ICU患者不同部位黏膜压力性损伤的特征及护理研究进展

2016 年， 美国压力损伤顾问小组（National Pressure Injury Advisory Panel，NPLAP） 正式提出黏膜压力性损伤 （mucosal membrane pressure injury，MMPI）的概念，即损伤部位位于黏膜，并且该部位具有相关医疗器械使用史

。 近年来，相关研究开始关注于医疗器械相关性压力性损伤 （（medical device related pressure injury， MDRPI）），然而更多关注于表面皮肤损伤，而对黏膜压力性损伤关注十分有限。黏膜压力性损伤的发生不仅加剧患者痛苦、 延长住院时间，增加医疗费用，甚至引发医疗纠纷。 重症监护病房（intensive care unit， ICU）患者病情危重，存在活动能力受损，感觉减退，营养状况差，循环受损，监护设备和支持治疗仪器使用较多等问题

。 文献报道在ICU 患者压力性损伤（pressure injury， PI）的发生中，黏膜压力性损伤所占比例（22%）明显高于非ICU 患者（2%）

。 黏膜压力性损伤发生在人体不同部位的临床现状及护理各具特征性。 笔者通过对国内外ICU 患者不同部位黏膜压力性损伤研究进行综述， 以供临床的黏膜压力性损伤管理临床实践和开展进一步相关研究提供参考。

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1 ICU 患者口腔黏膜压力性损伤

1.1 口腔黏膜压力性损伤的临床现状 口腔是临床最易发现的黏膜压力性损伤部位， 有反复发生和愈合快的特点，可发生于嘴唇部、颊部、牙龈、舌等部位，多与气管插管的使用有关。 Zaratkiewicz

及其同事在2007—2009 年调查发现，1.25%的ICU 气管插管患者出现口腔黏膜压力性损伤。 2009—2011 年，新南威尔士州ICU 口腔和嘴唇的压力性损伤占ICU报告压力性损伤的6.6%～9.2%

。 近年的研究中，韩国学者Kim 等

对ICU 气管插管患者进行连续30 d的前瞻性的口腔黏膜压力性损伤发病率观察， 发现口腔下、上、联合部位的发病率分别为36.3%、11.5%和7.1%；Choi 等

研究也显示，口腔下颌黏膜压力性损伤发生率1 期为11.9%、2 期为20.6%， 上颌1 期为2.1%、2 期为11.3%（参考ROMPIS 分期

），可见2期是口腔黏膜压力性损伤最常见的阶段。 2 名学者研究结果类似， 且均显示口腔中下颌部位比其他部位更易发生黏膜压力性损伤。 另2 项研究显示口腔黏膜压力性损伤发病率为22.6%、27.9%

。 在不同时期对口腔黏膜压力性损伤发生情况研究结果差异大， 这可能因较前研究对口腔黏膜压力性损伤认识局限、关注程度低、无统一评价标准，低估了口腔黏膜压力性损伤的发生。 而近年ICU 插管患者口腔黏膜压力性损伤发生率在22.6%～36.3%，其发生率高，值得医护人员重点关注。

1.2 口腔黏膜压力性损伤的分期 目前的国际压力性损伤分期系统仅适用于皮肤， 不适用于黏膜压力性损伤分期

。 口腔黏膜压力性损伤没有公认的分期系统。 澳大利亚学者Reaper

及其研究团队基于ICU 患者开发了一种用于评估口腔黏膜压力性损伤严重程度的量表（The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury Scale， ROMPIS），分为1～3 期。 1 期：嘴唇和颊黏膜发红和分界；没有可见的上皮组织破坏、丧失、溃疡、水疱；嘴角出现不可褪色的红斑。 2 期：颊黏膜破坏和分化，表现为水疱，软凝块或凝血；非角化上皮组织浅表缺损；或嘴角的表皮和真皮层受损，但无下层筋膜受损迹象。3 期：黏膜和黏膜下组织缺损，表现为嘴唇或嘴角筋膜及下层肌肉的损伤暴露。该研究量表基于ICU 气管插管患者、ICU 医护人员、临床护理教育者、伤口管理专家协同开发，但为单中心小样本研究，其内容的有效性、评估者的可靠性等需要进一步的验证和改进。

