King互动达标理论在老年冠心病合并房颤患者抗凝治疗中的作用

丁岚 彭林敏 洪慧 徐懿 涂惠 (南昌大学第二附属医院心内科，江西 南昌 330006)

冠心病是因冠脉粥样硬化导致动脉及血管腔狭窄或闭塞，从而引起心肌组织缺血缺氧，造成心肌功能障碍或心脏器质性病变。房颤是心律失常的主要类型，其发病原因复杂，精神因素、心脏器质性疾病均会诱发房颤，明显增加患者治疗风险，危及生命安全〔1〕。冠心病合并房颤患者在接受经皮冠脉介入术(PCI)治疗后，常需要接受双联抗血小板与抗凝治疗，避免房颤发作诱发血栓栓塞，减少支架内血栓形成。一般患者术后抗凝治疗时间长，普遍患者接受长达12个月以上的抗凝治疗，尤其是接受华法林治疗患者需要定期监测凝血功能〔2〕。但对老年患者而言，认知能力差、心理承受力低等均会影响抗凝治疗依从性，导致心血管不良事件发生。因此加强老年冠心病合并房颤患者抗凝治疗的护理指导，提高其自我管理能力，促使其建立健康行为，提高抗凝治疗依从性，是改善患者临床结局的最佳方法。King互动达标理论已在护理领域广泛应用，尤其是对慢性病患者的管理，其效果得到认可〔3，4〕。但该护理理论对老年冠心病合并房颤患者抗凝治疗效果的影响临床报道少。本研究拟分析King互动达标理论对抗凝治疗患者的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取南昌大学第二附属医院2019年1月至2020年10月收治的80例老年冠心病合并房颤患者，按数字随机表法分为两组。对照组40例，男28例，女12例；年龄60～82岁，平均(68.51±2.46)岁；病程1～6年，平均(2.98±0.42)年；基础病史：高血压24例，糖尿病10例，高脂血症6例；吸烟史34例；饮酒史24例；学历：小学18例，初中20例，高中及以上2例；观察组40例，男26例，女14例；年龄60～82岁，平均(69.01±2.52)岁；病程1～6年，平均(3.01±0.45)年；基础病史：高血压28例，糖尿病5例，高脂血症7例；吸烟史38例；饮酒史26例；学历：小学20例，初中18例，高中及以上2例；两组基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，可对比。纳入标准：(1)患者经综合检查，符合冠心病、房颤的诊断标准〔5，6〕；(2)非瓣膜性房颤；(3)在院自愿接受PCI治疗；(4)精神状态良好；(5)无抗凝、抗栓药物禁忌证；(6)对研究知情，并签署同意书。排除标准：(1)存在出血风险；(2)凝血、血液功能障碍；(3)全身性感染者；(4)近期有出血史或消化道溃疡活动期者；(5)恶性肿瘤；(6)对研究药物过敏史。

1.2方法 两组接受相同的抗凝治疗，为了避免华法林带来的高出血性风险及确保研究结果的科学性，选择利伐沙班治疗患者，每次服用10 mg，1次/d。对照组采用常规宣教，由医护人员制定介入术后治疗手册，说明坚持阿司匹林、氯吡格雷、利伐他班治疗的重要性及注意事项；结合患者饮食、运动状况，制定合理的高蛋白低脂丰富维生素食物、坚持有氧运动；要求定期到院复查，保持轻松、愉悦的心理情绪。观察组基于对照组采用King互动达标理论干预。

1.3系统评估与诊断 由医院人员结合动机性访谈、病历资料，充分评估患者文化层次、理解与接受能力、生活工作状态、与家属关系、药物治疗等基本资料，分析患者术后抗凝治疗及恢复过程现存或潜在问题。King理论提出诊断是护患分享彼此评估的结果，诊断内容必须要确保双方一致认可。老年患者对抗凝治疗知识了解少、自我照顾能力下降，容易产生不安、恐惧、焦虑等心理情绪。同时King理论认为患者有权参与整个诊断、计划干预过程，尊重患者提出的建议，鼓励其他家庭成员参与干预方案，建立有效的干预计划。

