脑卒中患者病耻感影响因素的系统评价

病耻感（stigma）最早意指“极大地玷污某人名誉的特征”

。 随着研究逐步深入，学者们将其定义为对某一个体“贴标签”，标志着他们与常人不同，处于被诋毁、贬值的状态，是一种广泛、消极、刻板的社会现象

。研究表明，约有50%～80%的慢性病患者存在轻至中度病耻感，并常出现焦虑、抑郁甚至自杀倾向

。近年来，在英美等发达国家对于病耻感的研究涉及范围广泛

，而国内主要聚焦于精神疾病患者的病耻感及应对歧视

，对慢性病患者病耻感的研究较为匮乏

。 脑卒中（stroke）致残率高达75%

，患者常持续存在各类功能障碍， 需要经历漫长的康复过程

。 在长期重建及恢复功能的过程中，脑卒中患者无疑会因自身或外界的影响产生内心的耻辱体验，即病耻感体验

。 目前，针对脑卒中患者病耻感的研究仍处于起步阶段，存在研究领域狭窄、研究角度局限、研究工具欠缺等问题

。 而有关脑卒中患者病耻感的研究多集中于现状调查及影响因素探索，结果显示影响脑卒中患者病耻感的因素广泛， 且缺乏系统的总结与报道。因此，本研究旨在对其影响因素的研究现状进行系统评价， 从而为临床开展针对性、有效性的干预措施提供依据。

诞生于香港的国泰航空国际美酒品评大赛(Cathay Pacific Hong Kong International Wine & Spirits Competition, HK IWSC）创办于2008年，大赛评委均由来自亚洲的行业专家组成，包括来自于日本、新加坡、印度和中国香港的4位葡萄酒大师，知名的餐饮业专业人士、酒类教育家、进口商、酒评家和记者等等。今年的HK IWSC，共颁发了47个奖杯。表现最好的产酒国澳洲包揽了9个奖杯，而法国和日本就分别赢得6个和5个奖杯。

1 资料与方法

1.1 检索策略 采用计算机双人检索中文数据库及外文数据库。 中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普数据库（VIP），外文数据库包括The Cochrane Library、PubMed、EMBase、Scopus、Medline、Web of Science。 中文检索词为卒中（或中风、脑血管意外、脑栓塞、脑梗、偏瘫、脑血栓、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血管障碍、脑缺血、脑血管病）、病耻感（或内在病耻感、外在病耻感、羞耻感）、影响因素（或相关因素、危险因素、预测因素、原因、相关性、调查）。 英文检索词为stroke（OR cerebrovascular disorders、 cerebrovascular apoplexy、cerebral vascular accident*、brain vascular accident*、acutestroke*、cerebralstroke*、cerebrovascular stroke*、cerebrovascular disorder*、cerebral vascular disorder*、apoplexy、CVA*、ischemia*、hemorrhage*、infarction*、hemiplegia）、stigma （OR internalized stigma、selfstigma、shame）、influence factor （OR related factors、risk factors、 predictors、 factors、 relevance、 investigation、cross-sectional study、case-control study、cohort study）。检索时间均为建库至2021 年4 月23 日。 检索策略以PubMed 为例， 具体检索策略可根据各数据库调整，详见图1。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究设计类型：观察性研究（包含病例-对照研究、队列研究及横断面研究）、纵向研究， 明确描述脑卒中患者病耻感水平及影响因素；（2）研究对象：经临床诊断标准及CT 或MRI 证实的脑卒中患者，年龄≥18 岁，卒中类型及疾病分期不限；（3）研究指标：至少含1 项应用有关病耻感相关量表进行评定；（4）影响因素：至少报告1 项及以上脑卒中病耻感影响因素。 （5）纳入语种：中文或英文。

1.2.2 排除标准 （1）同一作者或研究小组重复发表的文章；（2） 期刊论文与学位论文研究内容一致时，排除期刊论文；（3）数据不完整，经联系作者后仍无法获取完整数据；（4）观点性文章、个案报道、会议记录、资料汇编等；（5）文献质量评价等级为C 级的研究。

1.5 分析方法 采用定性分析，系统评价所纳入文献的基本信息与结果。 主要内容包括：（1）纳入研究的基本情况；（2） 脑卒中患者病耻感水平现状；（3）分析、归纳与总结影响脑卒中患者病耻感水平的相关因素，对于结论一致的影响因素采取合并分析，根据定性分析中的集合意见法

，将专家及研究人员的意见汇总进行数学平均处理，最终规定＞3 项研究支持的因素列为主要影响因素，≤3 项且＞1 项研究支持的因素列为次要影响因素， 仅有1 项研究支持的因素暂不列为影响因素， 对于结论存在分歧的影响因素采取原因分析。

1.3 文献质量评价 参照美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 关于观察性研究的偏倚风险评价标准对纳入文献进行质量评价

