CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术在早期肺癌患者中的应用

孔劲松

(安徽省宿州市第一人民医院胸心血管外科， 安徽 宿州 234000)

肺癌是全世界范围内最常见的恶性肿瘤疾病之一，据统计，全球每年约有180万人被诊断为肺癌，160万人死于肺癌，防治形势极为严峻[1]。目前，手术切除是临床治疗早期肺癌最有效方案，其中胸腔镜手术具有手术时间短、术中出血量少、术后恢复快等优势，且术后不会遗留明显手术瘢痕，可满足患者对美观的要求[2]。但临床实践显示，胸腔镜手术仍存在一定局限性，术后可能出现切缘阳性等情况，从而增加术后复发风险[3]。CT引导下Hook-wire定位能够明确肿瘤病灶位置、大小及范围[4]，故推测其应用术前能提高手术效果，但关于CT引导下Hook-wire定位在肺癌胸腔镜手术中的应用价值仍缺乏循证依据。为此，本研究尝试探讨CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术对早期肺癌患者切缘阳性率、组织创伤应激指标及并发症的影响，旨在为临床提供数据支持。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取我院2018年1月至2021年1月60例早期肺癌患者，按照随机数字表法分组，各30例。研究组男16例，女14例，年龄40～76岁，平均(57.13±5.22)岁，病理类型：腺癌17例，鳞癌13例，临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期18例。对照组男15例，女15例，年龄38～75岁，平均(56.28±4.90)岁，病理类型：腺癌19例，鳞癌11例，临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例。两组年龄、性别、临床分期、病理类型等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2选取标准纳入标准：均经影像学、组织病理学检查证实为肺癌，符合相关诊断标准[5]；临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；均具备胸腔镜手术适应证与指征；术前未接受过放化疗；患者及家属均知情，签订知情承诺书。排除标准：属于进展期、晚期肺癌者；合并其他部位恶性肿瘤者；存在精神类疾病者；发生远处转移者；既往存在胸腹部手术史者；心肝肾等其他重要脏器严重功能异常者；存在手术禁忌者。

1.3方法:对照组：采取常规胸腔镜手术，完善术前检查，行气管插管下全身麻醉，患者均取健侧卧位，于胸部第7肋间或第8肋间做一个1cm左右的切口，作为全胸腔镜观察入路孔，仔细探查肺癌病灶，于腋前线第3肋间上缘和第4肋间下缘做一个3cm左右的切口作为主操作孔，于腋后线和肩胛下角线做一个2cm左右的副操作孔，在全胸腔镜条件下游离相关组织，后沿肺叶裂分裂不全部位，采用内镜直线切开器将癌变组织切除并取出，彻底清扫纵膈、肺门，冲洗胸腔，处理肺裂创面，止血，在双肺通气下检查证实无漏气与出血后，在观察孔处放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔，缝合创面。研究组：采取CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术，术前2h将患者送至CT室，采用德国西门子公司的双源64排CT进行扫描检查，设置层厚为3mm，根据患者实际情况选择合理CT扫描体位、进针位置、路线及深度。常规消毒铺巾，采用利多卡因(2%)局麻，置入Hook-wire套管穿刺针，穿刺针穿过病灶旁约5～10mm刺入正常肺组织，重复扫描，确认准确就位，将金属钩推进，退出套管针，金属钩自动弹开后，轻拉钢丝有阻力感，行CT重复扫描，确认定位准确，再行CT扫描，确定金属钩锚定良好，拔出套管针，顶端在病灶上方5mm。以无菌纱布固定体外钢丝，将患者送入手术室，行胸腔镜手术，方法同对照组。两组术后均给予常规预防感染处理。

1.4观察指标:①两组手术情况、切缘阳性率，其中手术情况包括手术时间、术中出血量、胸腔引流时间、住院时间短于对照组，淋巴结清扫数目。②两组术前、术后1d、3d、5d创伤应激指标水平，采集清晨空腹静脉血3mL，离心处理，取上清液，采用酶联吸附免疫法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)水平，电化学发光免疫分析法血清皮质醇(Cor)水平，试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司。③两组术前、术后1周、1个月心肺功能指标，采用ACUSON SEQUOIA 512型彩色多普勒超声诊断仪检测每搏量(SV)、左心室射血分数(LVEF)，采用Masterscreen-Diff型肺功能仪用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)。④两组术前、术后1周、1个月肿瘤相关生长因子水平，采集清晨空腹静脉血3mL，离心处理，取上清液，采用酶联吸附免疫法检测血清血管内皮生长因子-C(VEGF-C)、肿瘤特异性生长因子(TSGF)、表皮生长因子受体(EGFR)水平，试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司。⑤两组术前、术后1个月肺癌患者生存质量测定量表(FACT-L)评分，包括生理状况(8条)、社会/家庭状况(8条)、功能状况(8条)、情感状况(7条)、与医生关系(3条)、附加的关注情况(10条)6个维度，共44个条目，每个条目按照1～5分，分值越高，提示生存质量越好。⑥两组并发症发生率，主要包括肺部感染、肺不张、胸腔漏气、皮下囊肿、胸膜瘘等情况。

