从玄府论治老年期痴呆探讨

史鸣飞 杨燕 李子贇 许伟明 胡镜清

摘要 中医药治疗老年期痴呆具有一定疗效，但依据现有老年期痴呆相关病机理论进行辨证论治，临床疗效常难以进一步提高，因此需要从新的视角诠释此病的病机。运用玄府理论新视角解析老年期痴呆的病机，提出脑内玄府郁闭是老年期痴呆的关键病机之一，其相应治法为开通玄府，可运用辛散宣发藥、芳香开窍药与虫类走窜药3类药物达到开通玄府目的。期望在现有老年期痴呆治法基础上，结合开通玄府法，进一步提高临床疗效。

关键词 老年期痴呆;玄府;病机;开通玄府;治法

Discussion on Treatment of Senile Dementia from “Xuanfu”

SHI Mingfei1，YANG Yan1，LI Ziyun2，XU Weiming1，HU Jingqing1，2

（ Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 The Third School of Clinical Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China）

Abstract Traditional Chinese medicine（TCM） has some curative effect for senile dementia.However，based on the existing pathogenesis-related theories of senile dementia，it is difficult to improve the clinical efficacy.Therefore，it is necessary to interpret its pathogenesis from a new perspective.This paper uses a new perspective of Xuanfu theory to interpret the pathogenesis of senile dementia，and proposes that Xuanfu depression in the brain is one of the key pathogenesis of senile dementia.The corresponding treatment method is to open Xuanfu.A total of 3 types of medicines，pungent dissolving drugs，resuscitation with aromatic drugs and insect drugs，have achieved the purpose of opening Xuanfu.Based on the existing treatment of senile dementia，it is expected to improve the clinical efficacy in combination with the opening of Xuanfu method.

Keywords Senile dementia; Xuanfu; Pathogenesis; Opening Xuanfu; Method of treatment

中图分类号：R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.05.022

发病于65岁以上的痴呆，统称老年期痴呆，主要包括阿尔茨海默病（Alzheimer′s Disease，AD）、血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）和混合性痴呆等，是严重危害老年人身心健康及生命质量的重大疾病之一[1-3]。老年期痴呆在中医学属“呆病”“不慧”“郁证”“善忘”“癫证”“狂证”等范畴，目前普遍认为其病性为本虚标实，以“肾虚精亏、髓减脑消”为本，以“痰瘀阻滞”为标[2，4-5]，临床多据此辨证立法施治。但常规应用补肾填精、活血化瘀、祛痰开窍等治法进行治疗，存在症状改善有限、疗效不稳定且难以提高等诸多问题[6]。近年来，有学者从玄府理论的新视角论治本病取得了一定的临床效果[7-9]。因此本文试从玄府理论探讨老年期痴呆的病机与临床治疗，希冀为其治疗提供新的思路与方法。

玄府理论概述

玄府首载于《黄帝内经》，谓之“汗空”，即“汗孔”。刘完素在《素问玄机原病式》中对玄府内涵进行扩展，阐释为“一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。夫气者，形之主，神之母……人之……意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”。刘完素所言玄府，遍及全身，至精至微，形似门户，是气血津液运行流通与神机化生运转的共同结构基础，具有流通与调控气血津液等精微物质的运行，以及运转神机的功能，是中医学对人体结构深层而微观的认识[10-11]。有学者还从生理学角度提出玄府类同于离子通道、细胞间隙或某些特殊组织结构等[12-15]。

玄府具有流通气液、渗灌气血、运转神机等生理功能，并具有分布广泛、结构细微、贵开忌阖的特性，其开阖运行能够体现人体气化的状态[11，16]，正如刘完素称玄府为“气出入升降之道路门户”。外感六淫、火郁、气郁、血瘀、水淫以及精亏等因素均可导致玄府开阖失司，进而出现玄府郁闭和玄府开通太过2种病机[10，17]，而临床上常以“玄府郁闭”为主。《古今医鉴》云：“结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”玄府郁闭可导致气血津液运行代谢失调，出现各种病理改变，如气滞、血瘀、湿阻、火郁等[18]。这些病理产物又可作为新的致病因素，引发或加重玄府郁闭。

