超前视听分散干预在PPH术中的应用研究

刘晓丽， 陈凤平， 高英杰， 贾国璞， 司景元， 刘家红， 富 煜， 赵红莲

(1.承德医学院附属医院， 河北 承德 067000 2.河北省滦平县医院， 河北 滦平 067000 3.河北省承德市食品药品检验检测中心， 河北 承德 067000)

肛肠疾病是临床常见病，其中痔病居多，其治疗历史悠久，方法多样，随着科技的进步和人们对疾病的认识，其治疗方法逐渐改变，逐步朝着微创方向发展，自1998年意大利lango教授发明吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以后，被广大肛肠医务工作者推崇，国内外普遍应用。随之而来的并发症、后遗症逐渐显现出来，其中术中出现的血管迷走神经反射( Vesicular Vagovagal Reaction，VVR)让术者忧心忡忡，轻者小腹坠痛、汗出、脸色苍白、血压下降，重者意识模糊、晕厥，尤其在骶管阻滞麻醉中发生较高[1]。骶麻对机体的影响最小，麻醉范围完全满足肛肠手术需要，在肛肠科手术中广泛应用。如何解决两者的矛盾，临床工作者做了很多科研，如改变麻醉方式，加用抗迷走神经的辅助药物等，效果各有不同。本研究尝试应用超前视听分散联合阿托品，干预吻合器痔上黏膜环切术中的血管迷走神经反射发生率，效果满意，现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料:采集本院2017年9月至2019年9月所诊治的混合痔、内痔患者100例，将患者按简单随机分组分为两组，每组50人，作为对照组和试验组。痔的诊断标准参照《痔诊断和治疗指南》[2]。纳入标准：内痔Ⅱ期或Ⅲ期，病变部位2处及以上者，适宜以痔上黏膜环切术方式治疗；混合痔内痔部分为环状者；排便肛门脱出物呈环形；性别不限，年龄在18～65岁。排除标准：不符合上述标准者；表明不愿参与试验患者；中途表明中止或回访失联者；患者患有肛瘘、合并肛周脓肿等肛周感染疾病；患有肛周瘙痒症、肛周皮炎等肛周皮肤病者；肛裂、肛痿以及有直肠脱垂等肛直肠疾病；患者有血液病、心脑血管、糖尿病、恶性肿瘤等其他系统疾病及精神、心理疾病者；克隆恩病、溃疡性结肠炎以及其他伴有急慢性腹泻等患者；患有心律失常、高血压等血压和心率的相关疾病；孕产妇及哺乳期患者。试验组：男性28例，女性22例，内痔Ⅱ期17例，内痔Ⅲ期15例，混合痔18例。对照组：男性27例，女性23例，内痔Ⅱ期16例，内痔Ⅲ期15例，混合痔19例。两组患者年龄、性别、创伤程度、疾病类型等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:治疗方法：A组:对照组：进行术前常规工作，包括例行灌肠，术前宣教等事宜。术前准备阶段，于麻醉前5min给予阿托品注射液0.01mg/kg静脉注射。使患者保持屈膝卧位姿势，进行常规骶管麻醉，等麻醉达到预计效果后进行PPH，外痔明显者一并予以切除，肛肠吻合器(直径33mm)由江苏瑞安贝有限公司提供，阿托品由天津金辉药业有限公司提供。视听联合分散：患者自备智能手机、耳机，视听干预素材包括相声、小品、歌曲、综艺、戏剧、现代短视频等节目，于术前访视时与患者沟通，让其自行准备，根据自己的喜好，于手术开始时戴耳机播放，手机采用飞行模式。B组：试验组(超前视听分散干预组)：进行常规术前访视。麻醉、用药及手术器械同对照组，超前视听联合分散准备同前，于进入手术室前30min戴耳机播放，手机采用飞行模式，术中持续播放直至手术结束。通过对患者采取视觉听觉双重的超前干预方式，缓解其术前焦虑、恐惧，分散其注意力，使患者的注意力转移到其他良性刺激上。

1.3观察指标:①使用心电监测仪(型号：PHILIPS MP30)，监测两组患者术前及术中的心率(HR)、平均动脉压(MAP)等数据。分别记录进入手术室前30min(T1)，手术吻合时(T2)、吻合后30min(T3)患者的血压、心率。②观察两组患者术中出现恶心、呕吐、汗出、肢冷、面色苍白、烦躁、心率减慢、血压下降、意识模糊等VVR发生的例数。血管迷走神经反射诊断标准参照《植物性神经系统生理与临床》[3]中相关标准。