。 评价内容包括11 个条目，若评价为“否”或“不清楚”，则得“0”分；若评价为“是”，则得“1”分，最终总得分0～3 分为低质量；4～7分为中等质量；8～11 分为高质量。 由2 名研究者独立完成质量评价后，对结果进行讨论协商，将纳入文献质量列为高质量（A 级）、中等质量（B 级）、低质量（C 级）。

1.4 文献资料提取 由2 名研究者独立检索后，导入NoteExpress 文献管理软件进行排重， 按照纳入和排除标准浏览文题和摘要， 排除明显不相关文献， 对可能纳入的文献进行全文查找并逐一阅读，确定是否纳入研究。 确定所纳入的文献后，分别进行数据提取，数据提取内容包括，（1）纳入文献的基本信息：第一作者、年份、国家；（2）纳入文献的研究特征：研究类型、研究工具、样本量、统计学方法；（3）纳入文献的主要结果与结论：病耻感得分、影响因素。 提取数据后进行交叉核对，当2名评价员意见不一致时，双方协商解决，必要时咨询第3 名评价员。

增值税由于税基广阔、征管手段高效的特点，已经成为我国最大的税种，2017年我国税收收入144360亿元，其中，国内增值税收入达到56378亿元，占比接近40%。在试点工作不断推进的过程中，结合征管实践经验逐步完善相关法规显得愈发重要，本文旨在为完善增值税会计，促进增值税会计准则的制定提供参考建议。

2 结果

3.2.1 较强的日常生活活动能力是脑卒中患者病耻感的保护因素 本研究结果显示， 个人因素中的日常生活活动能力是影响脑卒中患者病耻感水平的主要因素，且属于保护因素。主要体现为脑卒中患者日常生活活动能力越强，病耻感水平越低。脑卒中患者在发病后，往往生活无法自理，需要长期依赖他人，患者常因此产生强烈的自责及自我否定， 从而加重其病耻感体验。这提示临床护理人员在日常工作中，应注重患者早期肢体功能的锻炼及日常生活活动能力的恢复， 在采取康复措施尽可能加快患者功能重建的同时， 也不能忽略鼓励患者及其家属积极参与康复训练，将恢复日常生活活动能力作为康复目标，从而降低患者病耻感体验，促进患者康复。

2.3 结果分析

2015年，我国提出建设“一带一路”畅想，随着中资企业开始走出国门，频繁对外投资，我国公民或机构在海外遭遇恐怖袭击的次数，也开始攀升，特别是2015年11月在马里首都一家酒店发生的恐袭事件，造成3名中国企业高管遇难，震惊国内外。

2.2 纳入研究基本情况和方法学质量评价 纳入的21 项研究发表年限为2017—2021 年，包括19 项横断面研究，2 项纵向研究。在研究工具的选择上，10 篇文献使用慢性疾病病耻感量表（Stigma Scale for Chronic Illness，SSCI），1 篇文献使用慢性疾病病耻感量表-8 条目（the Stigma Scale for Chronic Illness 8-Item Version，SSCI-8），4 篇文献使用社会影响量表（Social Impact Scale，SIS），6 篇文献使用脑卒中患者病耻感量表（Stroke Stigma Scale，SSS）。 根据AHRQ推荐的关于观察性研究的偏倚风险评价标准进行质量评价，得出所纳入的21 项研究均为A、B 级文献。具体情况见表1。

3.2 脑卒中患者病耻感水平的主要影响因素 通过本研究发现， 影响脑卒中患者病耻感水平的主要因素包括日常生活活动能力、经济条件、社会支持、后遗症情况及抑郁状态， 均具备＞3 项研究支持，根据其对脑卒中患者病耻感水平的影响情况的不同，分为保护因素及危险因素。

3.1 脑卒中患者病耻感水平存在差异 本研究通过对所纳入的21 项研究中关于脑卒中患者病耻感现状进行定性分析， 发现脑卒中患者普遍存在病耻感，但病耻感水平存在差异。分析差异的原因可能与以下因素有关：（1）纳入研究使用的病耻感测量工具不同， 导致脑卒中患者病耻感的总水平及各维度水平情况不一。目前，病耻感的测量工具以普适性量表居多，其中最常用的是Rao 等