2 结 果

2.1两组手术情况、切缘阳性率:与对照组相比，研究组术中出血量较少，手术时间、胸腔引流时间、住院时间较短，淋巴结清扫数目较多(P<0.05)；两组切缘阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术情况切缘阳性率比较

2.2两组手术前后创伤应激指标:重复测量方差分析：组间比较，与对照组相比，研究组术后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP较低(P<0.05)；时间点比较，与术前相比，两组术后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP呈先升高后下降趋势(P<0.05)；组间·时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图1。

表2 两组手术前后创伤应激指标比较

2.3两组手术前后心肺功能:重复测量方差分析：组间比较，与对照组相比，研究组术后1周、1个月SV、LVEF、FVC、MVV较高(P<0.05)；时间点比较，与术前相比，两组术后1周、1个月SV、LVEF、FVC、MVV呈升高趋势(P<0.05)，组间·时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后心肺功能比较

2.4两组手术前后肿瘤生长因子水平:重复测量方差分析：与对照组相比，研究组术后1周、1个月血清VEGF-C,TSGF、EGFR较低(P<0.05)；时间点比较，与术前相比，两组术后1周、1个月血清VEGF-C、TSGF、EGFR呈下降趋势(P<0.05)，组间·时间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后心肺功能比较

2.5两组手术前后生存质量:两组术前FACT-L量表各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；与术前相比，两组术后3个月FACT-L量表生理状况、社会/家庭状况、与医生关系、情感状况、功能状况、附加的关注情况评分显著升高(P<0.05)；与对照组相比，研究组术后3个月FACT-L量表生理状况、社会/家庭状况、与医生关系、情感状况、功能状况、附加的关注情况评分较高(P<0.05)，见表5。

表5 两组手术前后生存质量比较分)

2.6两组并发症发生率:研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

Hook-wire最早是由国外学者应用于肺部病变定位中，之后随着医学技术进步发现Hook-wire穿刺是一种安全有效的定位技术。国内学者虞桂平等[6]报道中发现术前CT引导Hook-wire定位在同时性多原发性肺癌诊疗中具有定位准确、安全、并发症少等良好应用价值。本研究结果表明，研究组术中出血量少于对照组，手术时间、胸腔引流时间、住院时间短于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，可见CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术治疗早期肺癌患者能显著优化手术情况。分析原因，主要在于CT引导下Hook-wire定位操作方便、定位效果极佳，应用于胸腔镜术前能准确定位病灶组织，并为术中精准且彻底切除癌变组织提供有效依据，且金属钩可将病灶组织提拉指表浅位置，更有利于快速找到病灶、切除病灶，从而缩短手术时间、减少术中出血量，促进术后恢复[7]。血清VEGF-C、TSGF、EGFR是临床常见肿瘤标志物，常用于癌症诊断与治疗转归评估中[8]。本研究中，两组术后1周、1个月血清VEGF-C、TSGF、EGFR低于术前，研究组低于对照组，机制在于：一方面是因为CT引导下Hook-wire定位较为准确、手术切除较为彻底，另一方面是由于选择贴近病灶旁穿刺能减轻或避免外界对肿瘤细胞的刺激，从而降低肺癌细胞脱落、转移可能性，进而显著抑制肿瘤细胞生长，提高抗肿瘤效果[9]。而本研究中两组切缘阳性率无显著差异，可能受样本量较少限制，需做进一步分析。

手术作为有创性治疗方式，会引起不同程度的组织创伤应激。血清IL-6、IL-8、Cor、CRP是反映机体创伤应激状态的常见指标，水平升高幅度与应激程度之间具有正相关关系[10]。本研究数据显示，研究组术后1d、3d、5d血清IL-6、IL-8、Cor、CRP低于对照组，可见CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术能显著减轻因手术操作所致的组织创伤应激，这与术前定位准确、术中操作精确、损伤范围较小等密切相关。本研究还发现，研究组术后1周、1个月SV、LVEF、FVC、MVV高于对照组，结合林海艳等[11]报道考虑原因为：术前CT引导下Hook-wire准确定位能最大限度保留患者胸廓完整性，避免过多胸腔组织损伤，减少对肋间肌、前锯肌、背阔肌等呼吸肌损害，从而促进术后心肺功能恢复。此外，本研究表明，CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术能显著降低并发症发生率，提高患者术后生存质量。但本研究存在一定局限性：样本量少、随访时间短，今后应继续收集病例延长随访时间，获取更全面的数据支持。

综上可知，CT引导下Hook-wire定位配合胸腔镜手术治疗早期肺癌患者可显著优化手术情况，抑制肿瘤生长，避免切缘阳性，促进心肺功能恢复，减少并发症，还能提高生存质量。