血小板-淋巴细胞比值与系统性红斑狼疮疾病活动度的相关性研究

古彦琴， 马浩哲， 丛 珊， 孟 岩， 罗 莉

(新疆医科大学第一附属医院风湿免疫科， 新疆 乌鲁木齐 830000)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一类侵犯多系统的慢性自身免疫性疾病，遗传、感染及环境等多种因素共同作用于机体,使机体自身免疫系统始终处于反复慢性炎症活化状态中[1]。尽管SLE病理生理过程复杂，但全身慢性炎症仍是中心环节，血小板、淋巴细胞作为急性期反应物参与疾病免疫调控过程，由于免疫耐受被打破，淋巴细胞异常凋亡首先表现出计数减少并成为自身抗原，激发自身反应性B细胞产生大量病理性抗体破坏淋巴细胞与血小板，同时抗原-抗体复合物沉积造成脏器损害，加重疾病活动程度。早有研究指出SLE患者淋巴细胞减少症的患病率高达20%～81%，而血小板减少症的患病率为7%～30%[2]，当疾病发生时由于两者应对疾病活动状态的先后及反应程度，会出现血小板计数/淋巴细胞计数(platelet to lymphocyte ratio，PLR)的波动。PLR是近年来兴起的评价机体炎症活动状态的临床指标，对于评估干燥综合征[3]与类风湿性关节炎[4]等自身免疫性疾病活动性的作用已被广泛肯定。因为SLE具有周期性的缓解和复发，不同阶段的治疗方案具有明显差异，所以快速、准确评估疾病活动度对于评估疾病进展及制定治疗方案具有重要意义，高红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平是炎症爆发的标志，常用于监测SLE疾病活动度，但该类指标容易受感染事件干扰而在部分病情缓解患者中表现异常；SLEDAI评分系统整合了24个参数，既复杂又具有一定主观性，很难快速评估病情；然而PLR经济简单，便于随访，又因不易受到脱水、过度水化的血液标本的影响而相对稳定。故本研究回顾性分析了572名初发初治SLE患者和572名健康人的医疗记录，试图确定PLR与SLE的炎症反应和疾病活动的可能关联，对今后判断SLE患者病情活动提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1对象:收集2010年1月1日至2019年12月31日在新疆医科大学第一附属医院住院的初次发作、初次治疗的SLE患者的临床资料及实验室检查数据。纳入标准:①所有患者均符合2009年美国风湿病学会提出修订的SLE最新诊断标准；②均为未经过治疗的初次发作SLE患者；③年龄均≥16岁。排除标准：①合并干燥综合征、血管炎等其他自身免疫性疾病；②合并肿瘤、脏器衰竭等恶性疾病；③合并冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病；④伴随任何急慢性感染及炎症性疾病；⑤长期使用激素、免疫抑制剂等药物；⑥合并血液病或过去半年内有输血史。共收集572例符合上述标准的SLE患者为实验组,男73例,女499例，同时收集该院同期就诊的572例年龄、性别、民族相匹配的健康受试者作为对照组。

1.2收集SLE患者基本资料：①人口学资料：年龄、性别、民族；②临床资料：有无发热、皮疹、溃疡、脱发、肌炎、关节炎、脉管炎、癫痫、精神异常等，评估SLEDAI评分；③实验室检查结果：补体C3(Complement 3，C3)、补体C4(Complement 4，C4)、ESR、CRP、抗ds-DNA抗体、24h尿蛋白(24h urinary protein quantitative，24h UTP)、血清肌酐(Serum creatinine，Scr)、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数的数据,计算PLR 值。并收集健康体检者人口学资料与白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及血小板计数。

1.3根据SLE疾病活动性指数2000(SLEDAI-2000)评估患者疾病活动度并进行分组，SLEDAI≤9分为低度活动组，SLEDAI>9分为高度活动组。

1.4统计学分析:用SPSS25.0对数据进行分析，不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用spearman相关性分析，评价PLR作为评估SLE疾病高度活动的准确性采用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve，ROC)的曲线下面积表示，所有结果均以P<0.05为统计学方面有显著差异。

