宫腔镜切除经聚焦超声消融降型后子宫肌瘤(FIGO II～III)的疗效及安全性临床研究*

吴敏，何玉春，何佳，陈泽，王雅溱，李晓辉，张代碧，李海燕，郭旭，冉峰，雷婷婷

629000四川 遂宁,遂宁市中医院暨遂宁市妇幼保健院 妇产科

子宫平滑肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤之一，其发病率在不同种族存在差异，但普遍认为育龄期妇女的25%～40%罹患子宫肌瘤[1]。子宫肌瘤的临床表现有经量增多、经期延长、贫血、尿频、尿急，甚至影响女性的生育状况，造成不孕、流产和早产等。子宫肌瘤引起的症状与位置和大小有关，针对不同位置的子宫肌瘤，常采取不同的治疗方式。

根据国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)对子宫肌瘤的分型描述，0型为带蒂黏膜下肌瘤，Ⅰ型、Ⅱ型为无蒂黏膜下肌瘤，其中Ⅰ型子宫肌瘤体积向肌层扩展≤50%，Ⅱ 型子宫肌瘤体积向肌层扩展>50%，Ⅲ型肌瘤为紧贴子宫内膜的肌壁间肌瘤，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm[2]。宫腔镜下子宫肌瘤电切术(transcervical resection of myoma,TCRM)通过人体自然腔道，能切除部分0～Ⅱ型肌瘤，因其具有低创伤、出血较少、保护子宫肌壁解剖学结构、手术时间短、快速恢复、并且能够缩短术后等待妊娠时间等优点，近年来已成为黏膜下肌瘤的标准术式[3]。但对于肌瘤直径过大(>5 cm)、肌瘤分型较高(≥Ⅲ型)及肌瘤内血供丰富的病灶，直接经宫腔镜下切除手术困难大、时间长、出血多[4]。对于肌壁间肌瘤(Ⅲ型)或体积过大的黏膜下肌瘤(FIGO Ⅰ～Ⅱ型)的处理，宫腔镜存在禁忌症，常采用经腹或腹腔镜行肌瘤剔除术，没有生育要求者行子宫切除术。但经腹或腹腔镜下肌瘤剔除术会破坏浆肌层，延长术后等待妊娠时间，增加妊娠期子宫破裂等不良妊娠结局的发生率，且腹腔镜对于未凸向于浆膜层肌瘤治疗存在一定局限性。虽然全子宫切除术可彻底治愈子宫肌瘤，但手术创伤较大、术后改变女性正常解剖结构、影响女性内分泌功能、丧失生育力以及有导致盆腔粘连风险[5]。遂宁市中医院前期研究显示：经过聚焦超声消融手术(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)预处理，可使部分Ⅱ～Ⅲ型(FIGO分型)肌瘤凝固坏死的同时实现快速降型，即Ⅱ型、Ⅲ型肌瘤降型为Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤，使部分不具备TCRM适应证的Ⅱ型和Ⅲ型肌瘤患者获得TCRM的机会。可在去除病灶的同时保留子宫浆肌层完整性，缩短术后等待妊娠时间，同时可以获得病理诊断[6]。虽然有前期FUAS对子宫肌瘤降型的可行性及初步降型率的相关研究，但子宫肌瘤FUAS降型后行TCRM切除的治疗方式尚无相关安全性及疗效分析报道。

本文拟通过回顾性研究，将TCRM切除子宫黏膜下肌瘤(FIGO 0～Ⅱ)作为对照组，与经FUAS降型后接受TCRM切除子宫肌瘤(FIGO Ⅱ～Ⅲ型)的治疗情况进行比较，进一步探索FIGO Ⅱ～Ⅲ型子宫肌瘤降型后行TCRM手术的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 将2020年1月至2022年1月在遂宁市中医院经FUAS降型后行TCRM手术的患者纳入试验组(FUAS+TCRM组)，同期符合宫腔镜适应证常规行TCRM的0～Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者纳入对照组(TCRM组),收集患者肝肾功能、绝育手术史、年龄、BMI、宫腔粘连、术前合并基础疾病情况等临床资料。全部患者在治疗前均签署知情同意书；术前均经宫腔镜+盆腔MRI联合评估肌瘤位置及大小。