1.3 口腔黏膜压力性损伤的影响因素 尽管目前越来越多的学者开始关注医疗器械相关性压力性损伤及黏膜压力性损伤发生及其影响因素

，但特定于口腔环境的风险因素报道信息十分有限。 口腔特有的环境包括唾液水平和微生物等。 研究表明，ICU气管插管患者张嘴呼吸，导致口干症，口腔黏膜在较干燥环境中，更容易受到器械压力的损伤

；口腔内细菌（铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌） 定植与口腔黏膜压力性损伤的晚期发生呈显著正相关， 口腔细菌定植增加延迟了黏膜压力性损伤的愈合

。 另外，口腔黏膜压力性损伤发生还与生物力学因素和患者生理变量有关。生物力学方面，据报道口腔黏膜压力性损伤分期与约束带、 气管插管固定支架、牙垫、类固醇药物的使用呈正相关

，与镇静药物使用呈负相关。患者由于约束的不适、镇静药物使用不当， 可能使用前牙咬气管插管和固定装置造成损伤

。 而气管插管固定器使用可能加大对面部和口腔压力，发生血管阻塞，导致黏膜压力性损伤发生和发展

。 患者生理变量方面，多位学者指出，患者血清白蛋白、血红蛋白、意识水平与口腔黏膜压力性损伤显著相关， 血清白蛋白水平被认为是影响伤口愈合的营养相关因素

。

1.4.3 保持清洁及微生物监测 Kim 等

研究表明， 监测口腔微生物可预防患者晚期口腔黏膜压力性损伤。 国内外学者均建议按需负压吸引、及时清楚口腔分泌物、保持黏膜清洁可预防黏膜压力性损伤

。

1.4.1 重新定位 Amrani 等

通过构建模型发现，气管插管位于口腔中心或嘴角压力性损伤发生率差异无统计学意义， 因此不建议在口腔中为气管插管推荐“安全”位置，可定时更换插管位置，预防黏膜压力性损伤发生。另有多个研究提示，重新定位口腔黏膜上的机械压力， 可有效预防口腔黏膜压力性损伤的发生和发展

。

1.4 口腔黏膜压力性损伤的预防措施 国内学者张艺

提出，口腔黏膜压力性损伤的预防措施需从人、机、料、法、环5 个方面制定，采用PDCA 持续改进。 目前，研究报道的预防措施主要包括5 方面。

1.4.2 频繁监测及准确评估分期 文献报道， 护士对口腔黏膜压力性损伤的主动评估， 准确识别和频繁监测可降低损伤的发生率和严重程度

。Kulik等

采用基于程序的标准化临床评估和管理以减少黏膜压力性损伤的发生。

在PCS7系统中完成硬件和软件组态，而后用SCL语言编程实现MFAC算法，用CFC连接图表组态控制系统。

2.2 鼻黏膜压力性损伤的分期 鼻黏膜压力性损伤同样无公认的分期系统。 以色列学者

在ICU 患者鼻黏膜压力性损伤的研究中，对损伤进行了分级，0=正常黏膜；1=浅表糜烂， 定义为黏膜上纤维蛋白覆盖的糜烂；2=深度糜烂，定义为糜烂累及比黏膜更深的组织；3=肉芽组织；4=暴露的软骨或骨骼。 该研究没有介绍分级制定的过程和评估效果的验证，分级内容较为简单，可能欠缺临床实用性，还需更深入的研究改善。 国内学者晏蓉等

通过德尔菲法建立了鼻黏膜压力性损伤的风险预警分级标准， 划分为0 级，正常，黏膜光滑，湿润，淡红色；1 级，患者主诉疼痛，刺激感，干燥，无压痕；2 级，有压痕，停止压迫时压痕会消失，黏膜完整；3 级，有压痕，停止压迫时压痕不消失，黏膜破损，或可见骨/软骨组织。

1.4.5 改善器械固定方式 研究报道，使用橡胶带或棉绳对口腔内器械进行固定，更贴合患者面部，比气管插管固定器对面部压力小

。 而通过验证的标准化的气管插管固定设备和方法（如AnchorFast 气管插管固定装置），也能明显降低口唇黏膜压力性损伤发生率

。 另外适宜患者的器械型号和个性化固定方式对预防黏膜压力性损伤也至关重要

。

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2.1 鼻黏膜压力性损伤临床现状 与鼻黏膜压力性损伤相关的医疗器械最常见的是鼻胃管、 经鼻氧气管及经鼻气管插管等。 Kulik