2 结 果

2.1一般情况比较年龄、病程、术程、术前30minSpO2、MAP、HR组间比较用t检验，两组间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组术中VVR发生率比较:试验组2%低于对照组16%，差异有统计学意义(P<0.05)。发生血管迷走神经反射的患者对症处理，无不良事件发生。见表2。

表2 两组患者术中VVR发生率比较

2.3两组不同时刻MAP水平：经重复测量的方差分析，试验组与对照组比较差异有统计学意义(F组间=6.317 P<0.05)，不同时间之间比较差异有统计学意义(F时间=17.404 P<0.05)，时间与组别间交互性分析有统计学意义(F交互=3.015 P<0.05)，结果见表3；试验组不同时间点变化趋势较小，T2时间点略有下降趋势，对照组不同时间点变化较大，T2时间点有下降趋势且下降明显，见图1。

表3 两组不同时刻MAP变化对比

图1 试验组和对照组不同时刻MAP变化趋势

2.4两组不同时刻HR水平:经重复测量的方差分析，试验组与对照组比较差异有统计学意义(F组间=46.352 P<0.05)，不同时间之间比较差异有统计学意义(F时间=31.513 P<0.05)，时间与组别间交互性分析有统计学意义(F交互=21.403 P<0.05)，结果见表4；试验组不同时间点无明显变化，对照组不同时间点变化较大，T2时间点有下降趋势且下降明显，见图2。

表4 两组不同时刻HR水平比较次/min)

图2 试验组和对照组不同时刻HR变化趋势

3 讨 论

VVR是在骶管麻醉下行PPH术中经常遇到的问题，因为术中使用吻合器激发吻合时对肠道黏膜的牵拉刺激，致使迷走神经反射性张力升高，进一步导致血管反射、心脏反射[4,5]，从而导致VVR的发生。骶麻作用局限，主要是在会阴、肛门等骶神经支配的区域发生作用，虽然可以支撑会阴和肛周相关的大部分手术，但不能阻止迷走反射的发生，改变麻醉方式则带来麻醉风险增加，术后尿潴留机率增加等可能[1]，加用抗迷走神经的药物，剂量过大则容易出现口干、心率加快、视力模糊，以及对心血管不利等副作用[6]。在骶麻不变、小剂量药物应用情况下如何才能减少VVR的发生，本文尝试应用超前视听分散干预的方法，取得了较好成效。

音乐可作为一种暗示治疗，使患者注意力高度集中,造成意识显著狭窄,从而使其注意力发生转移,消除患者因手术造成的恐惧、焦虑、紧张等心理反应,进一步发挥调节患者生理和心理功能双重调节的作用。视听刺激可直接作用于人脑的下丘脑和边缘系统，能够调节机体的紧张、焦虑、恐惧的情绪，从而提高患者在手术过程中的应激能力[7]；交感神经和副交感神经两者作用相互抑制，此消彼长，视听刺激增加交感神经的兴奋性，从而能起到抑制迷走神经、副交感神经的作用，减少术中VVR的发生。另有研究报道音乐还能提高大脑垂体中脑啡呔的浓度，起到抑制疼痛的作用[7]。

视听分散干预技术已经应用在妇科、手术室、门诊换药、心理治疗等多学科领域，取得了较好的效果，其原理是利用视听干预，分散、转移注意力，给患者营造相应放松的环境，减轻患者恐惧、焦虑等心理反应，进而降低VVR发生。但是这些研究的干预时间点都在操作开始时，忽略了患者在进入治疗环境前的心理反应。

超前视听联合分散操作方便，是延伸护理的超前改善，无不良反应,无痛苦,体现了人性化服务的护理理念，使一线护理人员能够提供更好、更高效的相应治疗措施。而且随着认知水平的提升,护理人员能够在精神心理卫生方面发挥系统作用。超前视听联合分散技术目前处于早期起步阶段,还不够完善，不够系统，期待将视听联合分散技术进一步挖掘整理，纳入护理培训项目,使之能将超前视听联合分散技术广泛应用于护理实践中,发挥护理独特的功能。超前视听联合分散技术的临床应用和临床效果存在一定的个体差异，与受众群体的年龄、生活背景以及对音乐的爱好程度、专注程度有关，还需从多维角度来研究，进一步完善。