1.1.2 纳入排除标准

1.1.2.1 TCRM组筛选标准 1)0型子宫黏膜下肌瘤；2)肌瘤直径≤5.0 cm的Ⅰ～Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤；3)有子宫肌瘤伴随临床症状，如经期延长、月经量增多、贫血等；4)具备随访条件。排除标准：1)直径>5 cm的Ⅰ～Ⅱ型(FIGO分型)子宫肌瘤，Ⅲ～Ⅶ型(FIGO分型)的子宫肌瘤；2)有宫腔镜治疗禁忌证：如宫颈无法充分扩张、生殖道感染急性期等；3)严重内科疾病不能耐受手术；4)疑似或确诊恶性肿瘤。

1.1.2.2 FUAS+TCRM组筛选标准 1)肌瘤直径>5 cm的Ⅱ型肌瘤(FIGO分型)；2)有症状的FIGO Ⅲ型肌瘤(FIGO分型)；3)有子宫肌瘤伴随临床症状，如月经量增多、经期延长、贫血等；4)具备随访条件。排除标准：1)≤5 cm的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤，0型子宫黏膜下肌瘤，无症状的Ⅲ型肌瘤，Ⅳ～Ⅶ肌瘤(FIGO分型);2)有FUAS或宫腔镜治疗禁忌证：如无法建立安全声通道、宫颈无法充分扩张、生殖道感染急性期；3)严重内科疾病不能耐受手术的；4)子宫腺肌瘤；5)疑似或确诊恶性肿瘤。

1.1.3 手术方法 FUAS治疗：所有患者在治疗前晚口服聚乙二醇电解质散清洁洗肠，行皮肤准备，术前3天膀胱锻炼。治疗前常规备皮，治疗过程中通过灌入温生理盐水调节膀胱容积，以获得安全的声通路。FUAS治疗采用JC200型(中国重庆海扶医疗科技股份有限公司生产)聚焦超声肿瘤治疗系统。FUAS治疗由具有丰富临床经验的专业医生进行，治疗前行机载彩超定位靶区与邻近组织(膀胱、肠管)的关系，制定适当的治疗计划。治疗由病灶深部靠脚侧开始治疗，焦点距离病灶边界至少1 cm。术中根据患者反应以及病灶灰度的变化实时调整声功率及治疗节奏。

TCRM手术均在床旁超声监护下进行。采用Storz单极高频电发生器为能源，无糖尿病病史患者膨宫介质使用常温5%葡萄糖，有糖尿病病史使用甘露醇为膨宫介质。膨宫压力通常为80～100 mmHg，灌流液流速通常为260～400 mL/min，电切功率约80 W，电凝功率约60 W。术前晚于宫颈管内放置一次性使用宫颈扩张用模具预处理，术时患者取膀胱截石位，采用插管全身麻醉，取出宫颈管内宫颈扩张模具，常规消毒铺巾，依次扩张宫颈至11～12号扩宫棒，置入宫腔镜电切装置，行TCRM手术。

FUAS+TCRM组均于FUAS术后1～4日内行宫腔镜检查，若降型成功，则行TCRM。于肌瘤表面切割划开内膜及肌层，若肌瘤凸向宫腔不明显，使用静滴缩宫素或泵入垂体后叶素或通过电切镜进出宫腔，暂停操作，改变宫内压，促使子宫收缩进而挤压肌瘤凸向宫腔，然后逐步电切、卵圆钳夹取肌瘤组织。术后宫腔内安置球囊压迫止血(非常规)。术中持续心电监护监测生命体征，每半小时行动态血气分析检测电解质及指尖血糖，记录膨宫液出入量，出现电解质紊乱或水中毒等即刻停止手术。

