老年左右半结肠癌根治术后临床病理特征及预后

郭振江 赵光远 赵建刚 刘防震 (哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，2015年中国癌症统计数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中均居第5位，每年老年结直肠癌的新发病例数为25.2万人，死亡人数为14.6万人，分别占总数的67.0%和76.1%〔1〕。根据胚胎起源不同，结肠可分为左、右半结肠，其解剖学分界尚无统一的标准，多数以结肠脾曲来划分〔2〕。有研究表明，老年结肠癌患者较年轻患者具有独特的生物学和预后特征，可能与老年患者中右半结肠癌(RCC)比例升高有关〔3〕。自20世纪90年代以来，多个研究发现了RCC和左半结肠癌(LCC)临床病理特征存在差异〔4～6〕。然而关于两者预后是否有差异则存在争议，既往研究中存在很多混杂因素，在比较LCC、RCC的长期预后时，应考虑疾病分期、手术根治度、是否存在远处转移等多种因素，同时缺乏在老年群体中的研究。本研究比较LCC、RCC临床病理特征和预后。

1 对象和方法

1.1研究对象 回顾性分析2010年1月1日至2013年12月31日哈励逊国际和平医院行结肠癌根治术的116例患者临床资料。入组标准：①年龄≥60岁；②术前影像学检查(包括胸腹部及盆腔CT)证实无远处转移；③在哈励逊国际和平医院行结肠癌根治手术；④术后有明确的病理学诊断；⑤根据美国癌症联合委员会(AJCC)第8版分期标准，病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者；⑥有完整的随访资料。排除标准：①术前接受放化疗；②多原发结肠癌及合并其他恶性肿瘤患者；③家族性腺瘤性息肉病癌变；本研究获医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。 根据肿瘤位置分为RCC组71例，LCC组45例；中位年龄为68 岁(60～81岁)；中位随访时间61个月(32～96个月)。

1.2资料收集 本研究中左右半结肠以横结肠脾曲为界，RCC组包括盲肠、升结肠、结肠肝曲及横结肠，LCC组包括结肠脾曲、降结肠和乙状结肠。临床病理资料包括年龄、性别、临床首发症状(腹痛、贫血、腹部肿块、便血或排便习惯改变及其他不典型症状)、分化程度及类型(高分化、中分化、低未分化)、pTNM分期、pT分期、pN分期、肿瘤直径、淋巴结检出数目、脉管瘤栓及术后辅助化疗。所有病理分期采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版分期标准。根据中国结直肠癌诊疗规范，对高危Ⅱ期(组织学分化差、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、手术标本检出淋巴结不足12枚)及Ⅲ期患者术后辅助化疗，包括卡培他滨的单药化疗方案和含奥沙利铂FOLFOX4/FOLFOX6、CapeOx联合化疗方案。

1.3观测指标 比较两组临床病理特征、预后差异、无病生存率(DFS)、总生存率(OS)。

1.4随访 通过门诊复查、电话或者住院形式随访，末次随访时间为2018年12月31日，随访时间定义为末次随访或任何原因引起死亡距手术的时间。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验、Kaplan-Meier法、Log-rank检验、Cox回归模型。

2 结 果

2.1两组临床病理资料比较 两组年龄、临床首发症状、pT分期、肿瘤直径及淋巴结清扫数目有统计学差异(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.2两组整体及不同分期的预后分析 RCC组与LCC组的5年DFS分别为60.2%和46.7%(χ2=3.735，P=0.053)，5年OS分别为65.9%和53.3%(χ2=0.376，P=0.540)。pTNM Ⅱ期中，RCC组与LCC组的5年DFS分别为69.6%和50.0%(χ2=4.298，P=0.038)，5年OS分别为71.8%和55.0%(χ2=1.315，P=0.251)；pTNM Ⅲ期中，RCC组与LCC组的5年DFS分别为47.6%和44.0%(χ2=0.100，P=0.752)，5年OS分别为52.1%和52.0%(χ2=0.427，P=0.513)。

