右美托咪定与吗啡麻醉对小儿隐匿性阴茎延长术术后镇痛的影响*

林鹏，梁小玲，张运宏，王永洪，贾俊香

（厦门大学附属妇女儿童医院/厦门市妇幼保健院麻醉科，福建 厦门 351000）

隐匿性阴茎是小儿外科中的常见畸形疾病之一，在临床上多继发于耻骨联合前脂肪堆积、肥胖儿下腹部的肥胖等[1]。隐匿性阴茎的临床表现主要为阴茎体隐匿于皮下、阴茎皮肤发育不良、尿道海绵体发育欠佳，因此也可称为埋藏式阴茎[2]。当前隐匿性阴茎在青少年阴茎畸形中发病率为0.5%左右，且发病率逐年增加，常被误诊为包皮过长或包茎而实施包皮环切术治疗，很难改善患儿预后[3]。随着医学技术的发展，阴茎延长术得到了广泛的应用，能显著改善患儿预后，但也存在伤害性刺激强、手术创伤大等不足。同时，阴茎所在部位神经分布多，对于疼痛较为敏感，术后疼痛剧烈可影响患儿的术后康复，因此临床上合理选择麻醉与镇痛方法具有重要价值[4]。本研究主要分析了右美托咪定与吗啡麻醉对小儿隐匿性阴茎延长术术后镇痛的影响，以期促进临床上合理选择最佳麻醉药物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月—2021 年4 月在厦门大学附属妇女儿童医院诊治的隐匿性阴茎患儿102 例，纳入标准：年龄2～14 岁；符合隐匿性阴茎的诊断标准；无包皮环切手术史；排除标准：发育迟缓、智力障碍患儿；凝血功能异常患儿；合并有传染性疾病或接触史的患儿；精神异常患儿；神经肌肉疾病患儿；对本研究药物过敏者；严重心血管疾病史的患儿。根据随机信封抽签1∶1 原则把患儿分为吗啡组与右美托咪定组，各51 例。两组患儿阴茎静止状态长度、体重、性别、年龄、身高等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经厦门大学附属妇女儿童医院伦理委员会批准，患儿家属签署了知情同意书。

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

组别 例数 阴茎静止状态长度（cm） 性别（男/女） 年龄（岁） 体重（kg） 身高（cm）右美托咪定组 51 1.47±0.36 26/25 7.89±2.44 30.39±4..44 134.76±7.58吗啡组 51 1.46±0.22 27/24 8.21±2.02 28.30±5..22 130.33±8.11 χ2/t 值 0.056 0.039 0.078 0.184 0.473 P 值 0.962 0.843 0.943 0.842 0.617

1.2 麻醉方法

所有患儿均实施阴茎延长术治疗与喉罩全麻复合骶管麻醉。患儿常规禁食8 h、禁水4 h，术前在病房开放外周静脉，由工友带至手术室等候区等待。麻醉医生、手术医生、巡回护士三方核对无误后，给予丙泊酚2 mg/kg 静推，待患儿入睡后抱入手术室。监测生命体征（心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、心率、呼吸频率、呼气末CO2分压等）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。待患儿全身骨骼肌和下颌肌松弛后，置入喉罩并连接麻醉机行人工通气，调节呼吸参数，维持脉搏氧饱和度≥95%、氧流量1.5 L/min（50%）、呼气末二氧化碳35～40 mmHg。术中以丙泊酚4～8 mg /（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h）持续泵注维持。然后摆左侧卧位，消毒铺巾行骶管麻醉。在骶管麻醉中，右美托咪定组：0.2%罗哌卡因（国药准字H20140763，阿斯利康制药有限公司）（0.8 ml/kg）+右美托咪啶（国药准字H20183219，扬子江药业集团有限公司）0.4 μg/kg。吗啡组：0.2%罗哌卡因（0.8 ml/kg）+吗啡（国药准字H21022436，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）40 μg/kg。术毕停药，术中必要时追加顺式阿曲库铵0.03 mg/kg。术毕即刻连接自控静脉镇痛泵，药物配制：芬太尼（国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司）12 μg/kg+昂丹司琼（国药准字H10970180，北大医药股份有限公司）0.2 mg/kg+地塞米松（国药准字H41020055，郑州卓峰制药有限公司）0.2 mg/kg。上述镇痛配方药物均用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，患者自控镇痛（PCA）剂量0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

为最大限度减少人为误差，所有患儿的数据采集和随访工作均由同一位不参与麻醉的、不知道具体分组和用药的、高年资麻醉护士完成。①围术期指标：包括手术时间、手术出血量、液体补充量、麻醉持续时间。②疼痛情况：所有患儿在术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后24 h 进行VAS 疼痛评分，0 分为无痛，10 分为最剧烈疼痛，分数越高，疼痛越严重；在上述同一时间点对所有患儿进行Ramsay 镇静评分，分为1～6 分，其中1 分为镇静不足，2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度。③并发症情况：记录所有患儿在术后3 d 出现的并发症情况，包括呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、窦性心动过缓等。④满意度：在术后3 个月由患儿家长依据小儿阴茎感知评分量表（pediatric penile perception score，PPPS）进行患儿阴茎外观满意度评定，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 25.00 统计软件进行处理，符合正态分布的计量数据以（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验；计数数据以（n）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组手术时间、手术出血量、液体补充量、麻醉持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术指标比较（±s）

