胎龄<32 周早产儿支气管肺发育不良临床特点

徐儒政 姜 旭 孙 斌

苏州大学附属儿童医院新生儿科（江苏苏州 215000）

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是早产儿最严重的呼吸系统疾病之一[1]。近年来，随着极早早产儿及极低出生体质量儿的存活率大大升高，BPD 发生率亦随之升高。而BPD 对患儿呼吸、神经等系统的影响可持续至成年，严重影响存活患儿生存质量，同时对社会及家庭造成沉重的负担[1-2]，已成为NICU 亟待解决的问题之一。本研究将分析BPD患儿6年来的流行病学特点及临床特点的变化情况，以期为更新和调整BPD诊疗的工作重点作出建议，预防BPD的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2015 年1 月至2020 年12 月出生并于生后24小时内转入苏州大学附属儿童医院新生儿重症监护病房（NICU），最终确诊为BPD 的早产儿作为研究对象。纳入标准：①出生胎龄<32 周；②入院时龄<24 h；③住院时间≥28 天；④参照2001 年美国国家儿童保健和人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）及其他疾病委员会共同制定的诊断标准确诊为BPD[3]。排除标准：①病例资料不全者；②先天性肺、胸廓发育不良者；③存在肺不张、肺炎、肺水肿伴局灶性肺实变等长期氧依赖者；④母亲为遗传性代谢性及内分泌疾病者；⑤合并先天性疾病或染色体异常者。

2018年之后NICU根据不同出生胎龄对早产儿进行细化管理，因此根据BPD患儿明确诊断的不同年份，将2015 年1 月至2017 年12 月期间确诊患儿纳入2015—2017 年组，2018 年1 月至2020 年12 月期间确诊纳入2018—2020 年组。按照患儿胎龄分为<26 周、26～27+6周、28～29+6周、30～32 周组。按照患儿出生体质量分为≤750 g、751～1 000 g、1 001～1 250g、1 251～1 500g、>1 500g组。

1.2 方法

1.2.1 BPD诊断标准和分度 参照2001年NICHD制定的诊断标准[3]，生后任何形式氧依赖[吸入氧浓度（FiO2）>21%]超过28d的新生儿。BPD分度根据患儿依赖氧疗的程度，即到校正胎龄36 周时，轻度为未用氧；中度为FiO2<30%；重度为FiO2≥30%或持续正压通气或机械通气[3]。

1.2.2 临床资料收集 包括：性别、出生胎龄、出生体质量、窒息史、新生儿危重病例评分（neonatal critical illness score，NCIS）、BPD严重程度、生理性体质量下降程度>10%比例、出生体质量恢复时间；母亲有无妊娠期高血压、胎膜早破及时间、母孕期吸烟或污染空气暴露、宫内生长发育迟缓史；有无合并新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、肺出血、频发呼吸暂停、呼吸衰竭、呼吸机相关性肺炎（VAP）、贫血、电解质紊乱、早产儿视网膜病变（ROP）、胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）、生长发育迟缓（EUGR）、动脉导管未闭（PDA）、住院天数；是否使用肺表面活性物质（PS）、咖啡因、输血次数≥3次、机械通气及时长、持续气道正压通气（CPAP）时长、氧疗时长、FiO2≥40%超过3天、布地奈德雾化吸入、开始肠内营养时间、完全肠内营养时间等。

1.2.3 NCIS标准 NCIS（草案）[4]由2001年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会急诊学组、新生儿学组制定，评分项目共有 11 项，具体为：心率、收缩压、呼吸、PaO2、PH值、血Na+值、血K+值、肌酐、尿素氮、红细胞压积以及胃肠道表现（消化道出血/腹胀）。每项分三档，分值分别为 4、6、10 分，评分范围为 44～110 分，分值越低，病情越重，分值>90 为非危重、70～90 为危重、<70 为极危重。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布以中位数（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或χ2趋势检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 <32周胎龄早产儿BPD发生率

2015—2020年共收治1 237例<32周胎龄的早产儿（2015年204例、2016年194例、2017年227例、2018 年214 例、2019 年202 例、2020 年196 例）。符合入组标准的BPD 患儿共计155 例，总体发生率为12.5%；其中2015年BPD患儿16例（7.8%），2016年25例（12.9%），2017年23例（10.1%），2018年29例（13.6%），2019 年30 例（14.9%），2020 年32 例（16.3%）。各年份之间BPD发生率差异无统计学意义（χ2=9.08，P=0.106）。轻度BPD 88例（56.8%）、中度43例（27.7%）、重度24例（15.5%）。

2.2 不同胎龄组间BPD 发生率比较及各年份胎龄分布

155 例BPD 患儿的平均出生胎龄为（28.87±1.87）周。1 237例胎龄<32周的早产儿中，胎龄<26周13例，其中BPD患儿10例（76.9%）；26～27+6周115 例，其中BPD 患儿54 例（47.0%）；28～29+6周490例，其中BPD患儿62例（12.7%）；30～32周619例，其中BPD患儿29例（4.7%）。不同胎龄组间BPD发生率的差异有统计学意义（χ2=166.82，P<0.001），≤26周早产儿BPD发生率最高，BPD发生率随着胎龄的增大而降低。

2015—2020 年各年份之间BPD 患儿的胎龄分布差异有统计学意义（χ2=10.39，P=0.001）。2015和2016年以28～32周胎龄的比例较高，2017—2020年以26～29+6周胎龄的比例较高。见表1。

表1 2015—2020年<32周BPD患儿胎龄和出生体质量分布[n (%)]