2.3老年结肠癌预后的单因素及多因素分析 单因素分析显示，pT分期、pN分期、脉管瘤栓及术后辅助化疗影响结肠癌术后DFS的相关因素，见表2；分化程度及类型、pT分期、脉管瘤栓及术后辅助化疗是影响结肠癌术后OS的相关因素，见表3。多因素分析显示，pT分期、pN分期、脉管瘤栓及术后辅助化疗是影响结肠癌术后DFS的独立危险因素，见表2。pT分期、脉管瘤栓及术后辅助化疗是影响结肠癌术后OS的独立危险因素，见表3。

表1 两组临床病理特征比较

表2 影响结肠癌根治性手术治疗后DFS的单因素及多因素分析

表3 影响结肠癌根治性手术治疗后OS的单因素及多因素分析

续表3 影响结肠癌根治性手术治疗后OS的单因素及多因素分析

3 讨 论

LCC、RCC在临床病理特征方面存在差异，两者呈现出异质性，甚至被认为是两种不同的疾病。RCC患者往往年龄偏大，多为女性、肿瘤直径大、TNM分期晚及低分化、黏液腺癌或印戒细胞癌比例高〔4～10〕。本研究结果显示，和上述研究结果相一致。RCC组淋巴结检出数高于LCC组可能与下列因素有关：①RCC组结肠系膜中淋巴组织丰富。②RCC组手术视野更容易暴露。③RCC组术后病理标本肠管长、系膜面积大〔11〕。本研究结果与既往研究〔12，13〕类似，Leijssen等〔12〕根据肿瘤位置对比了RCC、横结肠癌及LCC的淋巴结阳性率(37.4% vs 25.6% vs 43.3%，P=0.006)，LCC组的淋巴结阳性率要高于其他部位。Fukata等〔13〕同样发现在Ⅱ/Ⅲ期结肠癌患者中，RCC组淋巴结阳性率比LCC组低(36.3% vs 42.5%)，RCC组淋巴管及静脉浸润率均低于LCC组(60.6% vs 63.9%，29.9% vs 34.7%)。

研究〔7～9〕认为，RCC的OS比LCC更差。相反，也有研究〔10，14～16〕认为RCC具有更好的长期预后。Moritani 等〔14〕研究了日本820例接受Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期结肠癌根治性切除的患者，发现Ⅰ期RCC患者的5年DFS好于LCC患者(100.0% vs 95.2%，P=0.034)，Ⅱ/Ⅲ期则无统计学差异。Weiss等〔10〕对比了53 801例Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期结直肠癌患者的OS，发现Ⅱ期RCC患者OS要优于LCC，而Ⅲ期RCC患者的OS则比LCC差。Warschkow 等〔15〕使用倾向得分匹配法对比了德国91 416例与Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期结直肠癌患者的肿瘤特异性生存率，发现Ⅰ期和Ⅱ期RCC患者的OS更高，同时有文献报道了Ⅳ期RCC长期预后差〔17，18〕，而非Ⅳ期RCC则预后更好〔14，15〕。本研究提示Ⅱ期RCC患者的DFS优于LCC，而两组OS相似，Ⅲ期老年结肠癌者则有相似的DFS和OS结果，这种结果可能有多方面的原因，①RCC患者往往比LCC患者年龄大，在肿瘤复发后治疗的耐受性差从而影响了患者的OS。②Benedix等〔8〕和Ishihara等〔16〕报道了RCC患者比LCC患者更容易发生腹腔转移，减少了手术切除的机会，导致较差的OS。③RCC更容易出现BRAF突变〔19，20〕。Chen等〔21〕发现BRAF突变型与野生型在早期(Ⅰ期和Ⅱ期)结直肠癌患者的总生存期无显著差异，在晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)患者中，BRAF突变型患者的中位总生存期明显低于BRAF野生型患者。综上所述，肿瘤位置对老年结肠癌预后的影响可能是分期依赖性的，本研究提示Ⅱ期老年RCC患者虽然有较差的病理特征，但由于手术清扫淋巴结数目多，肿瘤侵袭性低从而获得了较好的无病生存期，而在复发后侵袭性可能增加，所以导致了两组相似的OS。本研究存在一些不足，实验设计为回顾性研究，样本量较小且来源于同一个医院，存在一定的选择偏倚，未将分子学特征(如MSI、BRAF和RAS等基因变异)对预后的影响列入研究。