心脏起搏器术后患者早期运动康复的最佳证据总结

随着加速术后康复 （enhanced recovery after surgery，ERAS）广泛应用于器官移植、心脏康复、妇科等多领域，术后早期运动康复备受人们的关注

。心脏起搏器植入相关的多项研究证实早期活动不增加术后并发症发生率， 却能提升患者术后生理的舒适度

。 但Keessen

等学者研究发现心脏起搏器植入术后患者恐动症发生率达78%， 且既往研究表明心脏起搏器植入患者术后3 个月后肩部相关问题或肩部功能受损的发生率高达60%

， 其原因可能术后患者害怕疼痛长时间制动术侧肢体引起肩关节活动受限，严重者引起肢体功能障碍，对睡眠、机体和身心产生不利的影响

。 国内学者针对起搏器术后卧床时间及术侧肢体活动相关研究较多， 其结果显示术后限制卧床3～24 h 不等，且关于术侧肢体早期活动的时间、强度争论较多，特别是术后7 d 内术侧肩关节活动幅度

。 而国外专家建议在术后无凝血功能障碍、营养充足的前提下，心脏植入术后患者即可实施术侧肢体活动， 同时在安全监测保障前提下实施循序渐进式活动

。 基于上述的差异性，本研究旨在证据提取与证据评价， 获取国内外高质量的证据， 以期整合心脏起搏器术后早期运动康复的最佳方案，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题确立 本研究采用PIPOST 问题开发工具构建循证问题：P（population）代表心脏起搏器术后患者；I（intervention）为早期运动康复；P（professional）代表临床管理者、 护理人员、 医生、 康复治疗师；O（outcome） 代表心脏起搏器患者术后并发症发生率（囊袋出血、电极移位、切口感染、全身瘀斑）、术后肩关节受损率；S （setting） 为心血管内科；T （type of evidence）为专家共识、系统评价、临床实践指南、证据总结。

第三，坚持全球治理观，积极推动全球治理体系的现代化。中国自古以来倡导以和为贵，共商共建共享理念指导下的全球治理观根植在中华传统文化积极的处世之道中。以中美贸易摩擦为导火线引发的中美贸易战中，美国维护自身利益，不惜破坏世贸规则，坚持贸易保护主义，接连不断地对中国部分商品加增关税，甚至声称制裁某中国官员，这是对其大国形象与大国责任的摧毁与践踏。中国将秉持互利共赢、合作共商、公平公正的贸易原则，坚持全球治理观，发挥大国作用，促使美国取消对华贸易制裁的政策，发挥出应尽的国际社会责任，与中国携手推进两国贸易发展，进而为世界经济发展作出应有的贡献。

1.2 检索资源 按照“6 S”金字塔证据模型，利用计算机自顶层资料开始依次往下检索：BMJ best practice、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 英国国家卫生与保健研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、澳大利亚JBI 循证卫生健康中心、美国国 立 指 南 库 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、 中国知网 （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献数据、医脉通、Up to Date、 万方数据库关于心脏起搏器术后运动康复相关的所有证据，包括临床指南、临床决策、证据总结和专家共识，中文检索词为（起搏器or 心脏电子设备装置）and（运动康复or 早期康复or 康复训练or心脏康复or 肢体活动or 早期肩关节活动）and（指南or 临床实践指南or 临床决策or 共识）；英文检索词为（Pacemaker OR Cardic PacingOR Artificial* OR Cardiac implantable electronic device） and （early mobilization OR early ambulation OR early activity OR early rehbilitation OR exercise OR physical exercise OR ERAS OR enhanced recovery after surgery OR fast-track surgery）and(guideline or practice guideline or clinical decision/consensus/summary/evidence summary)。 采用不同检索策略进行检索。 检索时限为各数据库建库至2021 年6 月30 日。 检索策略以PubMed为例，见图1。

1.3 文献纳入与排除 （1）纳入标准：文献主题与本研究“心脏起搏器术后早期运动康复”相符；文献公开发表的语言为中文和英文； 文献类型包括临床决策，文献类型包括指南、证据总结、系统评价、证据总结、专业共识、高质量系统评价及大样本的随机对照试验；发表时间为近6 年。（2）排除标准：干预方法未阐明运动康复具体内容；研究类型为摘要、文献综述、会议论文、新闻报道；无法获取全文、重复发表、文献质量评价“不清楚或不通过”的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.5 文献质量评价过程 本研究中2 名成员对纳入的文献进行独立评价， 且均具有复旦大学JBI 循证护理中心的培训及考核并取得证书， 均接受正规研究生培训，其中1 名成员已硕士研究生毕业，具有较好的中英文文献阅读及评价能力。 若评价过程中意见分歧，由研究小组成员进行裁决。采用澳大利亚JBI 证据预分级及推荐等级系统（2014 版）对纳入的证据根据研究设计的不同类型进行等级评定， 并根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性进行证据推荐强度的评定。 在证据汇总过程中出现证据冲突时，本研究遵循循证资源“6 S”分类模型自上而下、高质量、最新发表权威文献、国内指南优先原则。