TCRM组：常规行TCRM治疗，对于0型黏膜下肌瘤，宫腔镜下找到肌瘤根蒂部进行切割，钳夹取出瘤体即可，肌瘤体积较大无法直接夹取出时，在宫腔内将瘤体进行分次切割后再切断瘤蒂夹出。Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤：电极在肌瘤侧方表面交替切割，在瘤体表面形成沟槽样结构，然后用卵圆抓钳钳夹并取出瘤体。切割过程中若无法完全切除，术中酌情泵入缩宫素或垂体后叶素促进子宫收缩，使得肌瘤组织突出于宫腔便于完全切除。

1.2 监测指标

1)一般情况：对患者年龄、BMI、术前宫腔粘连情况、基础疾病情况、肌瘤体积进行对比分析；2)TCRM手术时间：根据麻醉记录单上记录的手术开始、结束时间作为手术时间；3)TCRM术中出血量：通过术前术后血红蛋白变化情况及术中出血情况评估出血量；4)病灶大小：通过MRI检查测量三径值，左右径(L)、前后径(W)、上下径(D)，肌瘤体积计算公式：0.5223×L×W×D(cm3)；5)膨宫液：统计术中使用膨宫液量(L)；6)并发症：TCRM术中每隔30 min行血气分析及指尖血糖检测，记录发生相应并发症时间及并发症类型，包括电解质紊乱、过度水化综合征(transurethral resection of the prostale,TURP)、子宫穿孔等。

1.3 临床疗效评价指标

1)肌瘤切除率：床旁超声联合宫腔镜术后即刻评估宫腔内肌瘤切除率；2)临床症状改善情况：采用子宫肌瘤健康相关生活质量问卷(UFS-QOL量表)及月经量PBAC量表进行评估。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 人群特征

共81例患者符合筛选条件，纳入分析，其中TCRM组患者53例，FUAS+TCRM组28例。所有患者肝肾功能正常，无绝育手术史。两组患者的年龄、BMI、宫腔粘连、基础疾病情况差异均无统计学意义(P>0.05)；FUAS+TCRM组病灶体积[35.65(18.98～73.38)]cm3明显大于TCRM组[6.11(1.09～11.80)]cm3，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 两组患者的一般情况对比

2.2 手术情况

手术时间：FUAS+TCRM组所使用手术时间[56.50(42.25～74.50)]min明显长于TCRM组[35.00(28.00～48.00)]min，差异有统计学意义(P<0.01)。膨宫液量：FUAS+TCRM组所使用膨宫液量[13.50(4.25～20.00)]L多于TCRM组[7.25(4.75～10.00)]L，差异有统计学意义(P=0.011)。两组患者的术中出血量[40.00(10.00～55.00) mLvs30.00(20.00～50.00) mL]差异无统计学意义(P=0.656)(表2)。

表2 两种治疗方式的术中情况对比

TCRM组中有2例因发生水中毒即刻停止手术操作，肌瘤未完全切除。 FUAS+TCRM组中有2例未达到一次性完全切除，这两例病例肌瘤体积均超过150 cm3，其中1例因术中发生低钠血症，即刻终止手术，肌瘤残留约50%，1例因肌瘤体积过大(189.49 cm3)、手术时间过长、术中使用膨宫液超25 000 mL，终止手术，择期行第二次手术切除完全。两种治疗方式的切除率比较差异无统计学意义(96.22%vs96.42%，P=1.000)(表3)。

表3 两组治疗方式子宫肌瘤切除率比较N(%)

2.3 PBAC评分情况

同组患者比较其术前术后的PBAC评分，差异均具有统计学意义(P<0.01)，说明经过两种治疗方式，两组患者月经量情况均得到显著改善；横向比较两组患者间术前PBAC评分，FUAS+TCRM组术前月经PBAC评分值高于TCRM组，差异有统计学意义(P=0.019)，而两组患者间术后PBAC值差异无统计学意义(P=0.145)，表明FUAS+TCRM组患者术前月经量多、贫血等症状更严重，而术后两组患者月经情况对比差异无统计学意义(表4)。

