剖宫产术留置尿管时间对孕产妇影响的Meta分析

冉明飞 李葆华 王艳

【摘 要】目的：评价剖宫产术留置尿管时间对孕产妇的影响。方法：计算机检索Cochrane图书馆、Pubmed、Medline、中国知网（CNKI）、万方等数据中关于剖宫产术麻醉前及麻醉后留置尿管的临床对照试验。采用Cochrane Handbook（5.2.0）对文献质量进行评价，RevMan5.2.0对资料进行meta分析。结果：共纳入了3项RCT和15项CCT。合计3274例孕产妇。Meta分析结果显示：麻醉后留置尿管可以降低尿路感染率（RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001）；提高导尿管一次留置成功率（RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001）；降低对血压、心率的影响（心率P<0.00001，收缩压P<0.00001，舒张压P<0.00001，）另外，麻醉后留置尿管可以减轻孕妇的疼痛（WHO疼痛分级标准[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]；问卷法[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]）。结论：剖宫产术麻醉后留置尿管比麻醉前留置尿管能获得更好的临床效益，可以降低尿路感染率、提高舒适度。由于评价指标主观性、指标间标准的异质性以及纳入的文献质量水平限制，本结果尚有待高质量RCT证实。

【关键词】剖宫产；尿管；麻醉；Meta分析

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）10-211-01

剖宫产术是产科领域的重要手术，是解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。为了预防术中误伤膀胱、术后膀胱充盈影响子宫收缩而致产后出血，术前常规留置尿管仍然是必要的[1]。留置尿管术是临床护理中常用的操作之一，虽操作简单，但对孕产妇而言仍是一种机械性刺激，可引起膀胱痉挛，膀胱三角区受刺激而引起尿道口疼痛[2]等不良反应。另外，由于妊娠后期增大的子宫对尿道和膀胱压迫增加，加上术前1到2小时孕妇无论生理心理都处于一个高应激状态[3]，这些问题可导致实施导尿术难度增大，插管不成功或者增加孕产妇的不适感，还可能使术后泌尿系感染的风险增加。目前有很多文献报道将常规术前在病房留置尿管改为在手术室麻醉后再留置，以减少留置导尿带来的不良反应。本系统评价旨在评价剖宫产术留置尿管时间对孕产妇的影响，为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

1.1.1 数据库 系统检索了Cochrane图书馆（2000年到2015年10月）、PubMed、和中文文献数据库CKBI及万方，检索时限均从1994年至2015年10月。同时网络检索相关指南网站和专业团体网站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和Registered NursesAssociation of Ontario（RNAO）

1.1.2 檢索词 英文检索词：cesarean delivery/caesarean section/cesarean * the urine tube/ureter/a urinary tube/indwelling catheter/anaesthesia/anesthesia；中文检索词“剖宫产/剖腹产、尿管/留置尿管、时机、随机对照试验、非随机对照试验”。主题词和自由词检索相结合，尽量检索各同义词，及时参考检索的论文不断补充同义检索词。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 文献纳入标准 ①研究对象：年龄>20岁，需剖宫产术终止妊娠者。②研究设计：选择剖宫产术麻醉前和麻醉后留置尿管的临床随机对照实验（RCT）和非随机对照实验（CCT）。③干预措施：实验组在麻醉后由手术室的护士留置，对照组采用常规术前在病房由病房护士留置。

1.2.2 结局指标 主要指标：①尿路感染：术后24h内拔出导尿管，拔管前无菌方法取尿液做细菌培养，若细菌数≧105cfu/ml即为尿路感染。②尿管的一次留置成功率：包括插入及固定阶段操作均成功。次要指标：①心率、血压：使用多功能心电监护仪分别检测并记录两组孕妇在留置尿管前及留置尿管后的心率及血压。②疼痛：使用WHO、VAS、MEGILL量表及自设问卷记录孕妇留置尿管时的疼痛不适感。