2 玄府郁闭是老年期痴呆的关键病机之一

2. 玄府郁闭是关键病机 《素问·六节藏象论》云：“气和而生，津液相成，神乃自生。”表明气血津液等人体精微是神产生的物质基础，《素问玄机原病式》云“气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣”，神既产生于气血津液等精微物质的运行代谢过程，又主导着这些活动的全过程[19]。可见，气血津液的正常运行代谢是神机化生的前提。《素问玄机原病式》云：“人之……神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”刘完素对气血津液运行因玄府郁闭乃至闭塞，进而引发神机不遂的认识，丰富和完善了中医学与神相关疾病的病机理论[20]，为从玄府病变认识与探讨老年期痴呆病机提供了理论依据。玄府既是气血运行之道路门户，也是神机运转之场所[21]。玄府遍布脑腑，通过开阖运转，调控脑内气血津液的运行代谢，进而影响神机化生与运转。若脑之玄府开阖有序，使“气血宣行，则其中神自清利”，记忆力强;若玄府有所闭塞，不能为用，则会导致“气液、血脉、荣卫，精神，不能升降出入”，出现各种神志相关症状，如健忘、痴呆等[22-23]。可见玄府郁闭是老年期痴呆的关键病机之一。

2.2 玄府郁闭与其他病机的关系 脑内玄府郁闭病机与老年期痴呆其他病机关系密切，其中尤其与“火热”关系密切。老年期痴呆的基本病机为“虚”“痰”“瘀”。随着对老年期痴呆病机的不断认识，越来越多的医家认识到虚、痰、瘀日久化热、化火在其病机中的重要性[24]。刘完素在《素问玄机原病式》中明确提出“悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也”。强调火热是导致玄府郁闭的关键病因。《冷庐医话》云：“盖郁未有不病火者，火未有不由郁者也。”火热怫郁而气液不得宣通，可引发或加重气血逆乱、炼液成痰，使痰瘀更甚，导致玄府郁闭;玄府郁闭则可进一步加剧气血津液运行代谢失调，郁结更甚而火热更炽。中医学火热理论与西医学的炎症学说在对疾病的认识上存在诸多相似，炎症会导致血脑屏障通透性增加、脑水肿形成，使梗死加重[25-26]，均与“热气怫郁，玄府闭密”而致气血津液运行代谢失调的认识一致。此外，脑之玄府郁闭继发于肾虚精亏、髓减脑消，可加重脑腑失养、痰浊瘀血阻窍，虚、痰、瘀搏结化火可进一步引发脑内玄府郁闭，致“愈虚愈郁、愈郁愈虚”与“愈实愈郁、愈郁愈实”。

2.3 玄府郁闭病机在老年期痴呆治疗中的应用   近年来，有学者开始重视脑内玄府郁闭病机在老年期痴呆发病中的重要性，如张子洋和常富业[27]提出脑内玄府郁闭根源在于脑髓空虚致玄府衰竭失养所致，进而引起“气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入”，致精气血亏虚而脑腑失养，气滞、火热、痰浊、瘀血内阻于脑，扰动清窍，发为痴呆;滕晶[28]认为“脏腑功能减退是老年期痴呆基础病机，玄府郁闭为关键病机，脑神失用为终结病机”;李桂梅等[29]认为老年期痴呆的共性病机是“痰阻脑络玄府，神机运转不利”;张秀等[30]认为痴呆总由“脑内玄府郁闭”致“髓减脑消，神机运转不利”;杨辰华等[21]认为血管性痴呆“病位在脑，病变在玄府”，证候要素为“风火痰瘀虚”导致“浊毒壅塞，玄府郁闭”，治疗应“开通玄府，补虚解毒”。

