鼻内镜下上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗真菌性上颌窦炎的临床效果分析

赵健明，廖海石，林云雁（江门市新会区人民医院五官科，广东 江门 529100）

真菌性上颌窦炎是临床常见的一种特异性鼻窦炎，分为侵袭性真菌性上颌窦炎和非侵袭性真菌性上颌窦炎［1］，后者是耳鼻喉科常见的一种临床疾病，常见病因是全身抵抗力减弱、贫血、低蛋白血症、糖尿病及营养不良等，鼻塞、臭脓涕、面部胀痛、眶周疼痛等是该疾病的常见症状。真菌是整合生物，当真菌的营养生活进行到一定时期时，真菌开始在患者鼻窦内进行繁殖［2］。 临床上对非侵袭性真菌性上颌窦炎的手术治疗多采用鼻内镜上颌窦开放联合唇龈入路上颌窦根治术治疗，但该治疗方法易引发并发症，加重患者痛苦。 随着医学技术不断发展，真菌性上颌窦炎的手术治疗方式越来越多样化，本研究选取2018 年12 月至2020 年12 月期间我院收治的106例真菌性上颌窦炎患者为研究对象，对其采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗，探究其临床价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年12 月至2020 年12 月期间我院收治的真菌性上颌窦炎患者106 例，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组各53 例。对照组中男27 例、女26 例；年龄28～67（45.67±6.83）岁；病程3～20（10.59±3.81）个月；单侧病变28 例，双侧病变25 例。 观察组中男24 例、女29 例；年龄27～65（44.19±6.71）岁；病程4～22（11.64±4.22）个月；单侧病变26 例，双侧病变27 例。 两组患者性别、年龄、病程、病变情况等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《眼,耳鼻咽喉科疾病诊断标准》［3］中关于真菌性上颌窦炎的诊断标准， 并经临床检查确诊为真菌性上颌窦炎；（2）患者具有完整治疗病历；（3）患者知情本研究后自愿参与。 排除标准：（1）妇女或哺乳期女性；（2）存在免疫功能障碍患者；（3）入院前已接受过其他治疗。

1.3 方法 术前接受常规检查，对于有炎症的患者给予1%～3%链霉素滴鼻，对于伴有变应性病因的患者，给予类固醇药物治疗，多有鼻窦感染，术前1 周应给予抗生素治疗，术前1 d 剪除患者鼻毛，清洁患者鼻腔，术前30 min 给予患者口服苯巴比妥（生产厂家：西南药业股份有限公司，批准文号：国药准字H50020219）60 mg，以解除表面麻醉药中毒以及加强镇静药的作用；手术当天对所有患者进行全身麻醉后，采用肾上腺素棉条收缩鼻腔，手术全过程在鼻内镜下进行。

1.3.1 对照组 采用鼻内镜上颌窦开放联合唇龈入路上颌窦根治术治疗，具体方法如下：取患者仰卧位，头部略垫高，常规铺巾消毒，采用局部麻醉，在4 mm 0°鼻内镜下用镰刀切除钩突，其后在钩突尾部0°广角、30°或70°鼻内镜下寻找鼻窦口，先行上颌窦自然开口扩大术，扩大上颌窦开口，后用不同角度的咬钳将其向前下方向扩大，直至前后径10～20 mm，上下径8～10 mm。用拉钩向上翻起上唇，接着于唇龈沟上方0.5 cm 处作一长约5 cm 切口，刀面应与磨面垂直，分离至骨膜，推开软组织暴露上颌窦前壁，向上接近眶下孔，向内达梨状孔，内外距离约2.65 cm，用骨凿凿开上颌窦前壁并切开上颌窦前壁粘膜，内至上颌窦内侧壁，向上避免损伤眶下孔，向下避免损伤尖牙根尖部，骨孔直径约1.5 cm，暴露上颌窦，双窗联合清除上颌窦内真菌组织。 术后在鼻内镜下复查，第2 天复查1 次，取出鼻内的填充物，第3～30 天内复查2 次，每次复查间隔15 天，清理术腔血痂及分泌物，处理上颌窦开口处的水肿黏膜，检查窦口是否闭合，若窦口发生闭塞，则重新进行扩开。术后第2～6 个月后复查，1 月/次，共随访6 个月。