1.4.2 系统评价的质量评价标准 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具

进行评价，该评价系统包括是否全面进行文献检索、纳入的文章是否有明确的研究问题、 说明研究利益冲突等11 项内容，分别进行“是”、“否”、“不适合”、判定进行质量评价。

1.4.1 指南的质量评价标准 指南采用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）

评价，该评价系统涉及范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、适用性及编撰的独立性，具体包括6 个维度23 个条目的评价内容；2 名经过循证培训，具有临床专业背景的研究人员， 按每个条目1-7 分的标准， 各领域得分以该领域所有条目的得分总和标准化处理后以百分比标识。 2 名研究员按照每个条目7 分的标准， 计算每个得分领域的标准化百分比，最后根据标准化百分比结果进行推荐：A 级推荐为标准化百分比大部分≥60%；B 级推荐为标准化百分比大部分为30%～60%；C 级推荐为标准化百分比大部分＜30%。

1.4.3 专家共识的质量评价标准 专家共识的质量评价由2 名研究员采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准进行评价

，包括观点来源、专家影响力、观点与研究人员利益冲突等6项具体内容，评价结果分别为“是、做到、质量高”、“是、做到、质量一般”、“否、未做到”、“不清楚”及“不合适”。

企业应充分认识精神激励和物质激励的关系，坚持开展精神激励和物质激励，满足企业人才的精神需求和物质需求；其次，企业应积极完善物质激励机制，加快分配制度改革，积极完善职工的薪酬分配，建立健全的薪酬体系。并且，企业应建立合理的员工考评标准，优化员工考评体系，增强员工考评的科学性，进而为职工激励提供科学依据；最后，企业应积极优化精神激励，对职工进行理想目标激励、奖惩激励、情感激励、信任激励、荣誉激励等，提高职工的工作满意度。

2 结果

2.2.1 指南质量评价结果 本研究纳入1 篇指南

指南范围和目的领域得分标准化百分比94.44%，参与人员领域得分标准百分比88.89%，严谨性领域得分87.73%， 清晰性领域得分标准百分比86.11%，适

2.2 纳入文献质量评价结果

2.3 专家共识质量评价结果（见表2）

2.1 文献检索结果 系统初步检索到文献共38篇，按本研究的纳入、排除标准严格筛选后，排除不符合条件的文献35 篇，因证据不足，手工检索增加3篇，本研究总纳入文献6 篇，包括指南1 篇，系统评价1 篇，专家共识4 篇。 纳入文献基本情况见表1。

数据采集模块主要由加速度计、陀螺仪、GPS定位芯片组成，可以提供位置、加速度大小与方向、9轴倾斜角度等数据。这些数据可以帮助数据处理模块更好的控制动力模块，从而更为精准的做出上文所描述的飞行动作。

2.2.2 系统评价质量评价结果 本研究仅纳入1 篇系统评价，AMSTAR 所有条目均为“是”。

从财政资金投向上，对龙头企业、合作社以及种植大户等新型经营主体进行土地、附属设施用地、资金的倾斜，强化合作社的带动作用；鼓励龙头企业对贫困户的农产品、初加工制品进行大力收购，引导企业规模化发展，提供更多就业岗位；对企业吸纳贫困户数量、脱贫质量进行奖励，特别是对于农民合作社、产业化龙头企业、家庭农场等进行“产+销”补贴。

例如2016年广东省中考题第14题，已知了电阻甲和乙的IU，可以得出电阻乙的阻值为6Ω，若把电阻甲和乙并联后接在电压为6V电源两端时，则干路的总电阻为多少？总功率为多少？

用性领域得分标准百分比47.92%。 经过最终评价，此指南的推荐级别为A 级 强烈推荐。

3 证据汇总及等级划分

本研究共总结早期运动康复最佳证据16 条，其内容包括运动前评估、运动计划、运动时间、运动监督、运动方式及强度、出院指导6 个主题，详见表3。

4 最佳证据总结及分析

4.1 运动前评估 起搏器植入术后患者由于担心囊袋出血以及电极移位等并发症以致于罹患术后恐动症率较高， 且临床缺乏具体可操作的起搏器术后康复指导建议。 全球约54.7%国家可提供心脏康复，但参与率不高

。 如何提高起搏器术后早期运动已成为心血管医生密切关注的问题

。 因此，确保术后早期运动康复的安全性已成为患者能否积极参与早期康复的关键点。本研究通过证据总结发现，对起搏器术后患者实施康复活动需要进行全面的评估：包括临床综合症状的评估，如病史、生命体征、心理状态、心肺功能状况、潜在并发症和起搏器功能等情况评估

