翼上颌区种植相关解剖结构的影像学测量及分析研究

周芷萱，朱宪昕，杨 益,4，江 飞

目前随着牙种植体材料、工艺方面的发展和口腔种植诊疗技术的成熟，通过种植义齿修复缺牙成为越来越多患者的首选。然而上颌后牙区牙槽骨质地疏松且上方存在上颌窦腔，上颌后牙因各种原因缺失后极易出现牙槽骨萎缩，难以进行常规种植修复[1-2]。

目前较为公认的观点是当上颌后牙区窦嵴距小于5 mm时，通常考虑行上颌窦侧壁开窗法(上颌窦底外提升术)抬升上颌窦底黏膜并配合填充植骨材料提高窦嵴距，再行种植体植入术[3-4]。此外，还有大块自体骨移植[5]、骨牵引术[6]等方式应对上颌后牙区牙槽骨严重萎缩的患者，但也存在治疗周期长、大块植骨术需要开辟第二术区、远期效果不确定等多种弊端。因此，有学者尝试通过相对简单、快速的种植修复治疗方案，避开上颌窦底下方骨量不足的区域，完成对上颌后牙区骨量不足时的种植修复[7]。

1989年，Tulasne首次提出将种植体植入翼上颌区的技术[8]，将种植体穿过上颌结节、腭骨锥突，最后埋入蝶骨翼突上部的皮质骨[9]。相较于上颌窦提升术，翼上颌区种植技术缩短了愈合时间，避免了骨移植物的使用。该部位种植手术对临床操作者的外科技术水平要求甚高，临床推广受限[10]。随着数字化技术在口腔临床中的应用，翼上颌区种植技术难度降低，成功率大大提高，成为一种简单、快速解决上颌后牙区骨量不足区域的种植修复方案。目前尚未有文献数据表明翼上颌区种植技术在上颌后牙缺失病例中的适用情况。

为了明确翼上颌区种植技术在上颌后牙区牙槽骨严重萎缩病例中的适用情况，本研究利用SimPlant 17.0和CTAn软件对2018年1月至6月在南京医科大学附属口腔医院行种植术前检查患者的锥形束CT图像进行筛选后测量翼上颌区骨宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积，分析上颌游离端与非游离端缺牙患者翼上颌区骨量差异，为判断翼上颌区种植技术能否成为解决上颌后牙区骨量不足的常用方法提供解剖学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选取和纳入标准

本研究实施前通过了南京医科大学附属口腔医院伦理委员会的批准(南医口院伦审-PJ2017-059-001)，并获得了所有研究对象的知情同意。选取2018年1月至6月所有在南京医科大学附属口腔医院行种植术前检查患者的锥形束CT，纳入标准：① 无颅颌面外伤史；② 无头颈部肿瘤；③ 无先天畸形。

1.2 仪器设备

锥形束CT(New Torn VG10048S, Verona, 意大利)，图像三维重建处理软件Simplant 17.01(Leuven，比利时)及CTAn v1.15.4.0(Billerica，美国)。

1.3 研究方法

对纳入的患者进一步筛选，即选取上颌一侧游离端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一侧非游离端缺失且未曾行上颌后牙区种植手术者，共26例，其中男12例，女14例，年龄44～72岁，并对其锥形束CT进行翼上颌区宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积测量。①上颌结节与蝶骨翼突结合处骨宽度：运用SimPlant 17.01选取上颌结节与蝶骨翼突完全结合时的第一张横断面影像，测量两者结合处的宽度(图1A)；②上颌结节与蝶骨翼突结合处骨高度：通过SimPlant 17.01获取修整后的矢状面影像，测量上颌结节与蝶骨翼突结合区最近颅点与上颌结节最低点的距离(图1B)；③翼突高度：在②选用的影像平面上，测量上颌结节与蝶骨翼突结合区最近颅点与翼突最尾部的距离(图1B)；④翼上颌区体积：运用CTAn v1.15.4.0测量该体积，范围为前至上颌窦后壁、后至上颌结节后壁、上至上颌窦底、下至牙槽嵴顶、内外侧均为上颌骨骨壁。(图1C)。

