术前超声检查在早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的预测价值

张迎舟，路静（1.郑州大学基础医学院病理生理学系，河南 郑州 450001；2.邯郸市中心医院乳腺外科，河北 邯郸 056001）

乳腺癌为女性最为常见的恶性肿瘤，其发病率已位居女性恶性肿瘤发病率的首位，对女性身心健康及生命安全威胁较大。 腋窝作为早期乳腺癌（EBC）淋巴结转移最为常见部位，对腋窝淋巴结（ALN）转移状态进行明确，对指导临床治疗方案的制定及预后判断具有重要意义［1］。 前哨淋巴结活检（SLNB）是EBC 患者的ALN 外科分期的“金标准”，对于SLNB发现存在ALN 转移的患者需要行ALN 清扫术治疗［2］。超声检查作为评估乳腺癌ALN 状态的常用方法，具有无创、无辐射及经济等优点，能够对淋巴结形态、大小、血供与周边组织情况进行观察，为淋巴结转移状况的初步评估提供参考信息［3-4］。鉴于此，本研究将探讨术前超声检查联合ALN 穿刺活检对EBC 患者的ALN 转移的预测价值，为EBC 患者的ALN 转移预测方法选取提供参考。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2020 年12 月邯郸市中心医院治疗的156 例EBC 患者。 患者年龄24~78（56.74±8.51）岁；体质量指数（BMI）18.2~28.9（24.59±1.36）kg/m2；肿瘤大小1.2~5.0（2.16±0.74）cm；受教育年限2~17（10.39±2.57）年；临床肿瘤分期：T1102 例、T254 例；病理类型：浸润性导管癌125 例、浸润性小叶癌12 例、乳头状癌8 例、黏液腺癌6 例、其他类型5 例；肿瘤位置：外上象限86 例、外下象限19 例、内上象限32 例、内下象限10 例、中央区9 例；月经状态：绝经前94 例、绝经后62 例；婚姻状态：已婚153 例、未婚3 例。 本研究获我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①患者临床资料较为完善；②均为初诊女性患者，EBC 患者均经病理检查确诊，均为单侧原发灶；③经核磁共振、超声及CT 等检查未见远处转移。（2）排除标准：①既往存在乳腺恶性肿瘤病史；②合并其他肿瘤或重大疾病；③患有精神疾病，行为异常，认知功能或语言功能障碍，无法积极配合临床诊治；④具有乳腺或腋窝手术史；⑤无法耐受超声、ALN 穿刺活检。

1.3 方法

1.3.1 术前超声检查 具体检查步骤为：采用彩色多普勒超声诊断仪（LOGIQ E9 型，美国GE 公司生产）检查，高频探头频率8~15MHz，由具有丰富经验的高年资超声检查科医生进行常规超声扫描，扫描范围为患者乳腺及相关ALN 引流区域，由同一位超声影像医生完成或指导完成对所有患者的检查，记录超声检查结果，观察肿瘤大小、腋窝状态，依据术前超声检查获得的图像特征，对ALN 状态进行评估。 ALN异常诊断标准［5］：淋巴门结构消失；淋巴结皮质偏心性增厚、中断，厚度≥3 mm；球状形态和（或）纵横比增大；彩色多普勒发现异常血流信号。

1.3.2 病理学检查 具体检查步骤为：针对超声检查淋巴结影像异常患者，取样部位为最典型异常淋巴结，采用16G 巴德穿刺针，于超声引导下进行淋巴结空芯针穿刺检查，福尔马林浸泡后送检病理；其中针对空芯针穿刺病理结果未见癌细胞的患者、超声检查ALN无异常患者均接受SLNB，示踪剂选取亚甲蓝示踪。

1.4 临床观察指标 （1）统计病理学诊断ALN 转移结果。 （2）统计超声检查ALN 转移结果，并以病理学诊断结果作为金标准，计算超声诊断ALN 转移的特异度、敏感度及准确率。 （3）计算超声诊断结果与病理学诊断结果一致性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。 计数资料以例（百分率）表示，用χ2检验；一致性采用Kappa 检验 （Kappa）＞0.75 表明一致性极好，0.4~0.75 表明一致性较为理想，＜0.4 表明一致性差），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学诊断结果 156 例EBC 患者经病理学诊断结果证实阳性73 例、阴性83 例。

2.2 超声检查诊断ALN 转移结果 156 例EBC 患者经超声检查显示ALN 异常65 例、ALN 无异常91 例、其中误诊10 例、漏诊18 例；超声检查诊断ALN 转移的敏感度为75.34%（55/73），特异度为87.95%（73/83），准确率为82.05%（128/156），见表1；EBC 患者的ALN 转移阴性（图1）和阳性（图2）的超声检查典型图片如下。