同时有学者从玄府郁闭论治老年期痴呆，应用开通玄府法结合其他治法进行治疗取得了较好的疗效。杨辰华采用王永炎院士提出的由僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄组方的升降散加石菖蒲、麝香、人参、首乌治疗玄府郁闭所致的血管性痴呆，开通玄府、补肾活血，以简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）积分判定治疗效果，中药组总有效率85%，提示开通玄府法疗效显著[18]。常富业等[9]应用精制醒脑散以淫羊藿、何首乌、川芎、黄芪等配伍，以桂枝辛散开通脑部玄府，疏通气血津液运行通路，临床研究证实能够提高阿尔茨海默病患者MMSE积分，降低临床痴呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）积分、日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）积分，其中ADL积分降低程度与多奈哌齐对照组效果相当;实验研究发现，以麻黄、葛根配伍地龙、水蛭等药物，辛散宣發、活血通络而开通脑部玄府，组成通窍益智颗粒，治疗缺血性痴呆大鼠模型，能够提高模型鼠学习记忆能力，抑制海马区神经元凋亡，促进神经营养因子的表达与缺血损伤后突触结构恢复[31]。

3 开通玄府是老年期痴呆的重要治法之一

老年期痴呆病性虚实夹杂，病理产物缠绵难除，常需多种治法配合使用。胡镜清研究员在传统补肾、活血、化痰、清热的基础上，佐以具有开通玄府功效的药物并贯穿于治疗始终，以疏通脑内气血津液运行之通路，进而提高补肾填精、活血化瘀、祛痰清热等治法的疗效[16，32]，最终使神机运转畅达。目前临床常用的具有开通玄府功效的药物主要有辛散宣发药、芳香开窍药与虫类走窜药3类[33]。

3. 辛散宣发药开玄 脑腑居于巅顶，“高巅之上，惟风可到”。“风药”具有直接开玄作用[34]。辛散宣发药多属风药，味辛，有升、浮之性，能够解表邪、宣气机、升阳气等，提示其在治疗脑病中的重要性[35-37]。老年期痴呆玄府郁闭主因玄府失养而衰竭自闭，在临证用药时，可多用辛温之品以开通玄府[38]，常用辛散宣发药包括麻黄、羌活、桂枝、细辛等。胡镜清研究员尤擅使用麻黄、羌活、葛根、柴胡。《神农本草经百种录》论述麻黄“轻扬上达，元气无味，乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不能到处，此能无微不至，较之气雄力厚者，其力更大”，可见麻黄辛温，善于走窜开通玄府，能达其他药物药力不及之处。《雷公炮制药性解》论述羌活为“气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪”。胡镜清研究员认为羌活、葛根、柴胡看似以解表见长，实则可用以通内外之玄府，内可增强活血化痰之功，外可解表给邪以出路。此外，“酸、咸无升，辛、甘无降”，在用辛散宣发药的同时，应与酸咸敛涩类药物配伍使用，以不至于开通发散太过，损耗正气。

3.2 芳香开窍药开玄 现代研究表明，药物有效成分难以透过血脑屏障是老年期痴呆治疗的难点[39]。季帅等[40]认为血脑屏障可类比脑中玄府。经研究证实芳香开窍药如冰片、石菖蒲等能够提高血脑屏障通透性，提高配伍中药有效成分在脑内浓度[41-42];冰片、麝香、苏合香、安息香等脂溶性成分可以提高生理状态下小鼠血脑屏障通透性[43-44]。因此，芳香开窍药可直接作用于“脑之玄府-血脑屏障”，提高血脑屏障通透性，起开通玄府的作用。胡镜清研究员临床中常用的芳香开窍药为石菖蒲，认为其既能开通玄府，恢复神机运转，又能芳香醒脾，提高祛痰之功效，尤其适用于痰浊阻窍之老年期痴呆的治疗。

