宫颈癌术后膀胱功能康复的管理研究进展*

陈彦丽，王延洲，荣欣，侯郦，吴治敏

400038 重庆，陆军军医大学第一附属医院 妇产科

宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一，发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位[1]，严重威胁女性健康。早期宫颈癌患者首选的初始治疗手段是手术治疗，广泛性子宫切除术(radical hysterectomy，RH)+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术是治疗早期宫颈癌的经典术式[2]。此术式由于子宫广泛切除的范围包括宫旁的韧带，而支配膀胱的神经穿行当中，手术中不可避免损伤到支配膀胱的部分神经(膀胱逼尿肌、尿道括约肌以及盆底筋膜的盆腔自主神经),如果肿瘤分期较晚，病灶严重，切除范围越广泛，就会发生医源因素导致的神经源性膀胱(neurogenic bladder,NB)[3- 4]，发生率为48%～86%[5-6]，主要表现为尿潴留、膀胱麻痹、排尿困难、尿感消失和压力性尿失禁等[7]。对患者的生活、经济及身心造成极大影响。因此宫颈癌患者围手术期膀胱功能规范管理，是促进膀胱功能恢复的重要手段，也是当前临床研究的热点。本文主要对RH术后患者膀胱功能障碍围术期管理等进行总结如下。

1 宫颈癌患者术后膀胱功能障碍的临床表现

宫颈癌术后患者出现医源性因素导致的NB，造成膀胱功能障碍，与手术术式有关系[8]。此类患者术后2～6周膀胱残余尿明显增加，尿流率显著下降，表现为尿潴留，即膀胱感觉减弱、膀胱充盈、排尿困难或排尿不尽、膀胱残余尿量>100 mL；患者膀胱长期尿潴留，表现为膀胱顺应性降低，逼尿肌过度活动，出现压力性尿失禁。这些症状可能在术后6～12个月内消失，也可能持续更久，甚至终身[9]。

2 宫颈癌根治术患者膀胱功能障碍的评估

术后对膀胱动能障碍的充分评估是有效管理的第一步。NB实践指南明确评估的内容包括病史采集、症状评估、体格检查、实验室检查和专科的评估。RH术后患者膀胱动能的评估可采取客观评估和主观评估方式。

2.1 客观评估方式

1)排尿后残余尿量的监测。残余尿量(即正常人在每次排尿后，膀胱内残留尿液，约为5～12 mL)与膀胱功能关系密切[10]。通过直接导尿法或者B超等方法估算残余尿量。根据残余尿量，将膀胱功能分为4个等级：Ⅰ级为残余尿<50 mL，表示膀胱功能恢复良好；Ⅱ级为残余尿在50～100 mL，表示膀胱功能恢复稍差；Ⅲ级为残余尿>100 mL，表示膀胱功能恢复差；Ⅳ级为拔除导管尿后患者经多种措施仍不能自行小便，表示膀胱功能未恢复[11]。残余尿检测法较简便，常作为膀胱功能恢复的粗略评估。尽管如此，研究显示，残余尿的增加仅简单提示排尿障碍，无法反应膀胱内压，不能说明发生排尿障碍的原因，即不能辨别是逼尿肌顺应性下降或是尿道梗阻引起，残余尿量少并不意味着上尿路的安全，还需要进一步尿动力学的检查[12]；2)影像学检查。超声可以检测残余尿、膀胱容积、肾脏病变(肾积水)等。通过超声还可测得逼尿肌厚度(反映储尿期逼尿肌肉压力，即膀胱工作负荷)，长期膀胱内压力增加可使逼尿肌增厚，以此间接评估膀胱功能[13]；3)尿动力学检查。通过测定储尿期和排尿期膀胱、尿道内的压力及尿流率来识别患者潜在的下尿路功能障碍症状。充盈期正常膀胱压维持在20～40 mL/cmH2O[4]。虽然尿动力学检查是评估下尿路障碍的金标准[4]，但其检查费用较高，因侵入性操作的缘故，有潜在尿路感染风险。超声检查简便无创,仍是RH术后患者膀胱功能评估的最常用方法；4)记录排尿日记。通过患者自行记录每次自解尿量、每次残余尿量、每日排尿频次和排尿总量，客观反映其膀胱功能恢复情况[4]。此法不仅能帮助医护人员了解患者的恢复情况，同时也能督促患者和家属参与到自我排尿管理[14-15]。