1.2.3 排除标准 排除泌尿系疾病的孕产妇。

1.3 文献筛选及质量评价 按照Cochrane Handbook（5.1.0 2011）质量评价标准[23]，由两名研究者对纳入的文献分别进行独立评价。评价内容包括：①随机序列的产生、②分配隐藏、③参与者与研究者盲法、④结果评价者盲法、⑤结局指标完整、⑥选择性报道。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高者为C级。由2位研究者独立进行文献筛选与质量评价，如有不同意见，通过讨论或经第三者裁定解决分歧。

1.4 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括：作者、发表年份、研究的样本量、干预措施、结局指标。

1.5 资料分析 采用RevMan 5.2.0对资料进行meta分析，计数资料采用相对危险度（RR）和95%CI为指标分析统计量；连续性资料采用标准均数差（MD）和95%CI为指标分析统计量。首先确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%，选用固定效应模型；若P>0.1，I2≥50%，选用随机效应模型，若存在明显临床异质性则进行敏感性分析；如异质性过大且无法判断来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献1521篇（中文1336篇，英文185篇）；剔除重复发表和明显不符合纳入标准的文献1463篇；经阅读文题和摘要，排除队列设计、描述性研究29篇后，纳入29篇临床对照研究；通过查找全文及质量评价，排除非同期对照设计、干预措施不符合纳入标准、缺少主要结局指标、质量评价为C级的文献11篇；最终纳入3篇RCT[2， 4， 5]，15篇CCT[3]，均为中文（图1）。纳入研究的一般情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 根据Cochrane Handbook（5.1.0.2011） 评价标准对纳入的文献进行质量评价及分级。1项[2]随机对照实验的随机方法及分配隐藏充分，结果数据完整，无选择性报告研究结果，但未描述对研究者及受试者盲法、未描述对研究结果的盲法，质量为B级。2项随机对照实验[2， 4， 5]随机方法充分，结果数据完整，无选择性报告研究结果，但未描述对研究者及受试者盲法、未描述对研究结果的盲法，质量为B级。15项对照实验整体研究质量一般，文献质量均为B见表2。

2.3 结果

2.3.1 尿路感染 共8项研究[2， 4， 5]报道了尿路感染的发生率，其中对照组共758人，发生122例尿路感染，实验组共759人，发生45例尿路感染。将8项研究进行效果合并，评价麻醉后留置尿管对减少尿路感染的效果。P>0.1，I2<50%，认为多个研究具有同质性，选用固定效应模型，meta分析显示麻醉后留置尿管能降低尿路感染的发生[RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001]（图2）。

2.3.2 尿管一次留置成功率 共7 项研究[3]报道尿管一次留置成功率。其中对照组共926人，尿管一次留置成功847例，实验组共934人，尿管一次留置成功925例，将7项研究进行效果合并，评价麻醉后留置尿管对孕妇尿管一次留置成功率的影响。P>0.1，I2<50%，认为多个研究具有同质性，选用固定效应模型，meta分析显示麻醉后尿管一次留置成功率高于麻醉前[RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001]（图3）。

2.3.3 心率、血压 共9项研究[3]报道了对心率、血压的影响。心率P<0.00001，<0.1，I2为91%，>50%，收缩压P<0.00001，<0.1，I2为98%，>50%，舒张压P<0.00001，<0.1，I2为98%，>50%，认为各研究间存在很大的异质性，故不进行效应量的合并，进行描述性分析。7项研究报道麻醉前留置尿管心率会明显增快、血压增高，1项报道变化 不明显；8项研究报道麻醉后留置尿管心率及血压变化不明显。

2.3.4 疼痛 共13项研究[2， 3]报道了留置尿管时的疼痛情况。按照疼痛评估方法分别报道如下：

2.3.4.1 采用WHO疼痛分级标准 有6项研究采用WHO疼痛分级标准，将疼痛分为0～4级。其中对照组共611人，发生2级以上疼痛的共239例；实验组共601人，发生2级以上疼痛的共41例。将8项研究进行效果合并，评价麻醉后留置尿管对减轻疼痛的效果。P>0.1，I2<50%，认为多个研究具有同质性，选用固定效应模型，meta分析显示麻醉后留置尿管能降低孕产妇2级以上的疼痛，[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]（图4）。