在小儿ICU 患者中，发现鼻胃管导致压力性损伤占9.4%。 关于ICU鼻黏膜压力性损伤发病率的研究中，Barakat-Johnson等

在179 例ICU 患者中发现4 例鼻胃管和1 例鼻止血球囊导致鼻黏膜损伤，可计算ICU 鼻黏膜压力性损伤发病率为2.79%（5/179）， 而另一研究同样报道了ICU 鼻黏膜发病率为0.41%（2/438），均为鼻胃管所致

。 国内学者南锐伶

研究显示，ICU 鼻黏膜压力性损伤发病率为10.9%（99/912），其中1 级浅表糜烂最常见， 占60.2%（参考Shapira 鼻黏膜损伤程度分级

）。 迄今，关于鼻黏膜压力性损伤发病率研究更为稀少，且研究结果差异大，仍需更高质量、更大范围持续研究。另外还有研究显示，在新生儿重症监护室，使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure， CPAP）是早产儿生命支持的重要方法，常用的双侧鼻导管对婴儿鼻腔施加压力，引起的鼻黏膜及中隔损伤发生率达62.9%，导致疼痛，缺损畸形，甚至需要手术治疗

。 Shapira-Galitz 等

首次采用内窥镜检查鼻胃管（nasogastric tube， NGT）对ICU 患者鼻黏膜影响， 发现17 例置入鼻胃管患者中，有15 例显示了鼻腔黏膜压力性损伤，发生率为88.2%，其中鼻小柱最常见和最严重的部位，另外还包括鼻孔周围、鼻中隔、鼻甲、鼻咽等，其高发部位与南锐伶

研究相符。

2 ICU 患者鼻黏膜压力性损伤

1.1 资料来源 选取2015年7月-2017年7月在吉林大学第一医院实施Ⅰ类剖宫产术的129例患者为研究对象，其中2015年7月-2016年7月未采取缩短DDI措施的患者77例为对照组，2016年8月-2017年7月采取缩短DDI措施的患者52例为观察组。两组病例中，10 min恢复正常水平的胎儿心动过缓及急性胎儿窘迫94例，前置胎盘大出血5例，严重的胎盘早剥18例，先兆子宫破裂2例，足先露5例，脐带脱垂5例。两组孕妇年龄、孕周、孕次、产次以及是否有合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有研究对象对本研究知情并签署知情同意书。

1.4.4 预防性敷料使用 研究建议可针对口腔黏膜压力性损伤制定专用的敷料或预防性特殊缓冲垫，局部使用泡沫敷料

。目前临床常采用湿性愈合敷料或涂抹保护剂，如石蜡油、脂性复合物软膏、中药成分涂抹剂等。

2.3 鼻黏膜压力性损伤影响因素 鼻黏膜特有纤毛组织，血管舒缩可调节鼻黏膜体积。 文献

报道ICU 患者鼻黏膜压力性损伤的发生与APACHE-II评分、SOFA 评分、菌血症、C-反应蛋白、糖尿病史、留置时间、体温、血管收缩剂的使用呈显著正相关，与意识水平、 血清白蛋白水平呈显著负相关。APACHE-II 及SOFA 评分是危重患者病情的评估工具，其分值越高代表疾病越严重，这可能导致患者需要依赖的医疗器械更多，发生损伤风险更大

。 菌血症与C-反应蛋白可能提示患者有感染。糖尿病史与营养相关指标被认为是传统的与伤口愈合相关因素

。 血管收缩剂药理作用导致鼻黏膜体积缩小和缺氧缺血，加重受压时黏膜的损伤

。 有学者

同样发现发热与压力性损伤发生有关， 可能与发热致血容量减少， 黏膜供血不足有关。 另外在新生儿ICU中，多个研究

显示年龄和器械留置时间与鼻黏膜压力性损伤发生有关，胎龄越小，治疗时间越长，鼻黏膜压力性损伤发病率越高，损伤程度越重，特别是胎龄＜30 周出生婴儿风险最高，

1.坚守“忠诚担当”。要忠诚于国家、忠诚于事业，努力担负起国家和企业赋予的职责，在本职岗位努力奉献，争创佳绩，使国企员工成为党和国家最可信赖的骨干力量。

2.4 鼻黏膜压力性损伤预防措施 目前关于预防鼻黏膜压力性损伤的研究主要集中在器械的改良和预防性敷料使用上， 其预防措施主要包括4 方面。（1）器械的合理选择：晏蓉

