新型矫形高腰鞋在急性脑梗死偏瘫患者中的应用效果

刘洁琼 王芝静 王路 孙杰 王希瑞 贾汝福

(沧州市中心医院 1神经内科，河北 沧州 061001；2脑科院区麻醉科；3骨外科；4脑科院区护理部；5神经外科)

脑梗死偏瘫所致的行走障碍是脑梗死最常见的致残原因之一。研究发现脑梗死后6个月约85%的患者可独立行走，但仅25%的患者步态正常〔1〕。在脑梗死偏瘫的恢复过程中，患者出现下肢肌张力增高和肌肉萎缩，小腿的前群、外侧群肌肉麻痹，小腿后群肌肉痉挛牵拉，形成足下垂，并常伴发足内翻畸形，给患者的康复带来极大的障碍。研究发现偏瘫步态行走比正常步态行走需要消耗更多的能量〔2〕，而且对偏瘫肢体的不断适应调节还会增加脑梗死后心血管疾病的发生风险〔3〕，严重降低了患者的生活质量〔4〕。

脑梗死偏瘫患者主要的康复目标是恢复患者的行走能力。研究发现，对脑梗死偏瘫患者越早开始康复治疗，康复治疗的效果越好〔5〕。踝足矫形器(AFO)可控制脑梗死患者在矢状面及冠状面上的踝足运动，有效增强踝关节稳定性，提高关节控制能力并改善步态〔6〕。目前临床常用的AFO大多是在患者能够站立的情况下穿戴，不适用于早期肌张力较高的卧床患者，无法满足脑梗死偏瘫患者早期康复的需求。因此，沧州市中心医院贾汝福教授于2016年自行设计了一款新型矫形高腰鞋(专利号：201620496680.5，图1)，解决了以上问题，获得了国家实用新型专利，本研究初步探讨新型矫形高腰鞋对脑梗死偏瘫患者的早期康复治疗效果。

图1 新型矫形高腰鞋示意、实物

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1～12月沧州市中心医院神经内科病房的急性脑梗死偏瘫患者。入组标准：①符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》脑梗死的诊断标准〔7〕；②首次发病或再次发病前无神经功能缺损；③发病后7 d内入院；④单侧肢体瘫痪，下肢肌力<3级；⑤美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分3～20分。排除标准：①既往有严重的下肢关节疾病，关节损伤者；②既往有腰椎管疾病、下肢神经肌肉病变者；③合并全身其他脏器严重疾病或生命体征不稳定者；④拒绝参加本研究者；⑤发病后90 d内死亡或未完成90 d随访者视为脱落病例。本研究经医院伦理委员会审批通过。共入组78例，采用随机数字表法将其分为研究组(n=38)和对照组(n=40)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 研究组脑梗死偏瘫患者在入院当天开始穿戴新型矫形高腰鞋，联合常规床边康复训练，新型矫形高腰鞋佩戴时间>20 h/d，对照组脑梗死偏瘫患者在入院当天开始仅给予常规床边康复训练，常规床边康复训练包括偏瘫侧肢体主动和被动功能康复锻炼，防止踝关节僵硬和失用性肌萎缩，每日规律下肢关节与肌肉功能锻炼时间为1 h，两组同时予以下肢及踝关节良肢位的护理管理。疗程为2 w，疗程结束后，定期随访3个月。护理干预时应注意以下几点：①保持下肢良肢位的管理；②防止佩戴矫形器与对侧肢体产生摩擦力；③定时查看患肢的受压情况，注意防止压力性溃疡。

