早期液体复苏、肠道去污联合循证护理在重症急性胰腺炎患者中的应用

(东莞市水乡中心医院 广东东莞523142)

急性胰腺炎(AP)是临床常见急腹症，临床根据有无器官功能衰竭、持续时间以及并发症情况将其分为轻症(MAP)、中重症(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)[1]。SAP起病急，病程进展快，以胰腺局部炎性反应为主要特征，患者在发病急性期存在不同程度的微循环障碍和胃肠道功能紊乱，易产生低血容量休克和继发感染，导致病死率增加[2]。早期液体复苏和肠道去污是SAP急性发作期治疗的重要环节，可维持患者体内有效循环血容量，促进胃肠道功能恢复，降低机体炎性反应，对疾病的预后至关重要[3-4]。而早期、及时的积极对症护理不仅能减轻SAP对机体的损伤，还能缩短病程，改善患者预后。循证护理是以循证医学为基础、以科学的事实证据指导临床实践，为患者提供优质护理的新型护理模式[5]。2019年8月1日～2020年8月31日，我科对SAP患者实施早期液体复苏、肠道去污联合循证护理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期我院就诊的60例SAP患者。纳入标准：①符合中国中西医结合学会普通外科专业委员会《重症急性胰腺炎中西医结合指南》[6]的相关诊断要求；②年龄28～65岁；③具备正常沟通能力；④自愿配合研究。排除标准：①慢性胰腺炎；②合并心血管、血液、神经系统疾病；③精神异常；④胰腺周围肿瘤。按入院顺序分为研究组和对照组各30例。研究组男19例、女11例，年龄32～63(53.47±6.52)岁；APACHEⅡ评分7～15(10.31±3.50)分；病因：暴饮暴食6例，胆管疾病13例，酗酒4例，高脂血症7例。对照组男20例、女10例，年龄28～65(55.10±7.72)岁；APACHEⅡ评分8～14(10.65±2.80)分；病因：暴饮暴食5例，胆管疾病11例，酗酒9例，高脂血症5例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分及病因等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组均行常规治疗和护理，包括禁食、胃肠减压、严密监测生命体征、体位护理、抑制胰腺分泌、疼痛管理、并发症护理及心理干预等。

1.2.1 对照组 在此基础上给予早期液体复苏+肠道去污治疗。①早期液体复苏：在患者发病后12 h内补充水电解质，同时给予晶体液(0.9%氯化钠注射液、乳酸格林液)和胶体液(羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、清蛋白)。采用晶体和胶体以2∶1的比例持续输注，补液速度5～10 ml/(kg·h)，注意持续心电、血流动力学监护，进行床旁液体反应性评估，根据患者的容量复苏状况调整复苏量和速度，72 h后停止。扩容达标标准：心率<120次/min；平均动脉压(MAP)65～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；尿量≥1 ml/(kg·h)；混合静脉血血氧饱和度(SvO2)>75%。②肠道去污：24 h内给予生大黄30 g，用150～200 ml开水冲泡15 min后过滤去渣，待浸泡液降温至37 ℃，经胃内管注入60～80 ml浸泡液并夹管30～60 min，2次/d，促进胃肠蠕动，必要时使用大黄浸泡液保留灌肠。肠道功能恢复标准：排气、排便、腹胀、腹痛缓解、肠鸣音恢复。

1.2.2 研究组 在对照组基础上联合循证护理。①循证问题：与患者、家属进行沟通，根据临床经验和患者的具体病情确定SAP患者普遍存在的问题：呼吸窘迫；恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状；休克和皮肤出血；不同程度的焦虑、恐惧等不良情绪。②循证支持：通过查阅相关文献和临床资料，针对上述循证问题进行实证文献检索。③制订并实施护理计划：根据患者的具体病情制订针对性、系统化护理方案，要求所有护理人员严格按照方案实施各项护理操作。a.呼吸窘迫护理。保持呼吸道通畅，遵医嘱给予湿化氧气吸入，严密监测血气分析，根据血气指标调整合理的氧疗方式；指导患者有效排痰，保持呼吸道通畅，密切监测患者的意识、神经、循环及呼吸情况，持续心电监护，若出现血压快速下降、心率加速等症状立即通知医生处理。b.胃肠道护理。规范胃肠功能监测，遵医嘱行胃肠减压治疗与护理，保持胃肠减压通畅，观察引流物的颜色、性状及流量，动态观察腹部体征变化。c.休克和皮肤出血的护理。建立静脉通路，给予液体复苏治疗，维持体内循环正常、恢复体内有效血容量和周围组织灌注，严密监测患者血压、脉搏、体温、血氧饱和度、呼吸和尿量，发现出血症状及时止血处理，预防感染。d.心理护理。与患者、家属沟通，用通俗易懂的语言耐心讲解疾病相关知识，提高患者对疾病、治疗的认知度，缓解其焦虑、恐惧等不良情绪，给予安抚和支持，通过分享成功案例帮助患者树立信心，提高治疗依从性。e.饮食护理。早期主要依靠静脉营养支持，病情稳定后给予流质饮食。f.出院指导。指导患者养成良好的生活习惯，戒烟酒，少量多餐，多进食水果和蔬菜，定期复查，若出现腹胀、腹痛等不良反应及时就诊。

