接纳与承诺疗法在截肢术后患者中的应用

(山东省立第三医院 山东济南250031)

目前，我国肢体残疾人数约为2412万，占残疾人总数的29.1%，且呈逐年上升趋势[1]。截肢手术造成患者肢体功能永久性丧失，自我形象改变，严重影响其心理灵活性甚至造成不同程度的病耻感[2]。有研究表明，伤残接受度与病耻感密切相关，两者均可影响患者的心理健康水平[3]。然而，国内对截肢术后患者的心理灵活性研究较少，干预方法缺乏有效性和专业性。接纳与承诺疗法(ACT)以功能性语境为哲学基础，融合东方哲学，旨在通过自我接受和承诺，且基于自我价值行动来提高心理灵活性。该疗法已广泛应用于多种心理疾病以及恶性肿瘤疾病等的治疗[4-5]。本研究将接纳与承诺疗法应用于截肢术后患者的康复中，精心护理取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年9月1日～2021年2月28日，采用方便抽样法选取我院创伤手足外科100例住院的截肢术后患者为研究对象。纳入标准：①截肢术后患者；②年龄18～65岁；③病情稳定，能正常交流者；④知情同意，自愿参与本研究者。排除标准：①正在接受其他心理治疗的患者；②合并严重心脑血管疾病患者。其中男57例、女43例，年龄18～65(51.85±4.12)岁；婚姻状况：已婚83例，未婚17例；受教育程度：初中及以下50例，高中17例，大学33例。随机分为对照组和实验组各50例患者，最终对照组48例、实验组47例完成研究。两组性别、年龄、受教育程度等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，且征得患者知情同意后进行干预。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预，主要内容包括术后肢体残端护理、幻肢痛、维持功能位、佩戴义肢及并发症指导等。对患者进行出院健康教育并定期电话随访，指导患者定期入院复查。两组均于术后3、6个月进行随访。

1.2.2 实验组 在对照组基础上实施接纳与承诺疗法干预。

1.2.2.1 方案制订 成立接纳与承诺疗法的干预团队，以接纳与承诺疗法的六边形心理治疗模型为理论框架[6]，且参考相关研究团队制订接纳与承诺疗法的干预提纲进行设计，得到初步的干预方案[7]。最后经过专家焦点会议法进行论证，得到最终的干预方案。

1.2.2.2 干预时间 于术前完成基线资料调查，术后第2天开始进行接纳与承诺疗法干预，共4周，每次干预时间60～90 min。

1.2.2.3 干预方案 ①接纳(干预时间为1周)。干预目标：促进干预者与患者相互认识，熟悉干预内容；帮助患者了解截肢术后康复相关知识，促进其接纳残肢。干预措施：a.首先自我介绍并向患者介绍ACT疗法，确立治疗关系(约10 min);明确干预目标，签署知情同意书。b.与患者探讨当前的困扰和自己的想法；引导患者自我接纳，帮助患者以积极态度面对目前生活状态。c.正念练习(约30 min);系统了解术后注意事项(约30 min),通过播放相关视频、研究者或护士介绍等方式，使患者系统掌握截肢术后康复相关知识，术后残端护理、幻肢痛、维持功能位等内容，促进患者接纳残肢。d.第1周效果反馈(约10 min)。患者分享在第1周中的收获；干预者鼓励患者提出第1周的意见和建议。②认知解离，体验当下(干预时间为2周)。干预目标：通过患者表述残肢带来的痛苦及应对效果，干预者介绍“认知解离”方法使患者学会认知解离，减轻残肢带来的心理痛苦。干预措施：a.患者表达手术对肢体功能及心理社会的影响；鼓励患者分享自己的感受，以及自己的应对方式与效果(约30 min)。帮助患者认识到“生活是充满坎坷的”，使其接受残肢的事实，以积极心态面对术后残肢给生活带来的改变。b.“认知解离”方法介绍。通过ACT治疗原则，以己为景，帮助患者接受已失去肢体的事实，采取积极弥补的方法，佩戴假肢恢复一定的自理能力，使患者从负面情绪中尽快走出来(约30 min)。c.第 2 周效果反馈。患者分享在第2周中的收获；研究者鼓励患者提出第2周的意见和建议(约10 min)。③以己为景，学习正念呼吸和正念冥想(干预时间为3周)。干预目标：促进患者觉察当下和情景化自我，学习正念呼吸和正念冥想。干预措施：a.研究者指导患者学习正念呼吸和正念冥想，鼓励患者坚持每天练习以提高觉察当下的能力(约30 min)。b.以己为景。成员之间面对面或通过微信群互相分享改善肢体功能的措施，积极配合治疗和康复锻炼，转变尊严受损、恐惧等不良情绪(约40 min)。c.家庭作业：练习正念呼吸和正念冥想，在不同场合体验以己为景。d.第3周效果反馈。患者分享在第3周中的收获；干预者鼓励患者提出第 3 周的意见和建议(约10 min)。④澄清价值观，承诺行动(干预时间为4周)。干预目标：引导患者把接纳行动应用到现实生活当中，且通过正念应对生活中的不良情绪，通过承诺行动来改变当前生活。干预措施：a.通过前几次的干预，患者分享发生的改变，如情绪痛苦、价值感、尊严感知等，进一步明确自我价值，树立接纳和应对伤残的信心(约30 min)。b.承诺行动。每例患者针对手术带来的肢体功能改变、生活方式的改变和心理社会功能的影响等问题提出切实可行的应对措施并承诺行动，研究者鼓励患者活在当下，保持常态，减少情绪困扰，同时转变态度，遵循自己的兴趣爱好，过有意义、有价值的生活(约40 min)。c.家庭作业：鼓励患者通过日记方式记录伤残应对过程。d.第4周效果反馈。患者分享在第4周中的收获；干预者鼓励患者提出第4周的意见和建议(约10 min)。