2.3 不同出生体质量组间BPD 发生率比较及各年份出生体质量分布

155例BPD患儿的平均出生体质量为（1 357.43±258.26）g。1 237例<32周胎龄的早产儿中，出生体质量≤750 g 10例，其中BPD患儿9例（90.0%）；751～1 000 g 83例，其中BPD患儿43例（51.8%）；1 001～1 250g 275例，其中BPD患儿48例（17.5%）；1 251～1 500g 411例，其中BPD患儿40例（9.7%）；>1 500g 458例，其中BPD患儿15例（3.3%）。不同出生体质量组间BPD 发生率的差异有统计学意义（χ2=164.53，P<0.001），≤750g 早产儿BPD发生率最高，BPD发生率随着出生体质量的增大而降低。

2015—2020 年各年份之间BPD 患儿的出生体质量分布差异有统计学意义（χ2=5.43，P=0.020）。2015和2016年以1 001～1 500g的比例较高，2017年和2018年以751～1 500g的比例较高，2019和2020年以751～1 250g的比例较高。见表1。

2.4 2015—2017年与2018—2020年之间BPD患儿临床特点比较

与2015—2017年组相比，2018—2020年组BPD患儿的胎龄、出生体质量、NCIS评分、生理性体质量下降程度≥10%的比例较低，孕妇吸烟或污染空气暴露、呼吸衰竭、贫血的比例较高，开始肠内营养时间及完全肠内营养时间延长，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2015—2017年与2018—2020年BPD患儿临床特点比较

3 讨论

近年来，随着临床工作者对BPD的警惕度和医疗水平不断提高，目前BPD的防治较前已取得明显成效。但研究者们发现，BPD 的发生率仍在小幅度的升高[5]，这与本研究中BPD 的发生趋势相一致。BPD的发病及临床特点可能已逐渐发生了变化。

本研究发现，胎龄越小、出生体质量越低，则BPD发生率越高。对不同时期患儿出生时的一般情况进行比较发现，2018—2020年BPD患儿的胎龄及出生体质量均较2015—2017年明显减小，与相关研究结果相一致[6]。说明近年来，小胎龄和低出生体质量新生儿比例的升高与BPD发生率上升有一定相关性。考虑由于围产医学及辅助生殖技术水平的提高，导致了极早早产儿的出生率较前明显升高[6]。另外，BPD患儿出生时的NCIS评分较前下降，呼吸衰竭患儿比例升高，提示存活的早产儿中危重患儿的比例有所升高。本研究中2018—2020年的机械通气及其时长也有高于2015—2017年的趋势，反映后期BPD患儿出生时的一般情况较前期差，对于机械通气的需求升高。因此，围生期的诊疗及护理相当重要，需引起足够重视。

2015—2017 年中重度BPD 患儿占46.9%，2018—2020 年为37.4%，比例呈下降趋势，说明目前BPD的发病仍保持轻度者为主的趋势，与国内外的研究一致[6-8]。这得益于本科对危重患儿的早期防治和诊疗技术、护理水平的提高。此外，本研究发现两个时间段ROP发生率差异无统计学意义，说明本科对BPD 患儿机械通气、氧疗指征的掌握度适当，使用过程中的监测合理，以及对于ROP 筛查的及时。

肠内营养可保证患儿营养供给，调节机体的血尿素氮和血清蛋白水平，改善肺部顺应性[9]。近年来，临床中营养结构的调整在BPD 的防治中已初见疗效。有研究显示，生理性体质量下降程度超过10%及恢复时间、肠内营养情况、PNAC 等与BPD的发生存在一定的相关性[10-11]。对不同时间段进行比较分析后发现，2018—2020年生理性体质量下降超过10%的BPD患儿比例较前显著降低。首先，这可能得益于临床上对出生早期营养的重视及肠外营养技术的普及和成熟，另外也提示生理性体质量下降程度可能不再是BPD 的危险因素。然而，分析不同时间段开始及完全肠内营养的时间发现，2018—2020 年的开奶时机及完全经口喂养的时间较前显著延迟，这可能与患儿的出生胎龄越来越小，胃肠功能也越来越不成熟有关。另外，BPD 患儿近3 年PNAC 发生率有所升高，考虑与小胎龄儿胆道系统发育不成熟、有较长时间的禁食史、感染或者长期的肠外营养有关，虽组间差异无统计学意义，但同样警示，肠内营养奶量增加速度缓慢以及PNAC 的发生已成为BPD 患儿面临的主要问题，临床工作者需严格把控肠外营养的时机和量，合理给予营养支持。

本研究对不同时间段孕妇吸烟或污染空气暴露的比例进行了比较，发现暴露比例由2015—2017年的6.3%升至2018—2020年的18.7%，组间差异有统计学意义。追踪近3年17例母孕期的生活环境发现，9 例有化工厂工作史或生活区有建筑工地的施工，8 例有主、被动吸烟史。随着经济的发展，环境污染现象却变得不容乐观，PM2.5及尼古丁等影响着生态环境与百姓身体健康[12-13]。2013—2016年苏州地区API（空气污染指数）逐年下降，2017年后又出现了反弹的现象[14]。另外，女性虽然吸烟率较低，但被动吸烟率居高不下[15]。因此，孕妇吸烟或污染空气暴露可能已经成为BPD 发生的高危因素。本研究中，2018—2020 年BPD 患儿贫血的比例显著升高。原因可能是小胎龄儿总血容量少，出生后造血功能又不完善。另外，病情重的小胎龄儿往往需要更频繁地采血以监测病情，进而加重贫血的发生。临床中应关注患儿血红蛋白的动态变化，防治贫血的发生，特别是中重度贫血，必要时应及时输血支持。