2.2 主观评估方式

1)一方面是医务人员通过病史采集、症状评估、体格检查以及专科评估，了解患者留置导尿或间歇导尿期间主观感受，如：尿道口的疼痛、腰部酸痛、间导患者排尿前是否有尿意等，及时评估患者每日尿量、颜色及形状等；2)另一方面则是通过膀胱功能评估量表进行膀胱功能障碍严重程度主观症状的评估，包括尿急、渗尿、压力性尿失禁等7项相关症状的评分，得分越高症状越严重[16]。为了准确评估宫颈癌根治手术后患者膀胱功能障碍情况，需要合理使用客观和主观评估方法，以制定切实可行的措施。

3 促进宫颈癌患者术后膀胱功能恢复的临床策略

3.1 留置导尿

3.1.1 留置导尿的时机及方法 广泛性子宫切除手术患者，由于手术时间长，术中补液后导致膀胱充盈，影响手术视野的暴露，需防止手术误伤膀胱。术前常规进行麻醉后留置导尿，也便于术中尿量的观察。此类患者由于术式及术后膀胱正常位置发生改变，术后容易导致NB，膀胱功能的恢复术后常常需要2～6周甚至更长时间。术后可选择经尿道或耻骨上造瘘留置尿管的置管方式，后者为有创置管方式，国内较少应用。吕永利等[15]对宫颈癌术后患者尿潴留的预防和管理的最佳证据进行总结：留置导尿常用于短期膀胱引流(<3周)；置管前医护人员应接受留置导尿规范化培训；宜选用硅胶导尿管，对于长期留置尿管的成年女性患者，应选择较小型号，建议12Fg的尿管为宜，并采用无菌和持续封闭的引流系统；留置期间每日常规清洁用灭菌注射用水或生理盐水或温开水而非抗菌液擦洗会阴部。

3.1.2 留置导尿患者的拔管时机 目前留置导尿的时长尚不明确，NB实践指南建议宫颈癌患者术后尽早拔除尿管行膀胱功能训练，以更快、更好地恢复膀胱功能[4]。宫颈癌患者术后膀胱功能障碍与手术切除范围有关，研究显示,保留神经广泛性子宫切除术(nerve sparing radical hysterectomy,NSRH)，留置导尿时间明显少于RH患者[17]。目前临床上对于NSRH术后患者，一般留置尿管7～10 d，RH术后尿管留置14 d[18]。近年来国内外的学者对行RH后早期拔管的时间进行了研究。Turnbull等[19]在对宫颈癌行Piver Ⅲ型手术患者中发现82.8%的患者在术后48～72 h内拔除尿管，且不需要重置，其余患者均在术后2周内成功拔除尿管。这证实了行RH后早拔除尿管的可行性。Campbell等[20]在术后24～72 h内拔除RH患者的尿管，结果显示一半以上患者在术后4周内恢复正常排尿功能，同样认为早期拔除尿管是有效可行的。国内研究也得出了类似的结论，邹冰玉等[21]发现近97%宫颈癌IB1-IIA1行腹腔镜下Ⅲ型子宫广泛切除术及盆腔淋巴结切除术，患者通过间歇性导尿在4周内恢复自主排尿，而对照组(术后2周拔除尿管)仅37.5%的患者在4周内恢复自主排尿，不足一半。以上研究证明，宫颈癌RH患者术后提早拔管是可行的；拔管时间略有差异，这与肿瘤的分期、具体手术分型以及术后患者的病情恢复情况相关。除此，有学者认为留置导尿的时间往往取决于医生的偏好和经验[19]。李飞等[22]总结了长期留置导尿患者成功拔除导尿管的最佳指南意见：1)建立留置导尿拔管指征评估表，每日进行评估，尽早拔除；2)减少不必要的留置尿管，如无继续置管的指征时，护士应采取口头、书面形式或电子提示信息系统等措施提醒医生及时开医嘱停止留置导尿，护士需在这个过程中发挥主导作用；3)拔管前不需要夹闭导尿管训练膀胱功能[15]；4)每2周试拔尿管，拔管后应持续关注患者的膀胱功能恢复情况，避免并发症发生。拔管后嘱患者饮水500～800 mL后，自主排尿2～3次后严密监测膀胱残余尿，如膀胱功能恢复在II级以上(残余尿<100 mL)的患者[23]，即可停止。