图2

表1 超声检查诊断ALN 转移结果（n）

图1

2.3 一致性分析超声检查诊断ALN 转移结果与病理学诊断ALN 转移结果一致性较为理想（Kappa值=0.637，P=0.000）。

3 讨论

随着人们自身健康意识的提升，以及乳腺癌早期筛查的普遍开展，越来越多的EBC 患者被检出。 临床针对EBC 以手术治疗为主，对淋巴引流区域及乳房原发病灶的处理是手术治疗中较为重要的两个部分［6］。 腋窝与内乳淋巴结是乳腺的淋巴引流方向，多数被引流至ALN。 临床上多数乳腺癌转移是通过ALN，对乳腺癌患者的ALN 状态进行评估在指导临床治疗中意义重大［7］。

ALN 转移为EBC 患者预后不良危险因素，与ALN阴性的EBC 患者相比，ALN 阳性EBC 患者5 年生存率下降约28%~40%［8］。 近年来外科治疗理念日益转变，SLNB 已逐渐将ALN 清除术取代，成为检测EBC 患者的ALN 转移的“金标准”。 但SLNB 属于有创检查，极易诱发并发症，诸如淋巴水肿、血肿等，加重患者身心痛苦，增加经济负担。同时针对与血管紧密连接、位于腋窝位置较深的淋巴结，SLNB 活检风险及难度较大［9］。 超声检查作为评估ALN 转移的常用方法，具有无创、经济及可重复性高等优点，可良好显示较小病灶，对位于体表的乳腺组织进行清晰显像［10-11］。 1986 年欧洲学者Bruneton 等首先提出采用超声检查ALN，近年来随着超声仪器的发展，在评估乳腺癌腋窝状态中高频超声检查发挥重要作用［12］。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》中指出，我国乳腺癌患者中绝经前患者占比较高，且发病时间较为靠前，乳腺相对致密，可将超声作为EBC 筛查的重要辅助手段，且针对新发浸润性乳腺癌患者，可采用超声对ALN 转移区域进行检查［13］。

目前超声检查主要从淋巴结大小、形态、皮质厚度、淋巴门结构、淋巴结血供情况等方面对ALN 状态进行评估，其中肿瘤转移细胞首先在淋巴结外周即皮质沉积，肿瘤淋巴结转移的重要特征以皮质形态学改变为主，超声检查中若可见皮质弥漫性增厚或局限性增厚可判断为转移性淋巴结［14］。 超声检查中淋巴门在组织学上代表淋巴结髓质，皮质是淋巴结肿瘤转移首先侵犯的部位，随后会侵犯髓质，采用超声检查时可见淋巴门移位、受压、变形，甚至消失［15］。 本次研究中探讨术前超声检查联合ALN 穿刺活检对EBC 患者的ALN 转移的预测价值，研究结果显示，156 例EBC 患者经病理学诊断结果证实阳性73 例、阴性83 例；156 例EBC 患者经超声检查显示ALN 异常65 例、ALN 无异常91 例、其中误诊10 例、漏诊18 例；超声检查诊断ALN 转移的敏感度为75.34%（55/73），特异度为87.95%（73/83），准确率为82.05%（128/156）；超声检查诊断ALN 转移结果与病理学诊断ALN 转移结果一致性较为理想（Kappa 值=0.637）。提示术前超声检查对EBC 患者的ALN 转移的预测价值较高，超声检查结果与病理学诊断结果一致性较为理想，有利于发现EBC 患者的ALN 转移，评估ALN 状态，为乳腺癌患者临床分期的确定、治疗方案的制定提供指导。 治疗前确认淋巴结状态能够更为准确的制定诊疗计划，超声检查作为预测EBC 患者的ALN 转移的一种非侵入性手段，安全性较高，且操作较为便捷。 但本次研究中超声检查时误诊10 例、漏诊18 例。 这可能与ALN 内转移灶较小有关，易被忽略。 超声检查在判断ALN 转移状态时，由超声科医师根据ALN 大小、形态、皮质厚度、淋巴门结构、淋巴结血供情况等ALN 超声影像学表现进行判断，受到超声科医师自身经验主观判定影响大，同时超声医师操作、观察仔细程度、临床经验对判断准确性影响较大，可能导致误诊的发生。临床上应该规范超声检查，对与ALN 转移相关的重要信息进行规范记录，为准确判断ALN 转移状态提供准确的依据。 本次研究也存在一定的不足， 诸如本研究为仅纳入156 例EBC 患者，且为回顾性研究，纳入患者的时间跨度较大，还有待开展前瞻性研究，以进一步证实术前超声检查对EBC 患者的ALN 转移的预测价值，分析EBC 患者术前超声评估与ALN 状态、腋窝手术的关系，以准确评估EBC 患者的ALN 转移情况。

综上所述，术前超声检查诊断EBC 患者ALN 转移准确率较高，超声检查诊断结果与病理学诊断结果的一致性较为理想，可将超声检查作为评估EBC 患者ALN 转移的重要方法，为EBC 的诊治提供确切参考。