1.3 观察指标 ①比较两组总有效率。参考相关文献[7]，根据患者治疗后临床症状、生化指标及影像学检查结果判断7 d后疗效。痊愈：与SAP一致的腹痛腹胀、恶心、呕吐、发热症状完全消失，无上腹压痛、反跳痛、肌紧张，实验室指标恢复正常，影像学检查胰腺形态及实质恢复正常；显效：上述症状、体征基本消失，实验室指标趋于正常水平，影像学检查胰腺周围积液范围缩小；有效：上述症状、体征改善，实验室指标明显改善，影像学检查胰腺周围积液范围缩小；无效：上述症状、体征无明显改善，实验室指标无变化，影像学检查胰腺周围有积液、水肿、坏死，影响患者正常进食和休息。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②比较两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹痛消失时间及住院时间。 ③比较两组干预前后血清淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LPS)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)。分别于干预前、干预后7 d清晨空腹抽血，测定患者AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8水平。采用全自动生化分析仪测定，AMY、LPS采用速率法，CRP、IL-6和IL-8采用免疫扩散法。④比较两组并发症发生率，包括腹腔感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肠瘘、休克等。

2 结果

2.1 两组总有效率比较 见表1。

表1 两组总有效率比较(例)

2.2 两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹痛消失时间及住院时间比较 见表2。

表2 两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹痛消失时间及住院时间比较

2.3 两组干预前后AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8比较 见表3。

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表3 两组干预前后AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8比较

表4 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

SAP在临床并不罕见，发病无明显征兆且进展迅速，给患者及其家庭带来沉重的负担。据临床资料显示，SAP患者由于发热出汗、频繁呕吐等导致体液大量丢失，易发生全身炎症综合反应，导致机体有效循环血量锐减、内环境紊乱，最终走向多个重要器官功能衰竭结局[8]。相关研究发现，SAP患者的预后与其全身炎症反应综合征所致多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间有关[9]。目前临床针对SAP急性发作期多主张非手术治疗，即改善微循环、抑制胰酶分泌、维护重要脏器功能，同时铺以有效的综合护理干预，以改善患者预后。

液体复苏是SAP治疗的基石，早期、积极的液体复苏治疗可维持患者体内有效循环血容量，防止多器官功能不全，对疾病预后至关重要。SAP患者早期普遍存在血容量严重不足现象，因此液体复苏应在患者收治入院后立即进行。有研究表明，早期液体复苏较后期液体复苏可更大程度降低胰腺坏死率和多脏器功能障碍发生率[10]。值得注意的是，SAP急性发作期可出现不同程度的腹胀、腹痛，导致胃肠蠕动减慢和肠道屏障功能障碍，肠道细菌移位，刺激胰腺局部炎性因子释放，进而增加胰腺坏死感染的风险[11]。早期使用大黄液肠道去污可刺激胃肠蠕动，促进肠道排空，保护胃黏膜，防治继发感染。有研究表明，SAP患者早期液体复苏和肠道去污的实施与护理工作密切相关，辅以积极有效的护理干预可提升临床干预质量，改善预后[12]。循证护理是依据科学证据为基础的护理方法，从实际情况出发，将患者的主观意愿、感受作为直接证据，选择最合适的护理方法，为患者提供支持治疗。本研究显示，研究组总有效率高于对照组(P<0.05)，肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹痛消失时间及住院时间短于对照组(P<0.05)；干预7 d后，两组AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8低于干预前，研究组AMY、LPS、CRP、IL-6、IL-8低于对照组(P<0.05)；研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。表明早期液体复苏、肠道去污联合循证护理可促进患者病情改善，缩短临床治疗时间，预防并发症发生。分析原因：早期液体复苏可纠正因大量体液丢失而导致的循环功能障碍，保持血流动力学稳定和组织灌注充足，恢复机体有效循环，避免炎性反应对组织和器官的进一步损伤[3，13]；肠道去污中大黄液具有抗炎、抗内毒素、导泻的作用，可以有效促进肠内容物排出，消除腹胀，抑制胰酶分泌，避免因胰腺局部病变刺激而产生的炎性因子级联反应，有利于胃肠功能恢复[14]；循证护理通过循证思想，以“确定循证问题-收集资料-证据综合-证据传播-证据应用”这一模式对临床护理的具体方法进行综合分析，以患者为中心，制订个性化护理方案，实施生命体征监测、饮食护理、心理护理、并发症预防等多项护理措施，全面考虑患者需求，可提高患者依从性和临床干预质量，促使临床医护工作高效完成[15]。王纪云等[16]研究发现，在SAP患者的临床治疗过程中开展循证护理，不仅能提高临床干预效果，还能缓解不良情绪，提高护理满意度。

综上所述，对SAP患者早期行液体复苏、肠道去污联合循证护理，能促进腹痛症状消失和胃肠道功能恢复，改善胰腺酶学及炎性水平，缩短住院时间，降低并发症发生率，对改善SAP预后意义重大。