3.2 间歇导尿

3.2.1 间歇导尿的时机及方法 间歇性导尿(intermittent catheterization,IC)是指定时使用导尿管排空膀胱，排空后可拔除导尿管的一种导尿方式。IC分为无菌IC(sterile intermittent catheterization,SIC)和清洁IC(clean intermittent catheterization,CIC)，前者主要适用于住院患者。居家照护的患者推荐采用CIC[24]，即在满足清洁条件下行IC。此法可使膀胱间歇性扩张和收缩，同时患者行IC之前嘱患者自主排尿，利于锻炼尿道括约肌收缩，诱导形成自主排尿反射，促进膀胱功能的恢复，被推荐众多指南推荐为NB排空膀胱的首选方案[4,24-25]。间歇导尿方法包括：1)尿管的选择。选择尿管遵循符合无菌要求、生物相容性好、柔软易插入、粗细适宜、价格低廉等原则[26]。首选一次性亲水涂层尿管[27-28]，细腔尿管(女性12～14 cm)[4,24]。无菌涂层尿管应使用无菌润滑液，不建议使用石蜡油涂润滑橡胶导尿管；2)饮水计划。为了使膀胱节律性充盈，可通过制定合理的饮水计划，从而促进排尿反射的恢复。定时定量饮水，可使尿液的产生相对稳定，从而通过预测两个时间点之间尿液产生的规律安排相应饮水量，控制膀胱的规律充盈[29]。根据每日生理需要量建议患者饮水量1 500～2 000 mL/日，每次<400 mL，睡前3 h尽量避免饮水，每日定时定量合理安排饮水量[4,24]。但是在临床实践中应考虑到患者的饮水习惯、输液情况、尿液生成速度等个体差异，根据个人情况，提供个性化饮水计划，从而提高患者依从性，有利于患者膀胱功能的恢复。建议每天早、中、晚餐时饮水各300～400 mL(饮水包括输液量、液体饮料、牛奶及食中汤液等液体食物)，两餐之间(即上午10点、下午4点)以及晚上8点各饮水200～300 mL；晚上8点至第二天早上6点不再饮水；3)导尿时机和频率的选择。按照膀胱功能分级标准，当膀胱残余尿>100 mL，可选择进行CIC。由于膀胱排空需间隔时间因人而异，建议根据患者自主排尿量与残余尿量决定导尿频率。患者的膀胱容量、液体摄入量、排尿日记、排尿后膀胱残余尿量以及尿动力学参数可作为调整导尿频次和时间间隔的参考数据，一般每日导尿次数不超过4～6次，400～600 mL/次，同时根据随残余尿量调整导尿间隔时间[4,24]。残余尿量>350 mL，4～6次/d；残余尿量为200～350 mL，3～4次/d；残余尿量100～200 mL，1～2次/d[30]。残余尿<100 mL，每日1次/d，连续7天残余尿<100 mL，即可停止间歇导尿。目前RH术后间歇导尿方案多采取“定时”间导(依据残余尿)，张大伟等[31]对脊髓损伤NB患者通过尿动力学检测获得膀胱安全容量指导间歇导尿的频次，然后通过膀胱扫描仪测定膀胱实际容量，接近膀胱安全容量时进行间歇导尿，称为“定需”间歇导尿。这将膀胱容量控制在安全范围内，使膀胱保持相对低压状态，避免膀胱过度充盈造成肌源性损害，同时减少了必要的间歇导尿次数，促进下尿路功能恢复。采用“定时”间歇导尿在临床上应用方便，患者可以自行监测及进行导尿，“定需”间歇导尿更科学，但是对于大多数宫颈癌患者，术后5～7 d后即可出院，不便于患者居家操作。医护人员严格管理患者饮水计划，针对如膀胱残余尿长期>400 mL以上的患者，可定期到医院进行“定需”间歇导尿评估，避免尿路感染及膀胱功能进一步受损。