1.4执行干预 (1)基于微信平台的健康宣教。由护士作为微信平台的发起者，将患者及1名家属共同组建至微信群、微信公众号，护士每周五20∶00通过微信群，询问患者1 w来服用利伐沙班、阿司匹林等药物的情况，是否存在漏服、增减剂量等问题，并通过语言、视频说明按时、按量用药的重要性。每隔2 d在固定时间段(早8∶00或晚8∶00)，推送微信语音，说明每周康复计划、饮食方案及口服药物，连续8 w，反复说明，增强患者治疗依从性。(2)心脏康复。通过健康讲座、电话随访及发放《心脏康复手册》，以情景模拟、微信视频等方法，向患者说明疾病二级预防知识，包括运动、膳食管理、服药处方及情绪控制，指导患者与家属学会不良反应识别、有氧运动选择、饮食搭配、不良心脏事件自救等技能，使遵医用药、合理运动、消除生活不良习惯等目标达成。(3)心理干预。了解患者治疗期间的心理状态，即对自身恢复持怀疑态度、害怕药物不良反应、担心用药及治疗费用等，极易增加患者心理压力，使其情绪不稳定。因此护士在与患者交流期间，多运用“精神”“行为”等潜在积极因素及鼓励性、具有说服力的语言，阐明坚持用药、良好的生活习惯对病情的影响，并能阻断疾病进展，改善其生存质量，消除患者不良情绪。对家庭条件差者，通过医保、社会支持等手段，减轻患者经济负担。(4)技巧传授。患者日常生活中，应戒烟限酒，患者通过嚼口香糖、嗑瓜子、烟嘴隐藏等方法转移患者注意力，并在微信群打卡确认戒烟情况。日常饮食运用“2∶1∶1”膳食法，即每日蔬菜∶蛋白质∶主食摄入比为2∶1∶1，严格控制油、盐的摄入。针对老年患者病情、年龄、接受能力等，推荐其步行、太极拳、广场舞、八段锦、五禽戏等有氧运动，每次运动20～30 min，3次/w。

1.5达标评价 由医护人员通过交流、记录单等方法，客观评价患者用药、饮食、运动等各项管理措施取得的效果，若目标达成，则结束护理程序，若未达到，需要进入新一轮护理循环。

1.6观察指标 (1)用药依从性：中文版8条目Morisky用药依从性问卷〔7〕评价患者抗凝用药情况，每个条目回答“是”与“否”，分别计1、0分，评分>6分为依从性好；(2)生活质量：西雅图心绞痛测量表〔8〕，分为5大项19个条目，包括躯体活动受限、心绞痛稳定、心绞痛发作、治疗满意度、疾病认知，标准分=(实际分-最低分)/(最高分-最低分)×100，评分越高，功能状态越好；(3)心血管不良事件：出血事件、心肌梗死、缺血性脑卒中、靶血管血运重建等；(4)自我管理能力：采用冠心病自我管理量表(CSMS)〔9〕，包括不良嗜好、疾病症状、一般生活、疾病知识、治疗依从性、急救、情绪认知管理，共27个条目，每个条目计1～5分，评分越高，自我管理能力越好。

1.7统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组干预前后用药依从性比较 干预前观察组和对照组用药依从性〔(7.17±0.36)、(7.21±0.38)分〕比较差异无统计学意义(t=0.483，P=0.630)，干预6个月〔(6.85±0.51)、(5.96±0.72)分〕均显著降低(t=3.242、9.711，P=0.002、<0.001)，且对照组显著低于观察组(t=6.380，P<0.001)。