1.3 评价方法 ①接纳与行动问卷第二版(AAQ-Ⅱ)：问卷由 7 个条目组成，计 1～7 分，1 分表示从不，7 分表示经常，将 7 个条目所得分相加为总分，总分7～49分，得分越高表示患者经验性回避程度越高，其心理灵活性越低[8]。问卷的Cronbach′s α为 0.88，具有较好的信效度，可用于经验性回避和接纳与承诺疗法的相关研究[9]。②中文版社会影响量表(SIS):共包括24个条目，4个维度，分别为经济歧视、社会排斥、社会隔离、内在羞耻感，前两者为内在的耻辱和歧视，后两者为实际耻辱及歧视[10-11]。4个维度得分相加之和为总分,共24～96分，得分越高表示感知耻辱感越强。此量表Cronbach′s α为 0.85～0.90，信效度较好。③伤残接受度量表(ADS-R)：常应用于肢体损伤患者的伤残接受度调查。共32个条目，4个维度，分别为扩大维度、包容维度、从属维度、转变维度。从“很不同意”到“很同意”，计分为1～4分，总分32～128分，得分越高表示患者伤残接受度水平越高[12-13]。量表的Cronbach′s α为 0.83，具有良好的信效度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。采用独立样本t检验比较两组AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R得分；应用重复测量方差分析的方法比较干预后组间不同时间节点效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R总分比较 见表1。

表1 两组AAQ-Ⅱ、SIS、ADS-R总分比较(分，

2.2 两组患者AAQ-Ⅱ重复测量方差分析 见表2。

2.3 两组SIS重复测量方差分析 见表3。

2.4 两组ADS-R重复测量方差分析 见表4。

表2 两组患者AAQ-Ⅱ重复测量方差分析(分，

表3 两组SIS重复测量方差分析(分，

表4 两组ADS-R重复测量方差分析(分，

3 讨论

3.1 提高截肢术后患者的心理灵活性 心理灵活性是个人能够将自己的注意力集中在当下的现实环境中，并按照正确的价值观采取能够实现自己愿望有意义的行为。心理灵活性是接纳与承诺疗法中核心内容[14]。本研究结果显示，干预后实验组AAQ-Ⅱ量表总分低于对照组(P<0.01)。说明基于接纳与承诺疗法的护理干预能够提高截肢术后患者心理灵活性，与张含等[15]研究结果一致。截肢术后患者不仅要面对肢体残缺给生活与工作带来的不便，还要面对别人异样的眼光，导致其社会活动减少，甚至性格发生改变，进而产生回避行为。另外，截肢术后患者经常出现残端痛、幻肢痛、残端畸形挛缩等并发症，易使患者出现焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪而导致心理灵活性普遍降低。接纳与承诺疗法通过正念、接纳，认知与解离，觉察当下，且以己为景，澄清价值，承诺行动等干预手段，引导患者客观、正确地认识生活，帮助患者接纳残肢，不回避，不纠结，且积极配合医护人员治疗和护理，主动参与残肢的治疗、功能恢复，减少回避行为，提高患者心理灵活性。

3.2 降低截肢术后患者的病耻感 病耻感是患者因所患疾病造成自身形象改变、社会歧视等而感到耻辱、自我污名化，是一种负性情绪体验[16]。本研究结果显示，干预后实验组SIS得分低于对照组(P<0.05)。表明基于接纳与承诺疗法的护理干预能降低截肢术后患者的病耻感，与Bettlach等[17]研究结果一致。究其原因：接纳与承诺疗法引导患者接纳客观事实，帮助患者调整心态，认知解离，对当前的事情进行客观解读，且通过正念冥想训练来消除患者羞耻、躲避等难以言表的痛苦体验，降低患者病耻感。同时通过澄清自己价值，引导患者总结自身的残肢康复训练经验和吸收标榜示范患者的间接经验来促进残肢功能尽快恢复，鼓励患者依靠自身能力对社会做出应有的贡献，使其明确对家庭、社会的价值。最终用承诺行动来改变当前生活状态。

3.3 提升截肢术后患者的伤残接受度 伤残接受度是个体对自身伤残状态接受程度，是伤残个体通过价值观、社会生活适应能力等来应对身体变化以及对现存生活造成的影响[18]。本研究结果表明，干预后实验组ADS-R总分高于对照组(P<0.05)。说明基于接纳与承诺疗法的护理干预可提升截肢术后患者伤残接受度。接纳与承诺疗法通过接纳、认知解离使患者能以观察者的身份去认知外界以及自身的评价，帮助患者调整自己和这些评价之间的关系，而不是将自身与这些评价紧密联系在一起。认知解离技术使患者明白这些评价仅仅是一些外界的舆论，并不代表真实的自己，引导其学会与它们保持距离，使其更加真实地看待自己，减少病耻感体验。

随着现代医学模式的转变，从单纯的症状管理到心灵的整体健康，护理人员应掌握有效的心理干预技巧，积极关注患者的心理状态并对不同类型的心理障碍患者施以相应干预，实现其整体健康和灵性的成长。接纳与承诺疗法可提高截肢术后患者心理灵活性及伤残接受度，降低患者病耻感，促进患者更好地回归社会。然而由于时间限制，本研究仅观察干预后6个月的试验效果，远期效果有待于进一步研究。