抽动障碍患儿T 淋巴细胞亚群、血清神经元特异性烯醇化酶水平及意义

李蔚沁 张子璐 秦 卓 张利亚 过 玥

苏州大学附属儿童医院综合内科（江苏苏州 215003）

抽动障碍（tic disorders，TD）是起源于儿童时期的一种神经精神疾病，可表现为运动性抽动和/或发声性抽动[1]。运动性抽动可表现为眨眼、扭脖、耸肩、吸肚子等，发声性抽动则可能是吸鼻、清嗓子、发出“哼哼”声或模仿动物叫等。TD 多见于学龄前期及学龄期儿童，男性多于女性，男女患病比例为3～5:1[2]。根据TD 临床特点及病程长短可分为短暂性TD（transient tic disorder，TTD）、慢性运动性或发声性TD（chronic tic disorders，CTD）、Tourette综合征（Tourette syndrome，TS）；而根据耶鲁综合抽动严重程度量表（the Yale global tic severity scale，YGTSS），可将TD 分为轻度、中度及重度。1992 年至2010年中国13项流行病学研究的meta分析显示，TD、TTD、CTD和TS的患病率分别为6.1%、1.7%、1.2%和0.3%[3]，这与世界上其他国家抽动的发病率相当。

有关TD 的病因及发病机制目前尚不十分明确，研究表明可能涉及免疫、遗传、环境等多方面的因素。目前多项研究显示TD 与A 组溶血性链球菌（group AStreptococcus，GAS）感染后机体发生的免疫反应有关，认为这种免疫反应的机制与分子模拟过程产生的IgG 抗神经元自身抗体有关，GAS 可穿透血脑屏障潜在地诱导神经元信号转导，从而导致多巴胺过量释放[4]。除了常见的链球菌感染外，其他如肺炎支原体、肺炎衣原体、肠道病毒、伯氏疏螺旋体、弓形虫，甚至人类免疫缺陷病毒也与TD的发生有关[5]，机体感染这些病原体以后，会使T淋巴细胞亚群中的T 辅助（Th）和T 抑制（Ts）淋巴细胞发生平衡失调，导致细胞免疫功能紊乱[6]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是只存在于神经元及神经元内分泌细胞中的烯醇化酶同工酶，当神经元细胞受到损伤时，其细胞膜通透以及血脑屏障通透性增高，NSE可透过血脑屏障进入血液，致使血清中NSE水平升高，血清NSE水平升高可能预示着代谢功能障碍和神经元组织的结构性损伤[7]。目前已有文献研究表明，NSE在很多神经系统疾病，如癫痫、脑外伤、阿尔兹海默病等中异常表达[8]，提示NSE可以作为脑损伤的生物标志物。本研究将对TD患儿的T淋巴细胞亚群及NSE水平进行分析，以探讨其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年6月至2021年6月就诊于苏州大学附属儿童医院神经内科门诊的TD 患儿的临床资料。TD 组纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第5 版（DSM-5）中关于TD 的诊断标准[9]；②年龄范围3～11岁。另选择同期行常规体检的150 名3～11 岁健康儿童为对照组。TD 组及对照组儿童的排除标准：①患有其他躯体、神经精神、自身免疫性疾病及家族遗传病的患儿；②近1 月内有感染史、服用精神类药物及免疫药物或激素类药物史；③临床信息不完善。

本研究获医院医学伦理委员会审查批准（No.2021CS153），所有患儿家长均自愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 包括患儿年龄、性别、外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD 4+/CD 8+）及NSE 水平、耶鲁综合抽动严重程度量表（the Yale global tic severity scale，YGTSS）评分结果。

1.2.2 TD 诊断标准 ①TTD：18 岁以前起病，病程短于1 年，具有1 种或多种发声性和/或运动性抽动，排除其他躯体疾病以及药物所致的抽动。②CTD：18岁以前起病，病程超过1年，具有1种或多种发声性或运动性抽动，除外其他躯体疾病及药物所致的抽动。③TS：18岁以前起病，病程超过1年；具有多种运动性抽动及≥1种的发声性抽动，运动性与发声性抽动不一定同时出现；除外其他躯体疾病以及药物所致的抽动。

1.2.3 病情严重程度评估 采用YGTSS评估病情严重程度[10]，总分100分。第一部分包括抽动次数、频率、强度、复杂性和对正常生活的干扰，得分范围0～50 分；第二部分为抽动对患儿造成的功能损害，该部分包括对心理、家庭生活、社交、学习或工作造成的影响，得分范围0～50分。按得分情况将病情严重程度分为3个等级：轻度（<25分）、中度（25～50分）、重度（≥50分）。

1.2.4 TD分组 由两名神经专科医师对首次就诊的TD患儿进行问诊，根据YGTSS将TD患儿纳入轻度TD组、中重度TD组；根据《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中TD的诊断标准[9]，将TD组患儿分为TTD组、CTD组、TS组。

1.2.5 检测指标 分别采用流式细胞学技术以及电化学发光法检测患儿的外周血T 淋巴细胞亚群（CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 3+CD 8+、CD 4+/CD 8+）及NSE水平。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以中位数（M）（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。两变量之间相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入195 例TD 患儿，排除临床信息不完善的15 例患儿，最终入组180 例（TD 组），其中男141例、女39 例，平均年龄（7.3±2.3）岁。对照组150例，男115例、女35例，平均年龄（7.4±2.2）岁。两组儿童性别（χ2=0.13，P=0.718）、年龄（t=0.76，P=0.446）差异无统计学意义。