2.2两组干预前后生活质量比较 干预前两组生活质量无统计学差异(P>0.05)，干预6个月观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3两组干预前后自我管理能力比较 观察组与对照组干预前自我管理能力〔(65.94±10.52)、(67.27±11.05)分〕比较差异无统计学意义(t=0.551，P=0.583)，干预6个月两组均显著升高〔(98.86±9.64)、(75.24±10.21)分，t=14.592、3.350，P<0.001，0.001〕，且观察组显著高于对照组(t=10.639，P<0.001)。

2.4两组不良事件比较 观察组发生不良事件仅1例(2.50%)为出血事件；对照组发生7例(17.50%)，其中4例出血事件，1例心肌梗死，2例支架内血栓；两组差异有统计学意义(χ2=5.000，P=0.025)。

表1 两组生活质量比较(分,

3 讨 论

近年来，我国冠心病发生率逐年提升，成为心血管疾病的“头号杀手”，是致老年人死亡的首要病因。房颤是冠心病患者常见合并疾病，约有1/3房颤患者合并冠心病，PCI是治疗冠心病合并房颤患者的主要方法，但术后患者需要接受双联抗血小板方案，减少支架内血栓形成，并要服用抗凝药物，避免房颤发作诱发血栓栓塞。此时患者术后需要接受长期多种类用药，患者在住院期间，由医护人员监督及管理，可积极用药、合理膳食，但在出院后，对疾病认知水平较低、依从性差等，均会降低患者用药依从性，影响其术后恢复效果。因此探索一种合理、有效的护理方案，优化患者健康教育方案，优化常规护理方式，可改善患者生存质量，提高用药依从性。King互动达标理论是由个人、人际及社会3个系统组成，通过互动性沟通，使医患之间互相影响、互相感知，共同沟通并确定需要达到的目标。同时互动达标理论将研究扩展至环境与社会，并使医护人员、患者、家属共同参与研究，相互促进，以此能提高患者自我管理、自我约束能力，促使疾病恢复，控制疾病进展〔10〕。刘敏云等〔11〕报道，研究组干预后遵医行为良好率96.70%高于对照组，差异有统计学意义，证实King互动达标理论的应用意义。

本研究结果论证King互动达标理论可提高患者用药依从性，增强自我管理能力。原因分析将该护理方法用于患者抗凝治疗过程中，通过评估与诊断，结合机性访谈、病历资料，了解患者基本情况，鼓励患者及家属参与整个诊断、计划干预过程，尊重患者提出的建议，可充分发挥患者参与护理康复工作的主动性及积极性，以此能提高患者用药积极性；同时利用微信等多元化健康教育，将患者、家属共同聚焦在良好沟通氛围内，满足良好的人际关系、社会功能需求，并引导患者学习相关的疾病管理知识，不仅能提高遵医行为，也能改善患者自我管理能力。本研究结果发现King互动达标理论干预可减少心血管不良事件的发生，改善患者生存质量。由于坚持、遵医嘱服用抗凝、抗血栓药物是减少药物不良反应及降低出血事件、血栓形成等发生率的重要措施。此时对患者采用King互动达标理论，满足患者对疾病知识、用药管理、膳食管理、运动管理等知识需求，充分满足患者治疗期间的社会、疾病管理等需求，纠正患者负性认知及不良行为，充分调动患者内在潜能，高度执行冠心病二级预防行为，以此能提高患者疾病自我管理能力，有效控制危险因素的发生；同时给予患者心理抚慰、自我管理技能传授，积极参与心脏康复计划，以此能促进患者康复，提高其生存质量；此外患者自我管理能力提高，严格遵医嘱用药，能减少不良事件发生率，提高患者恢复质量。

综上，King互动达标理论可提高老年冠心病合并房颤患者抗凝治疗依从性，降低心血管不良事件发生率，改善患者生存质量，作用确切。但本研究局限于样本量少、研究不够深入，需要临床扩大样本量，结合他人研究确定King互动达标理论的干预效果。