2.3.4.2 问卷法 有4项采用问卷形式，询问患者是否发生疼痛。其中对照组共359人，發生疼痛的共159例；实验组共359人，发生疼痛的共0人。将4 项研究进行效果合并，评价麻醉后留置尿管对减轻疼痛的效果。P>0.1.I2<50%，认为多个研究具有同质性，选用固定效应模型，meta分析显示麻醉后留置尿管能降低孕产妇的疼痛，[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]（图5）。

3 讨论

3.1 剖宫产术留置尿管时间对孕产妇的影响 本系统评价中，需剖宫产术的孕产妇留置尿管的主要结局指标是尿路感染和疼痛感。Meta分析效应量合并的结果显示麻醉后在手术室留置尿管可降低尿路感染率，能降低孕妇留置尿管时的疼痛感等不适。手术室在环境上比常规在病房的洁净度要高，隐蔽性更好，能有效地减少环境所带来的感染机会和减轻产妇的心理负担，还避免了搬动孕妇或体位改变而引起的导尿管牵动、刺激、降低了导尿管脱落的几率，麻醉后留置尿管还缩短了总的留置尿管的时间。因而减少了尿路感染。但孕妇作为妊娠期尿路感染的易感人群，以及留置导尿管相关的尿路感染方面。本文作者检索到的英文文献均在研究报道：对于剖宫产是否有必要留置尿管。为此，我们期待更多更高质量的随机对照实验的出现。

在尿管一次留置成功率方面 Meta分析效应量合并结果显示麻醉后在手术室留置明显优于麻醉前，麻醉起效后，尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小。利于尿管的顺利留置。

在心率、血压方面 尿管置入对尿道是外源性的刺激，这种刺激能引起孕妇的应激反应，从而影响内分泌系统，引起交感神经兴奋、肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增高而导致血流动力学的改变，孕妇表现为血压升高、心率增快。而在手术室麻醉后留置尿管，孕妇在安静无痛的状态下更容易接受。

在降低留置尿管时的疼痛方面，尿道有丰富的神经支配，未行任何麻醉的状态下留置导尿管时，可出现膀胱痉挛和由于膀胱三角区受刺激而引起的尿道口疼痛，麻醉起效后，尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小，孕妇对各种刺激敏感度下降，留置尿管的疼痛感减轻或消失。

3.3 小结 麻醉后留置尿管降低孕妇尿路感染率、增加尿管一次留置成功率、能减轻留置尿管时的疼痛及降低对孕妇留置尿管时血流动力学的影响。本研究纳入的随机对照实验较少，半随机对照实验虽然弥补了随机对照实验数量不足的缺陷而进一步客观地反映事实，但其证据力度仍不及随机对照实验，且整体质量一般。因而具有一定的局限性。有研究显示，不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，在分配隐藏不清楚的实验中比值比降低可被夸大30%，在隐藏不充分的实验中比值比可被夸大41%。因此对本Meta分析的结果应保持谨慎，并期待高质量的随机双盲对照实验的出现。

参考文献

[1] Abdel-Aleem， H.， et al.， Indwelling bladder catheterisation as part of intraoperative and postoperative care for caesarean section.Cochrane Database Syst Rev， 2014.4： p.CD010322.

[2] 汤太清与林晓红， 剖宫产孕妇术前导尿时机的选择.临床合理用药杂志， 2010.3（7）： 第23-24页.

[3] 朱玉芹， 剖宫产术前留置导尿管时机的临床研究.齐鲁护理杂志， 2008.14（2）： 第1-2页.

[4] 陶维颖与徐兴林， 剖宫产产妇留置导尿管最佳时间段的观察.中国实用护理杂志， 2003.19（16）： 第66-66页.

[5] 李雅萍， 剖宫产产妇导尿时机的选择.沈阳部队医药， 2005（06）： 第413-414页.