表2 两组围手术指标比较（±s）

组别 例数 手术出血量（ml） 手术时间（min） 液体补充量（ml） 麻醉持续时间（min）右美托咪定组 51 8.01±2.57 43.68±9.58 238.28±24.76 67.39±10.28吗啡组 51 8.84±2.30 40.98±10.16 245.04±19.67 63.98±12.03 t 值 0.122 0.355 0.244 0.514 P 值 0.892 0.713 0.843 0.515

2.2 两组疼痛VAS 评分比较

右美托咪定组术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后24 h 的疼痛VAS 评分低于吗啡组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间点的疼痛VAS 评分比较[（±s），分]

表3 两组术后不同时间点的疼痛VAS 评分比较[（±s），分]

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后24 h右美托咪定组 51 3.10±0.43 3.02±0.24 2.45±0.37 2.13±0.28吗啡组 51 4.27±0.36 4.09±0.16 3.67±0.17 3.09±0.11 t 值 9.583 8.882 10.842 8.132 P 值 0.001 0.002 0.000 0.005

2.3 镇静Ramsay 评分对比

两组术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后24 h 的镇静Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间点的镇静Ramsay 评分比较[（±s），分]

表4 两组术后不同时间点的镇静Ramsay 评分比较[（±s），分]

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后24 h右美托咪定组 51 2.48±0.33 2.34±0.18 2.15±0.12 2.09±0.21吗啡组 51 2.42±0.18 2.37±0.22 2.17±0.09 2.10±0.17 t 值 0.244 0.199 0.124 0.082 P 值 0.833 0.825 0.887 0.943

2.4 两组并发症情况比较

右美托咪定组并发症发生率低于吗啡组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后并发症情况比较（n）

2.5 两组总满意度比较

右美托咪定组家长术后3 个月对于阴茎外观的总满意度高于吗啡组（P＜0.05），见表6。

表6 两组术后总满意度比较（n，%）

3 讨论

3.1 右美托咪定麻醉对围手术情况影响

本研究显示，两组手术时间、手术出血量、液体补充量、麻醉持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明右美托咪定麻醉在小儿隐匿性阴茎延长术术后镇痛的应用，不会造成患儿围手术指标增加，其机制主要为右美托咪定可安全、有效地降低患儿快速性心律失常的发生率，明显减轻全麻苏醒期和气管拔管时常见的心血管反应，以及寒战、恶心和躁动，术中患儿安静、无躁动、血流动力学平稳、自主呼吸满意、氧饱和度维持正常[5]。因此，不会增加围手术手术时间、手术出血量、液体补充量、麻醉持续时间等情况。

3.2 右美托咪定麻醉的镇痛效果分析

本研究结果显示，右美托咪定组术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后24 h 的疼痛VAS 评分低于吗啡组，说明右美托咪定能减轻患儿术后的疼痛，从机制上分析，右美托咪定为一种α2-肾上腺素能受体激动剂，包括3 种亚型，通过激活脊髓α2受体减弱疼痛信号向中枢的传递，与脑内蓝斑区的α2肾上腺素能受体结合降低神经兴奋性，具有镇痛、抗焦虑作用，与其他麻醉药物的联合使用可增强术后镇痛效果，还可减少其他麻醉药物的用量[6]。此外，两组术后2 h、术后4 h、术后8 h、术后24 h 的镇静Ramsay 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明右美托咪定与吗啡在镇静效果上二者效果一致，二者在小儿隐匿性阴茎延长术术后镇痛效果相当。

3.3 右美托咪定麻醉的并发症分析

右美托咪定组术后3 d 的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、窦性心动过缓等并发症发生率低于吗啡组。从机制上分析，右美托咪定可作用于大脑蓝斑α2肾上腺素受体，可以减少40%的阿片类药物使用量，减少其神经兴奋性，抑制脊髓中P 物质的释放，从而对突触传递产生抑制作用，因此其在临床上的应用具有很好的安全性。

3.4 右美托咪定麻醉对术后阴茎外观的影响

本研究显示，右美托咪定组家长术后3 个月对于阴茎外观的总满意度高于吗啡组。从机制上分析，右美托咪定作用于分布在血管平滑肌的α2受体，可抑制会阴部刺激产生的兴奋冲动传导，减少进入阴茎的血液，减少阴茎勃起，使阴茎处于松弛状态，有利于阴茎外观恢复正常[7]。

总之，相较于吗啡，右美托咪定麻醉可提高小儿隐匿性阴茎延长术术后镇痛效果，减少术后并发症的发生，改善术后阴茎外观。但本研究也存在一定的局限性，没有进行血清学指标分析；随访时间比较短；样本量较少；部分患儿年龄较小，主诉不清晰等，有待于后续更深一步的探讨。