等研究建议根据患者鼻腔情况，选择适合型号或材质（聚氨酯或硅胶）器械。关于新生儿的研究中建议采用鼻腔高流量或鼻罩治疗替代双鼻塞持续气道正压通气

。 有学者使用改良型鼻气管插管（鼻腔外露部插管呈直角，管角的方向转向鼻子侧面），可减少对鼻腔直接压迫

。 （2）预防性敷料的使用： 文献报道使用生物活性皮肤保护剂、 凝乳激素涂抹剂或替代胶带可显著减低鼻气管插管对鼻腔的压力和损伤程度

。 Anand 等

采用柔软的聚乙烯海绵作为鼻腔与管道间的缓冲垫，预防鼻黏膜压力性损伤发生。 而Graham 等

采用Merocel 鼻缓冲包，聚乙烯醇海绵，遇水变软，放置于鼻胃管， 鼻缘和前鼻黏膜之间， 保护鼻组织。 还有团队将水活性敷料粘合在鼻黏膜和鼻腔、将鼻气管插管固定于敷料上以预防损伤出现

。晏蓉等

建议采用3 M 胶布联合活瓣式脸贴，使用高举平台法将管道固定， 保证管道与鼻黏膜留有适当空隙。 （3）多学科团队管理及健康教育：多个研究[26，34，38]显示预防鼻黏膜压力性损伤需要多学科参与， 评估、 制定和实施基于循证的监测及预防策略。 向ICU 清醒患者进行健康教育和心理支持，减少躁动，避免牵拉。 （4）交替放置：文献建议常规交替放置鼻肠管的鼻孔，已经存在黏膜损伤的鼻孔，推荐将鼻肠管经口放置

。

3 ICU患者其他部位黏膜压力性损伤

黏膜压力性损伤还可能发生于消化道黏膜、气道黏膜及尿道黏膜等，但由于发生部位隐匿，需要借助仪器检测发现，且难以鉴别是否为压力造成，因此关于其他部位黏膜压力性损伤还仅处于概念阶段。墨西哥研究者

关注到鼻胃管对食管黏膜的影响，通过内镜检查发现食管黏膜出现充血、出血、糜烂及溃疡等症状， 且这些组织学的改变与鼻肠管放置的时间有关。由于其损伤形成机制复杂，可能与管道置入压迫和胃酸反流刺激有关， 因此很难判断是否为单纯的压力性损伤。 李建萍等

研究显示口服石蜡油对留置胃管后对食管黏膜损伤有防护作用。 多名学者通过动物模型研究报道了气管插管管径过大及气囊压力过高会导致气道黏膜损伤和血流量减少，建议使用＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气囊压力或自动调节装置， 避免气管内黏膜压力性损伤发生

。国内学者张艳

使用依托C 型导管固定装置的高举平台法将导尿管固定于脐与髂前上棘连线的外1/3交点处，可较好的预防尿道黏膜压力性损伤。尽管相关研究非常有限，但仍可以通过前期研究，予重症监护环境患者隐匿性黏膜损伤预防和护理以启示。

4 展望

目前相关机构和指南已经明确提出了黏膜压力性损伤的概念和重要性， 并引起了越来越多的学者的关注，但相关研究还十分有限。国内外各医疗机构还没有根据国际指南要求形成黏膜压力性损伤的不良事件上报标准以及严格纳入质控指标体系，还没有公认的、权威的黏膜压力性损伤分级系统。口鼻腔黏膜压力性损伤正逐渐受到关注， 而其他隐匿性（气道、消化道、尿道等）部位黏膜压力性损伤发现和鉴定困难， 相关研究极少或还处在动物模型阶段。ICU 的医疗器械繁多，黏膜压力性损伤的发生率高，对患者影响大， 各部位黏膜压力性损伤的发生特征和护理不尽相同。因此，未来需完善各部位黏膜压力性损伤的监测方案，开发科学的分级系统，构建黏膜压力性损伤风险预测模型， 建立各部位针对性集束化的预防策略， 将黏膜压力性损伤纳入各级医疗系统不良事件上报范围。另外，还需加大对医务人员的相关知识培训， 提高其对黏膜压力性损伤的关注度和监测、管理、干预、随访水平，从而降低黏膜压力性损伤的发生率。

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