2 结 果

2.1PLR在SLE患者组与健康对照组间的比较:SLE组的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数与健康对照组比较显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)，SLE患者的PLR为162(114,240)显著高于健康对照组PLR为114(94.25,142)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2PLR在SLE高度活动组与低度活动组间的比较:高度活动组C3、C4、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数显著低于低度活动组,高度活动组CRP、ESR、抗ds-DNA抗体、24hUTP、Scr显著高于低度活动组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，两组间中性粒细胞计数无明显差异，高度活动组患者的PLR为188(130,276)显著高于低度活动组患者的PLR为144(101,204)，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 SLE患者与健康对照组的实验结果对比

表2 SLE低度活动组与高度活动组实验结果对比

2.3SLE患者PLR与SLE疾病活动性指标的相关性:SLE患者PLR与C3、C4、Scr、白细胞计数、淋巴细胞计数呈负相关(P<0.05),与CRP、ESR、24hUTP、抗ds-DNA抗体、血小板计数、SLEDAI评分呈正相关(P<0.05)，与中性粒细胞计数无明显相关性，见表3、图1。

表3 PLR与临床参数的相关性分析

图1 SLE患者PLR与C3、C4、SLEDAI评分的相关性

图2 PLR预测SLE的ROC曲线

2.4PLR对SLE疾病活动度的预测特征:对于区分SLE患者与健康人，PLR的最佳截断值为151.5，诊断价值为0.702(P<0.05)，敏感性为55.2%，特异性82.5%，见图2。对于区分SLE疾病高低活动度，PLR最佳截断值为170，诊断价值为0.639(P<0.05)，敏感性为58.3%，特异性为65.6%，见图3。

图3 PLR预测SLE活动度的ROC曲线

3 讨 论

SLE特征在于细胞凋亡清除缺陷和免疫耐受性的破坏，随着SLE疾病炎性爆发，淋巴细胞被异常激活，淋巴细胞表面Fas表达增加，并表现出异常的线粒体超极化、细胞内谷胱甘肽供应耗尽和ATP生物合成减少，导致自发性细胞凋亡[5]；同时，由于免疫耐受被打破，对细胞异常凋亡产生的核内容物清除障碍导致循环中自身抗原的累积并由此激活辅助性T淋巴细胞,刺激B淋巴细胞过度活化分泌大量的抗淋巴细胞抗体，进一步诱导凋亡使得自身抗原持续产生，并通过介导补体和细胞毒作用耗竭淋巴细胞而使淋巴细胞计数减少，并且抗体滴度随疾病活动而增加,并与淋巴细胞减少独立相关；不仅如此，其他诸如抗SSA抗体、抗Ro抗体、抗snRNP抗体等抗核原抗体也会通过细胞毒性作用来耗尽淋巴细胞。一项前瞻性研究[6]表明淋巴细胞计数低于1.5g/L的水平可以预测未来12个月的狼疮活动，中度淋巴细胞减少症(500～999/mm3)，尤其是严重淋巴细胞减少症(<500/mm3)与疾病活动和损伤评分有较高相关。同样，本研究结果也显示淋巴细胞计数与SLEDAI评分呈显著负相关(P<0.05)，与疾病活动度的相关性显著好于白细胞、中性粒细胞与血小板计数。

血小板系统激活也是SLE发病的关键事件，疾病发生时凋亡或坏死细胞释放的核酸及相关蛋白与自身抗体形成免疫复合物是血小板活化的主要驱动因素，活化的血小板通过释放干扰素-α诱导树突细胞分化成熟，使其捕获抗原递呈给CD4+T细胞，活化的T细胞刺激自身反应性B细胞产生自身抗体[7]，再次形成免疫复合物，其免疫损伤程度直接加重了疾病活动程度；此外，被激活的血小板可以通过释放微粒和线粒体抗原来促进上调循环自身抗原负荷。血小板活化是疾病活动的标志，活化的血小板更有可能从循环中移除，从而使血小板减少症成为血小板活化的间接潜在标志[8]。目前研究认为血小板减少与抗血小板抗体免疫介导的外周血中破坏过多有关，Linge等[9]的研究证明即使在没有血小板减少症病史的SLE患者中，抗血小板抗体仍然与疾病活动性增加有关；其次，抗磷脂抗体与血小板膜磷脂结合使其被摄取增加；此外，部分活动性SLE患者常处于高凝状态，在血栓形成进程中消耗大量血小板，最终造成血小板计数的减少。由此可见SLE患者常伴随血小板减少，且随着SLE疾病活动度的增加，血小板计数将逐渐减少，本次研究结果也证实了这一理论，数据结果提示血小板计数分别在SLE患者组、健康对照组间与高、低活动度间均有显著差异(P<0.05)，但血小板计数与SLEDAI评分仅呈轻度负相关(P<0.05)，相关性逊色于淋巴细胞，说明活动期SLE患者仍以淋巴细胞减少为主,Jung等[10]也发现仅仅中度血小板减少症(20,000/mm3<血小板计数≤50,000/mm3)可以反映SLE疾病活动性。