3.2.2 间歇导尿患者膀胱再训练 在拔除尿管前进行膀胱功能训练能有效减少拔管后排尿功能障碍的发生[32]。膀胱再训练指以患者的主观意识或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而建立排尿规律，其内容主要包括：行为训练(定时排尿、延时排尿、意念排尿和肛门牵张训练)、反射性和代偿性排尿训练(Valsalva屏气法和Crede手法)及盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training,PFMT)[4]。PFMT在尿控方面发挥着至关重要作用，可增强盆底的神经功能，改善尿道、肛门括约肌的功能、利于排尿,被广泛应用于促进宫颈癌患者术后膀胱功能的恢复[33]。临床研究显示PFMT能够显著减少宫颈癌患者术后尿潴留的发生[11,34]。尽管如此，目前PFMT的开展仍存在一些问题：一方面PFMT主要是训练盆底肌肉群，即阴道、尿道和肛门周围肌肉的收缩运动，特点是不直观，患者较难掌握训练技巧，从而影响患者进行PFMT的依从性；另一方面PFMT的疗效缺乏专业评估，预期效果难以保证。即使采用PFMT结合生物反馈疗法进行训练效果的评估，与单纯PEMT相比，效果差异甚小[35]。可借助微信小程序、盆底肌训练相关软件帮助患者完成每天的训练，医疗相关人员定期指导，也可以术前由护士一对一教会患者，以保证术后完成的时间及质量。

3.3 宫颈癌患者膀胱功能康复期间尿路感染的预防

3.3.1 尿路感染的管理策略 尿路感染是宫颈癌RH后进行留置导尿的常见并发症。尿管的长期留置是导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)的重要危险因素[36-37],留置尿管的时间与尿路感染的发生率呈正相关[38]，在接受导尿或尿路器械操作发生的尿路感染中，约有80%与留置导尿有关[39]。留置尿管的时间每增加1天，尿路感染率就会增加5%～10%[40]。一项Meta分析发现[41]，采用留置尿管、耻骨上膀胱造瘘与间歇导尿3种方式导尿，在短期内(≤5 d)发生尿路感染的风险没有统计学差异的；一旦导尿时间超过5 d，则耻骨上膀胱造瘘与IC发生尿路感染的风险较留置导尿低。因此，预防CAUTI的策略包括：1)限制不必要的导尿；留置导尿仅适用于短期引流，在不需要时应尽早拔除尿管；2)当残余尿>100 mL,需继续导尿时,IC应作为排空膀胱的首选[42]。研究显示根据膀胱安全容量来进行IC，可有效预防泌尿道的感染[43]；3)不建议使用抗生素冲洗膀胱来预防或延缓泌尿道感染；4)留置导尿每日的会阴清洁：使用生理盐水、或者温开水清洁即可，不建议使用抗菌液[15]。

