急性STEMI与NSTEMI患者冠状动脉闭塞比较

王正龙 张巍 许娟 邱明仙 刘志江 许钰琳 陈攀科 石蓓

(遵义医科大学 1附属心血管病医院心内科，贵州 遵义 563003；2附属医院肾内科)

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死(AMI)两种重要类型〔1〕。2007年欧洲心脏病学会(ESC)及2011年ESC均提示，STEMI反映冠状动脉完全闭塞及红色血栓，而NSTEMI反映冠状动脉不完全闭塞及白色血栓〔1，2〕。然而，临床实践发现，不是所有的STEMI患者冠状动脉是完全闭塞，相应地，不是所有的NSTEMI患者冠状动脉是不完全闭塞，这与ESC指南〔1,2〕不完全一致。基于此，本研究拟通过收集AMI并行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗患者的资料进行分析，以探讨NSTEMI与STEMI患者间的冠状动脉闭塞情况。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2015年1月1日至12月31日于遵义医科大学附属心血管病医院心内科诊断为AMI并急诊行PCI患者592例为研究对象，排除不符合要求66例，最终纳入526例AMI，其中NSTEMI患者125例(21.1%)，STEMI患者401例(67.8%)；505例(96.0%)患者实施了PCI治疗，包括支架植入术477例(90.7%)及经皮球囊成形术26例(4.9%)，2例(0.4%)手术失败(冠状动脉钙化合并严重扭曲)，PCI手术即刻成功率99.6%；3例(0.6%)患者转外科手术，18例(3.4%)患者放弃治疗。NSTEMI的诊断参照2011年ESC指南〔2〕，STEMI诊断参照2012年ESC指南〔3〕。排除标准参照文献〔4〕：①继发因素导致超敏肌钙蛋白(hs-TN)T升高的患者；②病例资料不完整者。

1.2研究分组 根据缺血性胸痛、心电图及心肌损伤标志物，结合急诊冠状动脉造影(CAG)，将AMI患者分为NSTEMI组和STEMI组。

1.3资料收集的内容及项目 包括一般临床资料、实验室资料、冠状动脉病变资料及院内预后4个方面资料，每个方面包括的具体项目见文献报道〔4〕。

1.4重要指标定义 (1)冠状动脉闭塞：参照心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级〔5〕，冠状动脉完全闭塞定义为造影显示冠状动脉完全闭塞，闭塞远端无血流(TIMI 0级)；冠状动脉非完全闭塞定义为造影显示冠状动脉未完全闭塞，闭塞远端有血流(TIMI 1～3级)。(2)冠状动脉狭窄程度：冠状动脉狭窄程度参照文献〔6〕，以百分数记录。(3)单支、多支及NSTEMI罪犯血管等定义参照文献〔6〕。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、非参数秩和检验。

2 结 果

2.1一般临床结果 NSTEMI组收缩压、高血压史、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素拮抗剂(ARB)类药物使用及胸痛时间均显著高于STEMI组，男性比例显著低于STEMI组(P<0.05，P<0.01)；两组在年龄、心率、舒张压、吸烟史、糖尿病史、血脂异常史、冠心病史、冠心病家族史及其他服药情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床结果比较

2.2实验室检查结果 实验室检查结果显示，NSTEMI组hs-TNT、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及白细胞计数显著低于STEMI组(均P<0.001)；两组血脂水平(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油)，肌酐，血小板计数及血红蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组间实验室结果比较

2.3冠状动脉结果 NSTEMI组罪犯血管狭窄程度、完全闭塞、前降支(LAD)、右冠状动脉(RCA)、单支病变、支架直径、血栓抽吸及替罗非班使用显著低于STEMI组(P<0.05，P<0.001)；而NSTEMI组TIMI血流分级、回旋支(LCX)、多支病变及植入支架数量、经皮冠状动脉支架植入显著高于STEMI组(均P<0.05)；而两组在左主干(LM)病变、其他病变(如对角支等)及经皮冠状动脉球囊成形术间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组间冠状动脉结果比较

2.4院内预后 NSTEMI组全因死亡、心源性休克及全因事件显著低于STEMI组(均P<0.05)；两组住院天数、再次心肌梗死、新发或恶化的心力衰竭、任何原因的出血及输血间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组间院内预后结果比较〔n(%)〕

3 讨 论

既往相关研究和指南显示：STEMI男性多见，而NSTEMI患者高血压史、合并糖尿病及慢性肾功能不全更常见〔2，4，7～10〕。本研究结果显示，除年龄和肾功能外，其他结果与既往研究结果及指南基本一致。就年龄而言，尽管指南及相关研究显示，NSTEMI患者高龄更常见〔2〕，但最新研究显示，NSTEMI患者的平均年龄有下降趋势〔11〕，原因在于hs-TNT诊断NSTEMI的灵敏性和特异性增加和NSTEMI患者血运策略的变化；就肾功能而言，尽管指南指出，NSTEMI患者合并肾衰竭更常见〔2〕，但未提供相关研究支持。

本研究实验室结果(包括hs-TNT、CK-MB、白细胞计数及血肌酐水平等)结果与相关研究结果基本一致〔2，12，13〕。既往相关研究和指南显示：STEMI患者的院内死亡率、心源性休克及不良事件均高于NSTEMI患者。本研究结果与相关研究结果一致〔2，12，13〕。尽管本研究是一个单中心、回顾性重复研究，但从侧面反映本研究结果的准确性及可靠性〔2，4，8～10〕。

既往研究显示，与STEMI患者相比，NSTEMI患者LCX、多支、小血管病变及不完全闭塞病变更常见〔1，2，4，8～10，14，15〕。Quadros等〔16〕对562例STEMI患者血栓情况进行检测，发现STEMI患者表现为白色血栓占31%，红色血栓占69%，而NSTEMI患者白色血栓为71%，红色血栓为29%。目前广泛认为，STEMI患者为红色血栓，NSTEMI患者为白色血栓，因而对于STEMI患者，无溶栓治疗禁忌，可考虑溶栓治疗，而对于NSTEMI患者，溶栓治疗被视为禁忌。然而，现有的研究均证实，并非所有的STEMI患者均为红色血栓，同样，也并非所有的NSTEMI患者均为白色血栓〔16，17〕，因此，根据心电图表现进而确定AMI患者“一刀切”的治疗策略，对于部分患者是不合理的。结合本研究结果推测：冠状动脉闭塞程度决定血栓类型，冠状动脉完全闭塞导致红色血栓，而冠状动脉内非完全闭塞导致白色血栓。基于此认识，进而寻找和完善AMI患者的治疗策略，对进一步认识AMI并改善AMI患者的预后可能提供帮助。

本研究系一个回顾性研究，未能直接证实冠状动脉闭塞状态与冠状动脉内血栓类型的关系，这是本研究最关键的缺陷；尽管如此，本研究通过探讨NSTEMI与STEMI间的差异，尤其是冠状动脉病变的差异，并结合既往研究，将冠状动脉病变与血栓类型联系起来，这与既往单纯强调心电图的认识有所差别，且本团队将会进行前瞻性、随机、对照研究给予进一步证实冠状动脉闭塞状态与血栓类型的关系。