综上，血小板、淋巴细胞计数均可一定程度反映机体SLE炎症状态，两者计数随着疾病活动度的严重程度变化，PLR定义为血小板计数与淋巴细胞计数的比值，整合了两种血细胞预测风险为单一危险因素，更能反映SLE疾病的炎症状态和免疫水平。故在本次研究中，我们共收集572例从未接受过任何SLE相关治疗的初诊患者,其中男性与女性比例约为1∶6.8，年龄中位数为35岁，考虑SLE好发于育龄期女性，因为雌激素可以直接激活B淋巴细胞引发自身免疫反应[11]；故又收集了年龄、性别与之匹配的572例健康体检者资料。我们发现与健康人群相比，SLE患者的淋巴细胞和血小板数量均较低，而PLR水平较高，为了进一步评估SLE患者PLR是否与临床疾病活动度相关，因为SLEDAI评分系统包含各种临床症状及脏器损害，是目前全面评估SLE疾病活动状态的最佳标准，遂基于SLEDAI-2000评分系统将患者分为低度活动度组(SLEDAI≤9)和高度活动性组(SLEDAI>9)，数据提示两组间PLR有显著差异(P<0.05)，并且高度活动组患者具有较高PLR水平，但高度活动组中的血小板计数与淋巴细胞计数却均小于低度活动组。究其缘由是因为T淋巴细胞可以直接通过持续刺激B淋巴细胞产生大量致病性自身抗体直接参与疾病进展，减少程度更为明显，而活化的血小板则辅助调节免疫反应，并且当SLE疾病爆发时，淋巴细胞最先作出反应，一旦疾病逐渐累及血液系统时，血小板计数才会发生显著变化，研究数据也提示淋巴细胞计数与疾病活动度相关性大于血小板计数，所以当疾病发生高度活动会出现PLR水平的波动，SLE患者的PLR显著升高，并与SLEDAI呈正相关。由于病情活动时消耗补体使其水平降低，与病情严重程度相关，因此在临床实践中常通过监测补体C3、C4了解病情；抗ds-DNA抗体滴度升高也可视为病情活动的重要标志物，特别对于活动性肾炎，故我们进一步行Spearman等级分析表明：PLR与C3、C4呈负相关(P<0.05),与SLEDAI评分、抗ds-DNA抗体呈正相关(P<0.05)，与急性期炎症反应物CRP、ESR也呈显著正相关(P<0.05)，这表明PLR对于监测SLE疾病活动性具有潜在价值。由于蛋白尿的发生与Scr的升高可作为肾脏受损的早期征象，本研究发现PLR与24h尿蛋白定量仅呈轻度正相关(P<0.05)，而与Scr呈轻度负相关(P<0.05)，与理论实际不一致，Soliman等[12]亦证明PLR对于评估SLE导致肾脏损伤的能力欠佳。原因在于全身性慢性炎症是SLE的中心环节，与ESR、CRP等类似，血小板和淋巴细胞计数均是急性期炎症反应物，PLR的波动同样也反映了疾病发生活动即刻所表现出的非特异性的炎症爆发状态，并未体现脏器受累严重程度，此外，由于该研究对象均为初次发作的SLE患者，绝大多数患者尚未造成严重肾脏损害，故在本研究中对于PLR评估肾脏损害具有一定局限性，尚需扩大研究对象进一步探讨。

基于ROC曲线的进一步研究，我们认为PLR最佳截断170可以作为区分SLE的高度活动度的标志物，诊断价值为0.639，敏感性为58.3%，特异性为65.6%。由此提示PLR对于SLE高度活度有一定的预测价值，尤其在疾病发病初期，且具有经济、方便、可重复性等优点，可用作判断SLE疾病活动性的潜在补充评估手段。