3.3.2 患者健康教育 促进术后膀胱功能恢复的有效措施，需要患者参与和配合，医务人员在其中不仅是照护者，更承担着健康教育的责任。有研究显示，妇科恶性肿瘤患者心理健康水平低下，超过1/3的患者存在中、重度焦虑抑郁症状[44]，这些负性情绪会减少5-羟色氨、γ-氨基丁酸分泌的减少，抑制排尿反射，从而影响膀胱功能恢复、加重尿潴留[45]。在临床工作中，可采取制作膀胱功能障碍护理的“专业技能指导表”，“健康教育路径”等方式[46-47]，使用共情健康教育和回授法等方法开展规范化、个性化的健康教育。对患者进行留置尿管维护、IC规范操作等相关专业知识的健康教育，及时进行心理疏导有利于缓解负性情绪，提高患者自我管理效能，提高康复行为的依从性，减少尿路感染等并发症的发生[48]。

3.4 延续康复方案

3.4.1 建立延续照护计划 延续康复又称为延续护理是指在院内进行医疗护理救治康复出院后，还需要进一步得到专业医疗照护的方式延续至院外，保障患者在不同卫生机构之间转移时健康服务具有协调性和连续性[49]。宫颈癌手术患者出院后受到多种因素的影响，仍存在不同程度的健康需求[50]。主要与目前医疗技术的发展、平均住院日的缩短有关，相当高比例患者需带管出院或选择出院后居家CIC。这期间患者可能面临自我照护的缺陷，无法常规回医院拔管或者坚持正确的CIC，依从性不高，从而引发一系列不良后果。出院患者需要建立患者档案、评估患者身体状况、制定膀胱功能恢复计划，有利于膀胱功能的康复。在出院前对患者进行系统的评估和指导，建立随访信息档案，记录患者一般资料、治疗信息、术后并发症情况或出院时存在的健康问题并对患者进行自理能力与需求的评估；明确随访内容：包括患者膀胱功能恢复情况的评估、留置导尿/CIC的自护指导(提醒留置尿管、尿袋的更换时间;监督留置导尿的固定措施；指导引流尿液性质的观察；查看CIC患者每日饮水计划、导尿日记；指导导尿频次等)、膀胱功能训练的监督；收集和解决患者在膀胱功能恢复过程中的问题与需求，进行健康生活方式的干预，并在随访档案中整理并记录随访问题，制定下一步的照护计划；确定患者下次试拔尿管的时间。

3.4.2 组建团队监督实施 建立妇科、泌尿科、康复科、中医科、超声科等多科合作，由专科护士主导实施全程个性化随访、动态评估和记录患者信息，固定专科护士随访，患者依从性和满意度更高[51]。同时有条件的单位开展妇科术后护理门诊、电话随访、基于网络平台的健康教育/答疑等，患者依从性更好。患者出院后定期推送健康教育资料，定期开展患教活动，分享CIC患友成功经验也是值得临床推广应用。在具体实施过程中，可多种形式结合，保证带管出院患者定期随访，以顺利得到康复。居家CIC患者严格执行饮水计划、记录排尿日记，保证其执行的正确性。通过实时有效沟通指导，医护人员全面关注患者的需求和膀胱功能康复情况是患者成功康复的关键[52]。

4 总 结

综上所述，在RH后患者膀胱功能康复管理中，应及时评估并应尽早拔除留置尿管，以防尿路感染等相关并发症的发生；积极采取促进膀胱功能恢复的措施，包括IC、膀胱再训练、尿路感染的预防措施及患者健康教育；患者需继续导尿时应首选CIC而非留置导尿；不建议拔除尿管前进行夹管训练；针对尿潴留患者应坚持行为训练、反射性和代偿性排尿训练，结合CIC促进膀胱排空；针对尿失禁患者应坚持PFMT，结合CIC促进储尿及膀胱排空；建议使用生理盐水或温开水清洗会阴，不建议常规使用抗菌液；提供患者出院后延续照护技术，指导监督患者进行膀胱功能康复的自我管理，适时给予心理指导，从而促进宫颈癌手术患者膀胱功能早日康复。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。