1.3观察指标 所有患者在住院第1天(治疗和护理管理前)、住院第14天(治疗及护理管理14 d)、疗程结束后3个月评估并收集数据，包括：(1)下肢功能评分：依据Fugl-Meyer评定(FMA)量表下肢评定部分对两组下肢功能进行评估，总分为34分，得分越高代表肢体功能越好〔8〕。(2)日常生活能力评分：依据Barthel 指数(BI)量表评估患者的日常生活能力，包括日常生活活动动作、自我照顾活动(转移、洗澡、进食、如厕、穿衣等)、行动相关活动(上下楼梯、关节被动及主动活动)，总分为100 分，总分>60分为轻度依赖，40～60分为中度依赖，<40分为重度依赖(不能自理)，得分越高代表患者日常生活能力越好〔9〕。(3)足下垂、足内翻发生率：足下垂、足内翻畸形主要表现为患者坐位时双腿自然悬垂，患侧足部处于跖屈位且不能主动背屈和外翻动作。临床观察主要关键点为：①观察患侧踝关节在自然悬垂状态下是否出现足跖屈；②观察患侧踝关节在自然悬垂状态下是否出现内翻畸形；③踝关节不能背屈或背屈功能减弱。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组FMA评分比较 两组入院第1天FMA下肢部分评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，两组FMA评分均明显高于入院第1天，且研究组FMA评分明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组BI评分比较 两组入院第1天BI评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，两组BI评分均明显高于入院第1天，且研究组BI评分明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组足下垂、足内翻发生率比较 两组入院时足下垂、足内翻发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组足下垂、足内翻发生率均明显低于入院第1天，且研究组足下垂、足内翻发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组入院第1天和治疗3个月后FMA评分、BI评分及足下垂、足内翻发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

近年来，我国人口老龄化问题日趋严重，脑梗死的发病率也逐年上升。医疗水平的提高使脑梗死的病死率明显下降，但脑梗死所致偏瘫严重影响了患者的身心健康，降低了患者的生活质量，给社会和家庭带来巨大的负担〔10〕。重新恢复步行能力是脑梗死偏瘫患者治疗和康复的主要目标。大量的国内外研究发现踝-足矫形器能够有效预防足下垂，改善脑梗死后偏瘫患者下肢行走功能，提高患者的生活质量〔11，12〕。脑梗死早期常表现为患肢迟缓性瘫痪、感觉障碍、关节变形，出现患肢外旋、足下垂和足内翻畸形，如不进行积极干预治疗，就容易出现痉挛性瘫痪，永久性肌张力增高，关节挛缩畸形和异常步态，降低患者的行走能力。因此，脑梗死早期使用踝-足矫形器能够部分或完全矫正卧床时不良下肢姿势摆放引起的关节畸形，一旦延误治疗则很难矫正〔13〕。但是目前临床常用的踝关节矫形器大多单纯固定、限制活动，而且穿戴时下肢容易发生内旋或外旋，无法长时间保持中立位，影响矫形效果，从而造成足内翻或足外翻等畸形，影响患者下肢功能和日常生活能力，具备以下特点：①鞋底的足跟部近似梯形设计可使鞋的基底部稳固性加强，可有效阻止平卧位瘫痪肢内或外旋，可预防或矫正足内翻或足外翻的发生；②鞋帮内侧开口为“V”字形及其“V”字形边缘每侧三个器眼，并用鞋带连接，不仅便于穿脱，而且固定更牢靠；③通过松紧调整带与鞋腰部3个调整带固定环中不同环的连接调整足与小腿之间的角度，方便患者穿戴以便于不同时期的康复需求；④鞋帮采用质地较硬挺的猪皮或牛皮制作，防止鞋腰部变形、下滑而影响预防或矫正效果；⑤鞋的前半部为拖鞋式设计，便于观察足趾血运且透气；⑥鞋面和高腰鞋帮内及边沿处衬薄棉衬可起到吸汗透气和防止皮肤的摩擦与压力性溃疡效果。因此，该鞋设计结构简单、功能齐全、材料经济、耐用舒适。

综上，穿戴新型矫形高腰鞋能有效改善脑梗死偏瘫侧的下肢功能，提高患者的日常生活能力，并且降低足下垂、足内翻畸形的发生率，明显改善了患者的生活质量和缓解了家庭负担。