表4 两种治疗方式月经量改变情况PBAC评分

2.4 生活质量情况

同组患者的术前、术后UFS-QOL评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，表明两种方式均能改善患者UFS-QOL生活质量评分；横向比较，两组患者间术前UFS-QOL评分差异均无统计学意义(P>0.05)，经过不同治疗方式后，两组患者间的术后UFS-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)(表5、6)。

表5 两种治疗方式子宫肌瘤健康相关生活质量问卷评分比较(UFS部分)

表6 两种治疗方式子宫肌瘤健康相关生活质量问卷评分比较(QOL部分)

2.5 并发症情况

两种治疗方式的并发症(包括：TURP、术中电解质紊乱、子宫穿孔、术后感染、术后宫腔粘连)发生率差异均无统计学意义(P=1.000)(表7)。

表7 两组治疗方式并发症统计N(%)

3 讨 论

3.1 TCRM治疗子宫黏膜下肌瘤的适应证及局限性

目前公认子宫黏膜下肌瘤的标准术式为TCRM，该手术方式能够有效缓解子宫肌瘤所致月经异常等临床症状，可恢复患者的生育功能、改善因黏膜下肌瘤所致的妊娠疾病[3]。临床研究表明，TCRM手术对于月经症状的缓解率约70%～99%[7-9]，能有效改善患者经量增多、阴道流血、排液、感染等症状，其疗效患者满意。对于有生育要求的患者，在术后较短时间内即可妊娠[3]，且不必承担妊娠期不良结局，如子宫破裂等风险。但子宫肌瘤经宫腔镜治疗适应证有其明显的局限性，对于肌瘤体积过大、直径>5 cm、血供丰富的黏膜下肌瘤，紧贴内膜的有症状的子宫肌瘤(FIGO Ⅲ型)，宫腔镜手术难度大，并发症明显增加，存在较多手术禁忌证。前期文献报道，有学者回顾性分析了13例有症状的Ⅲ型子宫肌瘤单纯接受宫腔镜治疗的术后效果[10]，有3例出现术后阴道大量出血，4例接受二次手术，3例发生宫腔粘连，研究证实手术难度较高，需要有经验的医师操作，在临床诊疗中不易推广。

3.2 巨大子宫黏膜下肌瘤术前预处理方式前期临床研究

临床研究表明，通过对较大的子宫黏膜下肌瘤进行术前预处理，使肌瘤缩小后再进行手术，可降低TCRM手术难度、减少术中出血量及并发症的发生[11]，增加一次性切除率及减少宫腔粘连，对于保护患者生育功能、保护器官完整性具有重要的意义[12]。术前使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)预处理后，可抑制肌瘤生长，有缩小肌瘤的效果。研究显示，GnRH-a预处理3～6个疗程肌瘤缩小20%～77%[13-14]。但GnRH-a预处理仅能缩小肌瘤体积，但不能减少血供，TCRM治疗过程中若破坏大血管仍有较高的TURP综合征发生风险，同时GnRH-a属于强效HPO轴抑制剂，患者容易出现低雌激素综合征，如潮热、盗汗、失眠等不良反应。因体内低雌激素环境，TCRM术后内膜菲薄，生长缓慢，发生宫腔粘连的几率升高[15]。部分对于GnRH-a不敏感的肌瘤可能瘤体缩小不明显，常常需要等待较长时间，影响患者生活质量[7、9-10]。此外，也有采用 OPPIuM技术，即宫腔镜下切除肌瘤部分包膜，等待2月后肌瘤凸向宫腔降型后争取TCRM机会，但该研究成功的肌瘤体积较小，直径为(2.9±0.8) cm，2例失败病例中，肌瘤直径均>4 cm[16]，对于更大的肌瘤是否同样有效，目前尚未见相关临床研究报告。目前临床疗效确切、可操作性强、副反应小的预处理方法尚未明确。