，而临床目前并未对起搏器术后患者开展全面的综合评估

。 因此，证据建议临床各科室实施术后早期运动康复前需充分且全面评估患者的综合情况，建立临床综合评估量表，并实时关注术后起搏器参数情况， 对于参数异常患者可酌情停止或延迟活动干预，从而确保早期运动康复的安全。

4.2 运动计划 运动计划的重点在于早期运动的过程，即实现早期运动的策略。指南及专家共识明确提及早期运动的原则、计划及策略

。 本研究证据建议在安全保障的前提， 针对不同的患者制定不同的早期运动康复策略及目标， 帮助患者尽快达到早期康复，一般情况下，康复师在术前进行全面评估后，与医生、护士、患者共同制定早期运动康复计划和目标

，这与王颖

等学者研究的多学科模式实时阶段性康复训练研究成果相契合。 康复师与护士是患者在整个康复过程中直接接触者与运动康复实施者， 在制定过程中应依据患者病情实状况制定个体化早期运动康复方案， 有助于早期运动康复方案顺利推进。

4.3 运动开始指征 早期运动康复开始时间因人而异， 不同患者对术后早期运动的适应性与耐受性也不一。 目前证据建议起搏器植入术麻醉苏醒后患者即可早期自由活动，无需严格限制手臂活动，同时对于凝血功能正常、营养状况良好的患者，可在妥善固定肩关节基础上，实施术后3～6 h 下床活动

。 此证据需严格结合患者临床症状，酌情实施。

1936年8月，发表晚年愤懑最烈的《答徐懋庸并关于抗日统一战线问题》；9月作《死》《女吊》；1936年10月19日，走完了交织着孤独与合众、启蒙与反思、沉寂与奋起、呐喊与彷徨、反顾与前行的一生。

4.4 运动安全监督 监测早期运动康复的安全性，保障患者安全康复。目前，国内外对起搏器术后早期运动强度存在争议

。 早期运动安全监督是指运动过程中进行心率、呼吸、血氧饱和度等基础生命体征监测，达到监督作用，对于出现生命体征不稳定、起搏异常等不良情况，实施者须在第一时间终止运动并采取应急措施。 便携式监测设备为心脏早期运动康复创造了有利条件

，证据建议使用便携式心电监护仪进行早期运动过程中生命体征的监测，确保安全。 尽管早期运动康复被认为安全，但仍存在一定安全风险，相关研究曾报道起搏器术后运动出现心血管意外事件

。 因此，证据第9-10 条指出起搏器术后患者进行早期运动康复时须在专业人员指导，并携带生命体征监测设备，实时观测运动时患者的心率及起搏器相关的参数。

4.5 运动方式及强度 国内外探索起搏器术后早期运动模式，建议术后开始被动和（或）主动肢体活动，主要活动部位为四肢＋核心肌群运动强度，同时运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上1 层楼梯或固定踏车训练

。 研究证实起搏器术后患者实施早期运动康复操明显改善术侧上肢功能

，陈小燕等

认为起搏器术后1～7 d 进行肩关节被动运动能降低患者肩周炎发生率。 本研究结合国内外心脏康复的研究， 建议早期运动康复中增加运动强度计算， 以便于更好地制定个体化的早期运动康复计划及活动目标。

4.6 出院指导 出院指导是起搏器术后康复的一个重要环节， 为患者制定符合个体的出院指导是起搏器术后患者治疗的重要内容之一。 心血管植入型电子器械术后随访的专家共识指出

，当前的出院指导已不能满足患者的需求， 合理的出院指导应评估有无起搏器相关并发症； 应根据患者情况设定个体化的起搏器参数，记录并存储相关数据，并对患者及其家属进行宣传教育

。 本证据第14-16 条从指导患者肩关节运动频次、 术后淋浴时间以及活动注意事项方面出发， 为患者及家属提供可操作的指导建议。 因此，合理的出院指导可以优化起搏器治疗，为起搏器患者实现早期康复提供参考。

5 结论

本研究共总结心脏起搏器术后早期运动康复最佳证据16 条，从运动前评估、运动计划、运动开始指征、运动安全监督、运动方式及强度、出院指导6 个维度， 为临床医护人员及康复决策者进行起搏器术后患者早期运动康复的评估和干预提供循证依据。由于本研究起搏器术后早期运动康复主要参考国外文献，纳入人群对术后康复的认知水平不一，以及国内外医疗条件及文化差异，因此，临床管理者使用证据应结合国内情况、 患者文化及临床实践环境有机结合。 此外，对起搏器术后患者实施早期运动康复是一个循序渐进的过程，应加强医护康三者协同合作，不断提升专业心脏康复的水平，制定个性化精准化的早期运动康复干预和管理措施，最终应用最佳证据指导临床实践，改善患者的结局。 本研究的局限性在于纳入的指南、专家共识、系统较少，且纳入文献仅限中文和英语，在今后研究中可纳入一些高质量的原始研究结果。

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