A：上颌结节与蝶骨翼突结合处骨宽度；B：上颌结节与蝶骨翼突结合处骨高度(绿色箭头标记)、翼突高度(黄色箭头标记)；C：翼上颌区体积(绿色模块标记)

1.4 统计学方法

所有项目测量均由同一名临床医生完成，间隔两周后对所有项目重复测量一次，采用SPSS 19.0软件统计，配对t检验验证两次测量结果无统计学差异后，取两次结果平均值进入下一步统计；比较同一患者上颌后牙游离端缺失侧与非游离端缺失侧翼上颌区宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积的差异采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 上颌游离端缺失至前磨牙对翼上颌区解剖形态的影响

对26例一侧上颌游离端缺失而另一侧非游离端缺失患者的翼上颌区宽度和高度、翼突高度以及翼上颌区体积的测量结果如表1所示：除翼突高度外，翼上颌区骨宽度、高度及体积均因上颌后牙区牙缺失而显著减少；但游离端缺失侧的翼上颌区骨宽度、高度及体积，足够容纳直径为4 mm、长度为12～16 mm、体积约为150.72～200.96 mm3(3.14×(4/2)2×12～3.14×(4/2)2×16)的种植体(图2)。

表1 上颌游离端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm侧与非游离端缺失侧翼上颌区宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积的测量结果Tab.1 Comparison between sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing on the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area

A：三维重建头模的冠状面；B：矢状面；C：横断面；D：全景片影像

1.2 性别差异对上颌游离端缺失侧与非游离端缺失侧翼上颌区解剖形态的影响

26例患者中男12例、女14例，分别对各项指标的性别差异进行统计分析。如表2所示：无论是游离端缺失侧还是非游离端缺失侧，翼上颌区宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积均无显著性别差异。

表2 上颌游离端缺失至前磨牙且骨高度不足5 mm侧与非游离端缺失侧翼上颌区宽度和高度、翼突高度及翼上颌区体积的性别比较Tab.2 Gender comparison of the width and height of pterygomaxillary area, the height of pterygoid process and the volume of pterygomaxillary area on both sides of distal-extended tooth missing to the premolar region with the bone height less than 5 mm and non-distal-extended tooth missing

3 讨 论

倾斜种植技术就是充分利用上颌窦壁前牙槽骨和窦壁后上颌结节的骨量，将种植体斜行植入，通过角度基台和联冠，恢复上颌后牙区缺损牙列[12]。上颌翼上颌区具有倾斜种植技术的生理基础。该骨性区域结构是由翼突与上颌结节组成，虽然骨质分类中上颌结节为Ⅲ类或Ⅳ类骨，但蝶骨翼突及上颌结节边缘为较致密皮质骨[13]。翼上颌区种植技术是将长种植体由前向后斜行植入于该区域皮质骨中，整体跨度15～20 mm，能够保证种植体良好的初期稳定性和足够的骨结合区域[14]。由于种植体植入位置深在且斜行植入，导致该区域种植体的上部单冠修复难以与对颌牙形成功能性咬合关系。因而该区域种植术仅适用于上颌骨量严重不足的情况。据此，我们在筛选统计时认为“上颌游离端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm”的患者适合翼上颌区种植体植入术。本研究对26例可以自身左右对照患者(该类患者上颌一侧为游离端缺失至前磨牙且骨高度低于5 mm、另一侧为非游离端缺失)数据进行分析后发现：与未缺牙侧相比，游离端缺失侧牙槽骨宽度、高度明显较低，上颌结节体积缩小明显，但翼突高度未有明显差异；即使如此，翼上颌区总体积仍然可以容纳一枚翼上颌区长种植体。

4 结 论

翼上颌区种植体植入术在一定骨质条件下成为上颌窦底提升术+延期种植体植入术以外的另一种应对严重牙槽骨萎缩的上颌后牙区种植修复治疗方案。翼上颌区在上颌后牙区牙列缺损状态下，骨量丢失情况较轻，是较为适宜的种植体植入区。采用该方案进行上颌后牙区牙列缺损修复时，不宜采用单冠或单端固定桥形式修复缺牙，须配合近中种植体或基牙行联冠修复。在种植体的选择上宜采用直径3.75～4.00 mm、长度14～18 mm的长种植体。修复方案须根据个体差异灵活调整。