术后均接受他克莫司、吗替麦考酚酯和糖皮质激素三联用药方案，且同时服用五酯软胶囊。联用五酯软胶囊后，受者血药谷浓度达到治疗窗时他克莫司平均剂量低于指南［6-7］推荐的用药剂量（0.15～0.2 mg·kg-1·d-1）。*1/*1或*1/*3基因型患者的C0/D值也低于文献统计结果，但*3/*3基因型患者的C0/D值与文献［14］统计结果基本一致。该结果表明在肾移植临床上，联用五酯软胶囊可以提高*1/*1或*1/*3基因型患者他克莫司的血药浓度，但对*3/*3基因型患者的影响并不明显，该结果与文献报道［5］基本一致。

除了药物相互作用以外，基因多态性也是影响他克莫司用药剂量的重要因素。药物基因组学研究表明影响他克莫司血药浓度的基因主要包括CYP3A4、CYP3A5、CYP3AP1、多药耐药基因1和维生素D受体，其中CYP3A5*3基因多态性与他克莫司血药浓度最为密切相关，CPIC推荐*1/*1或*1/*3型患者他克莫司用药剂量需要高于*3/*3型患者1.5～2.0倍［15-16］。目前国内已有多家医院通过检测CYP3A5*3基因多态性指导他克莫司的用药，但是由于他克莫司联用五酯胶囊用药方案已在临床非常普遍，而五酯胶囊可以提高他克莫司血药浓度，因此现有推荐剂量已不完全适用临床实际情况，需要重新评估他克莫司的用药剂量。本研究统计的154例患者均进行CYP3A5*3基因检测，术后按体质量给予他克莫司（0.08～0.12 mg·kg-1·d-1），通过调整剂量使血药浓度达到治疗窗，CYP3A5*1/*1和*1/*3基因型患者他克莫司剂量高于*3/*3基因型患者。该结果表明尽管合用五酯软胶囊可以提高患者他克莫司血药浓度，但是CYP3A5*3基因多态性仍然与他克莫司的用药剂量和血药浓度相关。

此外，少数CYP3A5*1/*3或*3/*3基因型患者他克莫司剂量与均值偏差较大。由于他克莫司在体内的吸收、分布、代谢、排泄过程受多种蛋白和酶的调节，本文仅考虑了CYP3A5*3等位基因对他克莫司血药浓度的影响，因此有待今后进一步研究其他基因与他克莫司浓度的相关性。

通过统计患者术后3个月内急性排斥反应以及肝毒性、肺部感染、消化道症状等不良反应的发生率发现，其与CYP3A5*3基因多态性之间无明显的相关性。由于患者在术后同时服用多个药物进行排斥反应的防治，不同药物的不良反应相互重叠，不易区分，导致分析的结果准确度不高，因此他克莫司血药浓度与排斥反应和不良反应之间的相关性分析还有待于进一步研究。

综上所述，通过对154例肾移植患者病例的回顾性分析，发现合用五酯软胶囊后，CYP3A5基因多态性仍然与他克莫司用药剂量和血药浓度具有相关性，携带*1/*1和*1/*3基因型患者的用药剂量高于*3/*3基因型患者。因此，建议合用五酯胶囊的肾移植患者在用药前进行CYP3A5*3基因型分析，有助于临床医生选择合理的用药方案，提高他克莫司的疗效，减少毒副作用，实现个体化治疗。