2.2 TD 组和对照组T 淋巴细胞亚群和NSE 水平比较

TD 组CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+均低于对照组，NSE 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 TD组与对照组T淋巴细胞亚群和NSE比较

2.3 不同严重程度TD 组患儿T 淋巴细胞、NSE 水平比较

180例TD患儿YGTSS评分为26.0（23.0～34.0）分。根据YGTSS结果，归入轻度TD组患儿73例、中重度TD组107例。轻度TD组、中重度TD组和对照组之间CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+、NSE 水平差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较发现，中重度TD 组的CD 3+低于轻度TD 组及对照组，轻度及中重度TD组CD3+CD4+和CD4+/CD8+均低于对照组，中重度TD 组NSE 高于轻度TD 组及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同严重程度TD组与对照组T淋巴细胞亚群和NSE水平比较

Spearman相关分析显示NSE水平与YGTSS评分呈正相关（rs=0.82，P<0.001）。

2.4 不同临床分型TD患儿T淋巴细胞亚群和NSE水平比较

180例TD患儿中，TTD组115例、CTD组42例、TS 组23 例。TTD 组、CTD 组、TS 组与对照组之间CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+、NSE 水平差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较发现，TTD 组、CTD组、TS组的CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+均低于对照组，CTD、TS组CD3+均低于TTD组，TTD组、CTD 组、TS 组NSE 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同临床分型TD组与对照组T淋巴细胞亚群和NSE水平比较

3 讨论

TD 是一种好发于学龄前期及学龄期的神经精神疾病，近年来其发病率有升高的趋势。国内外学者认为其病因与感染、免疫、神经生化、遗传、环境及社会心理因素等多方面相关。研究表明，TD 与A组β-溶血性链球菌（GABHS）感染密切相关[11]，患儿感染GABHS后产生抗GABHS抗体及抗基底神经节抗体，从而引发自身交叉免疫应答反应，导致大脑的基底节区损伤，进而导致TD的发生[12]。神经递质是由神经元合成、储存于突触前囊泡内，将信息从突触前传递至突触后，作用于效应细胞上的受体并使其发生特异性功能改变的一类活性物质。它可分为单胺类、氨基酸类、肽类和其他类，具有调节人的行为、情绪、心理活动、运动的能力，作为单胺类神经递质的多巴胺可以通过激活丘脑皮质回路，从而导致TD的发生[13]。此外，近年来有学者认为TD的发生与兴奋性氨基酸的过度活化以及抑制性氨基酸不足有关，这种兴奋性和抑制性氨基酸的不平衡可能导致功能性不同纹状体亚区兴奋性、抑制性和调节性神经递质的分布发生改变，从而导致不同的抽动症状[14]。

国内外多项研究发现TD 患儿存在免疫紊乱。多巴胺被证实与T 淋巴细胞活化、趋化迁移、T 细胞细胞因子分泌有关，γ-氨基丁酸（GABA）、乙酰胆碱和儿茶酚胺途径失调可能直接导致皮质-纹状体-丘脑皮质（CSTC）通路功能障碍，并可能干扰免疫细胞的正常功能，从而间接引起TS[5]。作为重要的免疫细胞的淋巴细胞群可发育为不同的亚群，包括T 细胞（CD 3+）、B 细胞（CD 3-CD 19+）和NK 细胞（CD 3-CD 16+CD 56+）[15]。参与细胞免疫的T 淋巴细胞主要为CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞被激活后分化为辅助性T细胞（Th），其主要作用是促进细胞免疫应答，此外还可以通过分泌细胞因子辅助体液免疫应答。CD8+T细胞可活化为抑制性T细胞（Ts）和杀伤性T细胞（Tc）。机体免疫功能的稳定有赖于CD 4+T 细胞和CD 8+T 细胞两者相互制约，调节细胞免疫及免疫平衡。本研究发现TD组患儿CD3+、CD3+CD4+、CD4+/CD8+均低于健康对照组儿童，这与既往文献报道一致[16]，说明TD儿童存在T 淋巴细胞免疫紊乱。本研究还发现不同临床分型TD 患儿CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+水平均低于健康儿童，且CTD、TS 组CD 3+均低于TTD组，表明CD 3+水平可能与抽动的病程及抽动的复杂性有关。

神经元烯醇化酶是一种γ 亚基同源二聚体的酶，相对分子质量为78 000，存在于神经内分泌细胞以及神经元中，是评估神经元损伤的标志[17]，此外也存在于神经内分泌细胞、神经内分泌肿瘤中，其半衰期约为24 至30 小时[18]。目前已有文献表明NSE在很多神经系统疾病，如癫痫、脑外伤、阿尔兹海默病等中异常表达[8]，提示NSE可作为脑损伤的生物标志物。本研究对TD 患儿NSE 水平分析表明，TD组NSE 显著高于对照组，且NSE 水平与严重程度呈显著正相关。但NSE 在TTD、CTD、TS 三组间的差异无统计学意义，与既往研究结果一致[7]。提示NSE 可能是TD 患儿脑损伤的重要生物标志物，且NSE水平越高病情越严重。

综上所述，TD 患儿存在T 淋巴细胞免疫紊乱，但CD 3+、CD 3+CD 4+、CD 4+/CD 8+水平与抽动严重程度、TD 的临床分型无明显相关性，故不能作为病情严重程度的评估指标。NSE 水平与TD 临床分型无相关性，但在TD 患儿升高，且与病情严重程度呈显著正相关，可为临床上评估TD 患儿病情严重程度及制定正确治疗方案提供一定的实验室依据。