3.3 虫类走窜药开玄 虫类药也属于广义的风类药，虫药攻冲走窜，配伍其他风类药，能产生开通玄府的作用[45]。《辨证录·呆病门》云“呆病成于岁月之久，而不成于旦夕之暂”。老年期痴呆大多病程日久，虫类药“俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻击除坚，徒入脏腑者有间”，故对于这类顽疴固疾，多有奇效。胡镜清研究员常用的虫类走窜药为土鳖虫，认为土鳖虫既能活血通络，又能开通脑内郁闭之玄府，尤其适用于血瘀证为主的老年期痴呆的治疗。

4 病案举隅

某，男，73岁，于2019年10月28日初诊。因健忘、记忆力减退1年余来诊。刻下见：自觉记事困难，短期记忆力差，常忘事，偶尔难以记起旧事，脑CT示多发性腔隙性脑梗死，服用胞磷胆碱钠片治疗，症状无明显改善。近来性格情绪无明显改变，平素好饮酒，纳寐可，二便调。舌红苔黄，脉滑。西医诊断：轻度认知障碍，中医诊断：痴呆病（老年期痴呆）;病机：痰热中阻，蒙蔽清窍，玄府郁闭，神机失用;辨证：痰热蒙窍;治则：清热化痰，开玄醒脑;方用二陈汤加减化裁：法半夏12 g、陈皮9 g、茯苓12 g、甘草12 g、制远志12 g、石菖蒲12 g、黄连12 g、连翘15 g、金银花20 g、党参15 g、酒女贞子12 g、菟丝子12 g、羌活9 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。2019年11月5日二诊：服药后症状无变化，无不适。舌红，苔薄黄，脉沉弦。前方加生地黄12 g、肉苁蓉15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。2019年11月19日三诊：服药后大便稍稀，余无不适。舌淡，苔薄白，脉沉细。前方减生地黄、肉苁蓉，加熟地黄12 g、紫河车6 g（冲服）。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。2019年12月3日四诊：服药后能忆起诸事，目前仅偶尔忘事，大便稍稀，余无不适。舌淡，苔薄白，脉沉弦。前方减金银花。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚服。后随访患者病情平稳，未再服药。

按语：老年期痴呆，病性本虚标实，肾精亏虚脑髓失养、痰瘀阻滞日久可化热，缠绵难解。患者初诊，记忆力差而忘事，舌红苔黄，脉滑，以痰热实证为主。素好饮酒，化湿生痰，日久蕴而化热，上扰清窍，郁闭脑之玄府，阻滞气血运行之通路;且患者年逾古稀，肾虚精亏无以充养脑腑。脑腑失养，痰热上扰，玄府郁闭而气血津液运行代谢失调，神机无以化生，则记忆力差。胡镜清研究员遵循“紧扣基本病机，重点瞄准主要病机，兼顾次要病机”的总体原则，认为在化痰清热、补肾填精的基础上，不可忽视玄府郁闭的病机，应使用开窍通玄之药贯穿治疗始终。方中以二陈汤为主方与黄连、连翘、金银花同用，清退痰热;以女贞子、菟丝子、熟地黄、紫河车补肾填精;特以辛散宣发之羌活与芳香醒神之石菖蒲合用，共奏开通脑之玄府之功效。羌活善于升散，利于透热达表;石菖蒲芳香醒神，既能开通玄府，恢复神机运转，又能够芳香醒脾，提高祛痰之功效。两药合用，疏通气血运行之通路，恢复神机运转。四诊之后，病情平稳，未再服药。

5 结语

在“肾虚精亏、髓减脑消”为本，“痰瘀阻滞”为标的病机基础上，我们提出应用玄府理论认识老年期痴呆病机的新视角，临证运用开通玄府药，有助提高临床疗效，阻止痴呆病情进展，改善患者认知损害症状，从而提高患者生命质量。

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（2020-09-14收稿 本文编辑：芮莉莉）