颅内动脉瘤介入栓塞术治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床效果分析

黄绪鑫，凌宇辉，黄庆豪，王培明（广东三九脑科医院神经介入中心，广东 广州 515800）

高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）为常见脑血管疾病，基于aSAH 病症持续发展会导致脑动脉瘤内血液外溢、影响中枢神经系统功能这一特征，临床多倾向于联合显微镜技术、介入治疗等手段开展积极的手术治疗以抑制出血症状发展［1］。 与低分级aSAH 相比，高分级aSAH 的治疗难度较大，尤其aSAH 患者多为中老年人群，其合并基础性疾病、心血管系统异常症状的可能性较大，若单行保守治疗或难以取得良好预后，采取外科治疗有助于及时控制病情［2］。 关于各类aSAH 手术的特点，其中显微夹闭术易受到隐匿瘤体位置影响而导致手术空间被限制；研究指出［3］，与夹闭术相比，颅内动脉瘤介入栓塞术对颅内动脉血管结构的影响较小，术中使用弹簧圈填塞瘤腔可促使瘤颈形成内膜化。 瘤颈内膜化对于临床尽快控制肿瘤进展有积极意义，将该术式应用于高分级aSAH 治疗中或能够顺应高分级患者病情进展较急这一特征实现高效治疗。 现本研究选取2018 年3 月至2021 年3 月在本院神经介入中心进行治疗的150 例高分级aSAH 患者作为研究对象，就颅内动脉瘤介入栓塞术治疗高分级aSAH 的临床效果进行观察和分析，旨在为临床高分级aSAH 提供优质建议。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2021 年3 月在本院神经介入中心进行治疗的高分级aSAH 患者150 例，按手术方式不同分为对照组和观察组各75 例。对照组中男42 例、女33 例；年龄41～64（54.17±8.51）岁；动脉瘤破裂位置：48 例为交通动脉破裂、24例为大脑中动脉破裂、3 例为椎基底动脉破裂。 观察组中男44 例、女31 例；年 龄40 ～64（54.27±8.38）岁；动脉瘤破裂位置：52 例为交通动脉破裂、21 例为大脑中动脉破裂、2 例为椎基底动脉破裂。 两组性别、年龄、动脉瘤破裂位置等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经血管造影、脑脊液病理学检查确认符合《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》中aSAH 相关诊断标准［4］；（2）自研究开始预计生存期不少于半年；（3）患者及家属已签署知情同意书。 排除标准：（1）合并颅内血肿压迫重要功能区、颅内压升高、脑积水等开颅手术指征；（2）合并器质性功能障碍、血液系统疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 行显微镜下夹闭术，采用气管插管全麻，待麻药起效后行血管多普勒超声评估瘤体所处动脉及动脉瘤体夹闭情况，明确夹闭路径后合理选择入路。 对交通动脉、大脑中动脉、椎基底动脉破裂者均行翼点入路，首先分离脑皮瓣、骨瓣，暴露硬脑膜后在显微镜引导下观察动脉瘤及周围血管、神经分布情况，在不损伤神经的基础上分离瘤颈。然后根据动脉瘤解剖结构、血管走向确定最佳夹闭位置，使用永久动脉瘤夹予以夹闭。术毕对创腔严密止血，缝合术侧切口。

1.3.2 观察组 行颅内动脉瘤介入栓塞治疗，麻醉方式参考对照组，加以肝素抗凝。待麻药起效后行全脑血管造影评估瘤体大小、瘤颈宽度等，在造影图像引导下于载瘤动脉内置入导丝，沿导丝往载瘤动脉内缓慢置入微导管，明确导管头端位置后选择符合瘤体大小的弹簧圈，待弹簧圈盘绕合适后解脱弹簧圈，结合血管造影图像确认弹簧圈位置稳固。 待瘤囊无显影、弹簧圈产生阻力时停止填塞，退出导管。 对单纯弹簧圈栓塞较困难的患者给予支架下辅助栓塞治疗，支架下辅助栓塞治疗术中需予以300 mg 阿司匹林或氢氯呲格雷纳肛以合理调控血小板聚集，术后继续采取抗血小板对症治疗。 对术后蛛网膜下腔出血量较高者给予腰池引流，术后患者需采取制动24 h。

1.4 临床观察指标 （1）分别于术前1 d、术后7 d测定两组免疫球蛋白（IgG、IgA）水平：IgG、IgA 水平测定采用贝克曼库尔特IMMAGE 800 特定蛋白分析系统进行，于待测时间点收集两组5 ml 空腹静脉血，离心提取上层清液，使用免疫比浊法进行测定。（2）于术前、术后3 d、术后1 个月、术后3 个月，参考格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分标准评估两组预后质量。 GOS 适用于神经外科患者预后质量评估，受测者预后质量由差至优依次计1 分（死亡）、2 分（仅存在最弱生命体征）、3 分（重度残疾、无自理能力）、4 分（轻度残疾、具备独立生活能力）、5 分（恢复良好），4 分为分界值，≥4 分即为预后良好［5］。 参考GOS 评估标准，将GOS 得分为4 分以上者，归为预后良好。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前1 d、术后7 d 时IgG、IgA 水平比较 术前1 d，两组IgG、IgA 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，观察组IgG、IgA 水平与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），高于对照组IgG、IgA水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组术前1 d、术后7 d 时IgG、IgA 水平比较(±s，g/L)

表1 两组术前1 d、术后7 d 时IgG、IgA 水平比较(±s，g/L)

注：与同组术前相比，*：P＞0.05。

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2.2 两组预后质量比较 观察组预后优良率为97.33%（73/75），高于对照组的88.00%（66/75），差异有统计学意义（χ2=4.807；P=0.028）。