1.3.2 观察组 采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗，其中鼻内镜上颌窦开放的步骤与对照组一致，下鼻道开窗上颌窦根治术的具体方法如下：内移下鼻甲骨折，对下鼻道进行扩张，至直径约14 mm，在患者距下鼻甲前端约1 cm 处的下鼻道外侧切开黏膜，将前组筛窦开放，将骨壁充分暴露在外，在鼻囱区将上颌窦自然窦口扩大，前后直径约12 mm，上下直径约6 mm，切开骨质后开放创口，观察患者上颌窦各个隐窝，若发现清除不完全，则继续清除，确保窦腔内无分泌物及真菌块残留，术后对鼻甲骨折进行复位，给予鼻腔内填充膨胀海绵，第2 天复查，取出鼻内的填充物，给予粘液促排剂、鼻用激素进行常规治疗；采用生理盐水冲洗患者窦腔，1 次/d，持续冲洗3 个月。第1～6 个月进行随访复查，1 个月/次。

1.4 临床观察指标 （1）观察比较两组患者术后并发症发生率：包括鼻出血、眼睑淤血、唇颜部肿胀及其他并发症；（2）比较两组临床疗效；（3）比较两组复发率，术后0.5 年内复发评估标准［4］：患者重新出现鼻塞、臭脓涕、头痛等临床症状，采用CT 进行初步检查发现成像上显示出上颌窦腔内出现高密度不均匀影，经鼻镜检查发现中鼻道内、或上颌窦内见真菌团；（4）于术前及术后6 个月评估两组嗅觉功能评分、视觉模拟疼痛（VAS）评分：①嗅觉功能评分：采用美国康涅狄格化学感觉临床研究中心提供的嗅觉功能测试法分别于术前及术后6 个月评估患者的嗅觉功能，0～1 分为正常，1.1～2.5 分为轻度嗅觉功能损伤，2.6～4.0 分为中度嗅觉功能损伤，4.1～5.4 分为重度嗅觉功能损伤，≥5.5 分为完全嗅觉功能丧失。 ②VAS：此表0～2 cm 为“无痛”，3～4 cm 为：“轻度疼痛”，5～6 cm为“中度疼痛”，7～8 cm 为“重度疼痛”，9～10 cm 为“极度疼痛”，表中1 cm 对应记为1 分，分数与疼痛程度成反比。

1.5 疗效判定标准［5］（1）治愈：患者症状完全消失，经鼻窦CT 检查发现上颌窦腔内无不均匀高密度影，采用鼻内镜观察鼻腔内情况，发现无真菌块；（2）有效：患者症状较之前有所好转，经鼻窦CT 检查发现上颌窦腔内不均匀高密度影较之前减少≥60%，但未完全消失，经鼻内镜检查发现无真菌块；（3）无效：患者症状无好转现象，经鼻窦CT 检查发现上颌窦腔内存在不均匀高密度影，且无消失现象，或消失＜60%。 总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s 表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率比较 术后观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者术后并发症发生率比较［n(%)］

2.2 两组临床疗效及复发率比较 观察组治疗总有效率为98.11%，与对照组的96.23%比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后复发率为3.77%，低于对照组的15.09%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效及复发率比较［n(%)］

2.3 两组术前及术后6 个月嗅觉功能评分、VAS 评分比较 术前，两组嗅觉功能评分、VAS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组嗅觉功能评分、VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组术前及术后6 个月嗅觉功能评分、VAS 评分比较（±s，分）

表3 两组术前及术后6 个月嗅觉功能评分、VAS 评分比较（±s，分）

术前 术后6 个月嗅觉功能评分 VAS 嗅觉功能评分 VAS对照组观察组组别 n 53 53 t P 4.29±0.22 4.24±0.19 0.860 0.863 6.63±1.57 6.58±1.60 0.112 0.241 1.25±0.21 1.06±0.18 3.435 0.017 2.63±0.83 1.64±0.656 3.415 0.015

