文/谢勇,向迅捷,徐才邦,黄华,农邦写
脑积水属于神经外科一类常见疾病,指的是脑脊液于脑室中过多蓄积引发的疾病,疾病可出现在任何年龄段人群中,且婴幼儿和老年人群患病率较高。疾病发生和脑部外伤、脑血管畸形以及炎症等密切相关,主要症状为脑室系统、蛛网膜下腔病理性扩大,未及时予以合理治疗会给患者带来严重影响,甚至危及其生命。当前,临床在脑积水治疗中以手术为主,药物为辅。脑室腹腔分流手术是应用较多的一类术式,疗效明显,能降低患者的颅内压力,使其扩张脑室系统缩小,降低其病死率。然而术后出现并发症的可能性较高,其中感染最常见,会导致手术失败,影响患者预后。因此,术后做好感染评估工作对开展有关防治措施、减少感染出现有着重要意义。本文现对2019 年01 月~2020年05 月本院收治的脑积水行脑室腹腔分流手术的309 例患者进行研究,分析该类患者术后感染的快速评估结果,现报告如下:
选取2019 年01 月~2020 年05 月本院收治的脑积水行脑室腹腔分流手术的309 例患者为研究对象,其中男性198 例,女性111 例;年龄范围在2~78 岁,平均(42.36±5.48)岁;脑室腹腔分流术114 例,侧脑室腹腔内分流术182 例,脑室腹腔分流管调整术12 例,脑室腹腔分流管重置术1 例。纳入标准:(1)所有患者均与开颅手术有关指征相符。(2)年龄在2~78 岁。(3)术前结合实验室检查确定无感染。(4) 术前1 周末应用过抗生素。(5) 临床资料完整。排除标准:(1)存在精神病史、类风湿关节炎或者风湿病史者。(2)术前1 个月存在感染病史者。(3)身体器官严重受损或者存在严重心肺病者。(4)脑疝引发双侧瞳孔散大者。(5)术后短期内死亡或者放弃治疗者。(6)存在其他的分流手术或者改道史者。本研究得到院内伦理委员会许可,同时均取得患者或其家属知情同意并签署有关书面说明。
所有患者均由相同一组手术医师开展脑室腹腔分流手术,术后7d 内针对患者有无出现感染进行快速评估,评估标准如下:结合患者体征、症状、实验室指标和病原学结果等综合评定是否产生感染。术后,持续产生高烧(体温升高超过38.5℃),同时每超过3d 会产生颈强直和头痛症状。医师对患者手术后脑脊液开展生化检查,显示多核白细胞>50%,脑脊液常规检验(CSF)细菌培养呈现阳性,外周血中的白细胞超过10×10/L 则能评定为颅内感染。对于培养结果为阴性但蛋白质超过0.456g/L,CSF中糖<2.05mmol/L 也能评定成颅内感染。
观察309 例患者术后7d 内的感染率和感染者的病原菌分布情况,并对比感染组和未感染组的脑脊液C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。于术后7d 对患者开展腰椎穿刺以收集脑脊液,确保脑脊液内未混入血细胞,同时脑脊液收集需于无菌条件下进行,以防对检测结果产生影响,收集脑脊液后分成两个部分,其中一个部分开展常规细菌培养和生化测定,另外一部分放于离心管中,采取离心机开展离心处理,后选择上清液,采取双抗体夹心流式荧光免疫分析法对CRP、PCT 及TNF-α 水平开展检测。
309 例患者术后42 例出现感染纳入感染组,占比为13.59%(42/309);余下267 例未出现感染纳入未感染组,占比为86.41%(267/309)。
42 例术后感染患者脑脊液有关细菌培养结果显示革兰氏阳性菌23 株,占54.76%;其次为革兰氏阴性菌17 株,占40.48%;真菌2 株,占4.76%,见表1。
表1 42 例术后感染患者的病原菌分布情况(%)
感染组的脑脊液TNF-α、CRP 及PCT 水平均高于对照组(P <0.05),见表2。
表2 感染组和未感染组的脑脊液检测指标对比
脑室腹腔分流手术是脑积水治疗中的有效术式,虽操作简单且疗效确切,但存在较多的并发症,其中感染是最严重的并发症之一,有着较高致残致死率。有关分流手术后感染评估和防治一直是治疗脑积水中的重要环节。据有关资料显示,脑积水患者于分流手术后的感染发生率通常在2.7%~24.6%。本次研究发现,分流手术后的感染比例是13.59%,这和文献报道中的结果相一致。
当前,临床在分流手术后感染评估中多结合患者体征、症状、实验室及病原菌检查等。本次研究发现,42 例术后感染患者脑脊液细菌培养结果发现革兰氏阳性菌占54.76%,革兰氏阴性菌占40.48%,真菌占4.76%。有学者发现,分流手术感染病原菌和感染出现时间有关,3 个月内感染多为革兰氏阳性菌,而3 个月后感染多为革兰氏阴性菌。本次研究未对感染出现时间和病原菌类型间的关系进行分析,还需在未来研究中加以完善。CRP 是临床一类常见急性时相反应蛋白,是于炎症细胞因子的介导下经肝脏生成,于感染产生6~8h 后该项水平可上升,同时在28~48h 至峰值,感染得到有效控制后会逐渐降低到正常值,其升高幅度和感染严重度之间为正相关关系;PCT 是一类特殊蛋白,为细菌、病毒等在扩增期间释放,会加快感染类疾病的进展,其水平与炎症程度呈正相关;TNF-α 有着双重效应,适量TNF-α 具备抗感染和免疫作用,过量则会引发炎症反应。进一步分析感染组、未感染组脑脊液检测指标发现,感染组在脑脊液TNF-α、CRP及PCT 水平方面比对照组更高,提升结合脑脊液有关细胞因子水平能为评定术后是否发生感染提供依据。
笔者认为,对已经培养得到致病菌者,需尽早开展静脉抗炎,并将分流导管拔除,首选万古霉素、美罗培南或者三代头孢开展治疗,并结合药敏结果合理调整抗生素,必要情况下行腰椎穿刺置管、脑室外分流等;培养结果呈现阴性后,需继续加用抗生素,后结合患者的病情改变再予以分流治疗。此外,早期预防比后期治疗更重要,于患者入院时需对其病情和分流适应证开展全面评估,后合理选取治疗方法;术前做好贫血、低蛋白和高血糖等纠正工作,术中严格规范无菌操作,术后加强分流区域清洁和皮肤保护,出现异常及时予以处理。
综上所述,感染属于脑积水脑室腹腔分流手术后一类常见并发症,需要医师引起高度重视,做好术后患者的感染评估工作,并积极开展有效防治措施,以减少感染出现。