3.3 FUAS治疗子宫肌瘤原理及降型作用的初步研究

FUAS治疗子宫肌瘤的临床疗效已得到广泛认可，其原理是利用超声波在人体的良好穿透性，将超声波能量聚焦于体内肌瘤靶点上，通过将超声波的机械效应转化为热效应，使焦点处肌瘤组织温度瞬间升至60～100℃而发生凝固性坏死，从而实现体外对体内病灶的精准治疗，并且不损伤周围正常组织。FUAS治疗后，坏死的肌瘤组织可被周围结构吸收，病灶缩小，从而达到缓解症状的目的[17-18]。前期本中心在FUAS治疗子宫肌瘤临床研究中发现[6]，FIGO Ⅱ～Ⅲ型子宫肌瘤经FUAS治疗后不仅能达到无创消融的作用，还具有对肌瘤快速降型的效果。其原理为：FUAS治疗后使≥5 cm的Ⅱ型肌瘤以及部分Ⅲ型肌瘤(贴近内膜)降型为Ⅰ型、Ⅱ型，消融降型后肌瘤凸向宫腔，且肌瘤包膜大部分血供被消融，使得肌瘤经宫腔镜下切除成为可能。

3.4 经TCRM途径切除FUAS降型后的子宫肌瘤(FIGO Ⅱ～Ⅲ)的疗效及安全性探讨

本研究显示，经过FUAS的预处理，肌瘤消融后可达到快速降型的目的，使患者短时间内即可获得TCRM的机会。本研究结果显示：FUAS+TCRM组治疗前肌瘤体积[35.65(18.98～73.38)] cm3显著大于TCRM组[6.11(1.09～11.80)] cm3，手术时间[56.50(42.25～74.50)minvs35.00(28.00～48.00) min]及术中使用膨宫液量[13.50(4.25～20.00)Lvs7.25(4.75～10.00)L]也均明显高于常规TCRM手术，但两组患者的术中出血量、术中术后并发症发生率差异无统计学意义，显示FUAS通过消融肌瘤，使肌瘤发生凝固性坏死，阻断肌瘤血供，从而降低TCRM术中出血风险，保持术中术野清晰，一定程度上降低了宫腔镜手术难度，而没有增加宫腔镜手术并发症的发生率。研究同样证实，两组患者术后1～12月随访中，患者子宫肌瘤伴随症状(UFS-QOL量表、月经PBAC评分)均得到缓解，生活质量明显改善。此外，FUAS对于肌瘤的快速降型作用，缩短患者等待手术时间，减少了患者在肌瘤降型过程中发生排瘤等不适感，同时减少此过程中子宫内膜感染，伴发宫腔粘连的风险。因此本研究认为，FUAS+ TCRM作为一种新型的安全、有效的治疗方式，临床疗效确切，为此类非宫腔镜适应证的肌瘤患者(≥5 cm的Ⅱ型肌瘤以及贴近内膜的Ⅲ型肌瘤)提供了新的治疗决策。对于短期内有妊娠需求的女性来说，缩短了术后等待妊娠时间，本研究随访过程中发现已有1例患者成功妊娠并生产。

3.5 本研究不足之处

本研究仍有以下不足之处：1)本研究为回顾性研究，筛选纳入的患者的基线资料存在偏差，可能影响研究结果；2)本研究因纳入病例较少，无法进行多因素统计分析，统计方法存在一定局限性，拟在后续研究中收集大样本进行进一步统计分析；3)本研究术后随访时间尚短，仅对术中情况及术后(1～12月)并发症进行回顾性研究分析，对于术后远期内膜恢复情况，尤其是妊娠率及妊娠结局等，缺乏进一步的随访数据；4)本研究初步结果显示FUAS治疗使体积较大的Ⅱ型及贴近内膜的Ⅲ型肌瘤降型后，经TCRM切除的治疗方式安全、可行，后续拟进一步开展前瞻性研究，进行多中心、大样本量、随访时间较长的深入研究。

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