2.3 两组术前、术后3 d、术后1 个月、术后3 个月GOS 评分比较 术前1 d，两组GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d、术后1 个月、术后3 个月，两组GOS 评分均高于术前，且观察组GOS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后3 d、术后1 个月、术后3 个月GOS 评分比较(±s，分）

表2 两组术前、术后3 d、术后1 个月、术后3 个月GOS 评分比较(±s，分）

注：与同组术前相比，*：P＜0.05。

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3 讨论

颅内动脉在脑动脉系统中占据着重要地位，一旦该部位发生aSAH 则会导致周围脑组织受损；相关数据显示［6］，约1/3 的急性脑血管疾病的发生均与aSAH 存在相关性。临床已积极引入各类颅内动脉瘤手术治疗技术，而各类手术在操作空间限制、维持周围组织稳态等方面具有一定差异，针对aSAH 患者的病情特征选择合适的手术方式，是改善其预后的关键。

aSAH 患者中，高分级患者继发出血、脑血管痉挛等心血管系统功能障碍的可能性较高，这一特征决定了此类患者对临床aSAH 治疗效果的要求较严格。 既往常采用的传统夹闭术主要针对恢复载瘤动脉壁完整性这一治疗要求进行蛛网膜下腔血肿组织清除操作；然而，该术式的高空间限制度特征或影响动脉瘤周围器官组织原有解剖结构稳定性［7］。 为避免以上情况发生，应合理选择术式，尽量维持机能代谢稳态以避免术后并发症的产生。本研究结果显示，观察组预后优良率为97.33%，高于对照组的88.00%（P＜0.05），与高庆飞的研究结果相近［8］。 以上结果提示，临床高分级aSAH 治疗应用该术式可有效控制病情。传统夹闭治疗多采用高创伤性操作分离瘤颈、夹闭动脉，这一术式虽可达到有效的蛛网膜下腔淤血、脑内血肿清除效果，但一系列创伤性操作可能会损害正常血液循环及周围内分泌系统，且夹闭过程中对脑血管、神经的牵拉容易导致组织受损，增加患者继发脑血管痉挛的可能性。 脑血管痉挛的发生往往会伴随微血栓的形成，而微血栓多集中于痉挛的小动脉内部，微血栓随着小动脉痉挛程度的加重而逐渐扩大，进而影响正常血流灌注；若血流灌注降至较低水平，则易引发微血管内局部血小板自发性聚集，并活化凝血级联反应［9］。 介入栓塞术可弥补传统夹闭治疗在维持微循环稳态方面的不足，术中放置弹簧圈，可尽量缩短血管暴露时间，在该装置充分填塞动脉瘤、阻断瘤体血流的同时促进瘤腔内血栓纤维母细胞、血管内皮细胞生长，加速血栓纤维化，不易破坏载瘤动脉正常血流，确保脑组织在栓塞术后可正常运转［10］。 介入栓塞术中利用血管造影及特定的导管系统对各项操作加以引导，能够保证动脉瘤内血流路径获得阻断的同时避免伤及动脉瘤体周围神经、血管，从而减少微血栓的形成，避免微血栓生成区域内小动脉出现局部血小板自发性聚集， 阻止凝血级联反应的活化。此外，介入栓塞术的所有操作主要集中在血管内部，未对周围神经产生过度压迫，这对于加快患者术后脑神经功能恢复有重要作用。

除了清除血肿、控制出血以外，重建脑部免疫屏障、减少炎症反应产生同样直接关系到患者预后质量。传统夹闭治疗需要开颅进行夹闭操作，而这一操作会加大脑组织血管损伤，同时诱导炎性细胞定植、扩散，同时，手术应激、脑组织机械性损伤均会对机体免疫机制产生刺激。介入栓塞术式影响下，高分级aSAH 患者颅内出血症状获得有效控制，动脉瘤周围组织内分泌平衡在瘤颈内膜化影响下得以维持，血中物质合成、代谢过程不易受到手术操作影响，免疫功能稳定性得以强化。利用弹簧圈阻断瘤体血供，同时维持载瘤动脉正常血流灌注，这对于维持脑神经、血管组织正常运作尤为重要。 这一术式避免了脑血流灌注及载瘤动脉周围血管结构受损， 进而降低了病原菌、炎性细胞入侵神经系统的可能性，同时弱化了机械性损伤、开颅操作所引起的应激反应，维持脑神经负反馈机制正常运行，避免下丘脑-垂体-肾上腺轴长期处于高负荷状态。此外，在瘤体经介入栓塞治疗出现内膜化后，血管生长因子活性逐渐得以恢复，载瘤动脉血流灌注得以重建，加上低创性操作减少感染的发生，病灶免疫机制能够获得重建，免疫抑制反应得以化除，逐渐形成良性循环，促进细胞保护机制、免疫功能重建，建立全面的炎症反应防控屏障。 在患者出血情况、免疫功能均获得改善或稳定后，患者术后患侧脑组织新生、有害物质代谢速率均得以加快，脑部血氧代谢迅速复常，有利于改善其预后质量［11］。 术后配合抗凝治疗，能够避免术后因血凝、血小板聚集而对脑血管产生刺激引发痉挛，再加上低创性操作促进免疫防御机制重建，减少炎症反应对脑组织微循环的影响，以上因素综合作用下，患者预后质量自然得以提升。本研究中，观察组预后质量较佳， 提示颅内动脉瘤介入栓塞术在改善高分级aSAH 患者预后质量方面价值显著。

综上，高分级aSAH 患者应用颅内动脉瘤介入栓塞术治疗可取得理想的病情控制效果及预后改善效果，合理应用该术式有助于稳定患者免疫功能。