3 讨论

真菌性鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻腔或者鼻窦炎性疾病，临床上主要见于上颌窦、额窦及筛窦内，由真菌过多繁殖引起［6］。 该疾病的有效治疗方法是通过手术将鼻窦窦口开放，充分引流以接触鼻窦内的密闭环境，使真菌无法继续繁殖，以达到治疗的目的。 临床上常用的方法是通过鼻内镜上颌窦开放联和唇龈入路上颌窦根治术治疗，但该术式术后上颌窦前壁窗口将连同唇龈切口一起封闭，仅存上颌窦开口，因此务求第一次手术必须彻底，若有残留，极容易出现复发。 郭国平［7］的研究结果表明，对真菌性上颌窦炎的患者采用鼻内镜下鼻道开窗术治疗，其病情复发率较低。 本研究对真菌性上颌窦炎患者采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗。

本研究结果显示，观察组临床疗效与对照组比较无显著差异（P＞0.05），但观察组患者的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明两种手术方式均可有效治疗真菌性上颌窦炎患者的症状，但对真菌性上颌窦炎患者采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗可有效减少患者手术后发生并发症的概率，手术安全得以保障。在患者下鼻道外侧切开黏膜可有利于确保清除真菌组织的同时，保留正常的黏膜组织［8］，且该手术方式窗口较大，对唇龈及上颌窦前壁无损伤，可有效降低手术并发症的发生。 此外采用观察组的手术方式还有利于定位鼻泪管开口，避免对鼻泪管造成损伤，从而降低手术风险。本研究结果还显示，观察组患者病情复发率低于对照组（P＜0.05），表明对真菌性上颌窦炎患者采用该手术方式治疗可有效避免病情复发。 真菌性上颌窦炎在接受手术治疗后复发的主要原因是真菌未能彻底清除干净，或者病菌繁殖环境未被破坏，以至于术后病菌重新繁衍生殖。 两种手术方式均在鼻内镜下进行，有利于手术医生清楚观察到患者鼻窦内的情形，探查真菌及分泌物是否清除干净，对鼻窦黏膜功能具有保护作用［9，10］。该手术方式可彻底清除上颌窦内的真菌及分泌物，且该手术方式于下鼻甲前端约1 cm 处切开，从中、下鼻道放入鼻内镜，使手术医生的视野更加宽阔，进一步确保鼻窦内真菌团完全清除，术后双窗并存，引流更加充分，并不损伤唇龈及上颌窦前壁，减少患者术后唇龈及颜面部肿胀带来的痛苦，同时可有效减少病情复发。真菌的生长需要一定的营养环境，鼻窦内分泌物完全清除后，真菌的营养环境条件被破坏，真菌无法在鼻窦内继续繁衍生殖，直接阻止了病菌复发的情况，有效减少了病情的复发。

本研究结果显示，治疗后观察组患者的嗅觉功能评分明显高于对照组（P＜0.05），提示鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗可有效改善患者的嗅觉功能。鼻窦炎可引起患者鼻腔堵塞，从而造成呼吸道不通畅，降低患者的嗅觉功能。为避免嗅觉下降，鼻窦炎患者需要进行手术治疗促进鼻窦炎恢复，从而促进鼻腔通常，改善鼻塞症状，避免鼻腔堵塞影响呼吸道通畅，导致嗅觉下降。与对照组的治疗方式相比，采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗具有以下优点：（1）鼻腔镜的视野更广；（2）能对上颌窦病变组织进行彻底清除，从而避免窦口鼻道发生阻塞；（3）可有效处理上颌窦底壁、内壁的病变组织，可以更为彻底地将病变组织清除干净［11］。 所以采用观察组的手术方式可有效帮助患者将鼻道清理干净，避免鼻道堵塞，从而达到提高患者嗅觉功能的效果。研究结果还显示，治疗后观察组患者的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示采用观察组的手术方式可减轻患者痛苦。 通过下鼻道开窗进行手术，有利于恢复患者鼻腔和鼻窦生理功能，减轻患者痛苦，促进术后快速康复［12］。

综上所述，对真菌性鼻窦炎患者采用鼻内镜上颌窦开放联合下鼻道开窗上颌窦根治术治疗，可有效改善患者的嗅觉功能，减少术后并发症的发生，减轻患者痛苦，减少病情复发，避免患者重复进行治疗。