于2009 年编制的慢性疾病病耻感量表。2013 年，Molina 等

在慢性疾病病耻感量表的基础上修订了简短版的慢性病耻感量表即慢性疾病病耻感量表-8，具有评价时间短、操作性强、信效度好的优点。除此之外，Wright 等

于2000年编制的社会影响量表社会影响量表也常用于评估慢性病患者病耻感程度。随着研究的深入，我国学者朱敏芳

于2018 年开发了专门评估脑卒中患者的病耻感的特异性量表， 即脑卒中患者病耻感量表脑卒中患者病耻感量表， 相较于普适性量表更具有针对性，能够准确反应脑卒中患者病耻感水平。正是由于研究工具存在差异， 对本研究脑卒中病耻感水平分析造成了一定的影响；（2）纳入研究大多为横断面研究， 而不同患者的心理状态可能会因治疗时间及疾病状态不同发生改变， 并且纳入研究的研究工具以量表评估为主，具有较强的主观性，均有可能导致出现不同研究结果；（3）所纳入研究的国家、地区不同，研究对象存在着社会文化差异及个体差异，导致脑卒中患者病耻感体验存在差别， 因而对本研究的结果产生一定的影响。

2.3.2 脑卒中患者病耻感水平影响因素 本研究通过对所纳入的21 项研究结果进行定性分析、 归纳，总结出可能影响脑卒中患者病耻感的相关因素，主要包括个人因素、 环境因素及脑卒中疾病相关因素3 大类，并细分为27 个亚组因素。 具体如下：（1）14项 研 究 涉 及 个 人 因 素

，包 括 年 龄、性 别、婚姻状态、文化程度、性格类型、职业、是否抽烟、日常生活活动能力、应对方式（回避）、自我感受负担、自我概念等11 个亚组因素，其中日常生活活动能力具备＞3 项研究支持，列为主要影响因素，年龄、职业、婚姻状态、性格类型、应对方式（回避）具备＞1 项且≤3 项研究支持，列为次要影响因素，文化程度的影响尚不明确，存在争议；（2）14 项研究涉及 环 境 因 素

，包 括 居 住 地、居 住 方式、照顾类型、经济条件、社会支持、家庭角色、家庭照护能力等7 个亚组因素，其中经济条件、社会支持具备＞3 项研究支持，列为主要影响因素，居住地、照顾类型的影响尚不明确，存在争议；（3）16 项研究涉及 脑 卒 中 患 病 相 关 因 素

，主 要 包 括 发 病类型、发病次数、病程、就诊时间、后遗症情况、合病慢性病数量、抑郁状态、急性应激障碍水平、卒中后疲劳等9 个亚组因素，其中后遗症情况、抑郁状态具备＞3 项研究支持，列为主要影响因素，发病类型、发病次数、 合并慢性病数量具备＞1 项且≤3 项研究支持，列为次要影响因素，病程的影响尚不明确，存在争议。 具体结果见表2。

3 讨论

2.3.1 脑卒中患者病耻感现状 21 项研究结果均表明，脑卒中患者普遍存在病耻感。在关于脑卒中患者病耻感水平的描述中，9 项研究显示处于中等水平

，3 项研究显示处于较高水平

，3项研究显示处于中等偏高水平

，2 项研究显示处于轻中度水平

，而有2 项研究则显示脑卒中患者病耻感水平为中等偏低及较低水平

。在使用慢性疾病病耻感量表作为研究工具的10 项研究中指出内在病耻感评分对病耻感总评分的影响更为显著

，提 示 脑 卒 中 患 者 病 耻 感 以 内 在 病 耻感为主。

战斗精神，是军队战斗力的一个重要因素。没有战斗精神，光有好的作战条件，军队也是不能打胜仗的。我军之所以能以弱胜强、从胜利走向胜利，靠的就是强大的战斗精神。有效维护军事文化安全，必须在强固一不怕苦、二不怕死战斗精神上下功夫，引导官兵大力发扬我军大无畏的英雄气概和英勇顽强的战斗作风，始终保持旺盛革命热情和高昂战斗意志。

2013年～2015年，宁夏图书馆办证量平稳增长，2016年3月～8月，宁夏图书馆进行综合服务能力提升项目的改建，在此过程中，除了宁夏图书馆一楼西门处设置临时借阅点外，其他借阅处均关闭改建。由于借阅图书的种类较少，不能满足广大读者的需求，因此，办证量有所下降。随着8月15日，宁夏图书馆全面正式开放，图书馆优雅的学习环境，多样的图书种类，丰富的数字资源，吸引了广大读者，办证量逐年增长。

2.1 文献检索结果 计算机初步检索出相关文献共562 篇。 经NoteExpress 软件查重后余364 篇，阅读文题和摘要后排除文献335 篇，阅读全文后排除文献8 篇。 最终共21 项研究符合纳入标准，包含17中文文献，4 篇英文文献，共5 187 例患者。 文献筛选流程及结果见图2。

3.2.2 良好的经济条件及社会支持是脑卒中患者病耻感的保护因素 良好的经济条件及社会支持可以有效降低脑卒中患者病耻感水平。 脑卒中患者在长期的恢复过程中，不仅要承受巨大的心理压力，还要承担昂贵的医疗费用。一方面，若患者家属、朋友、同事、医务人员等无法给予患者足够的帮助与关怀，患者将会感受到更加强烈的病耻感；另一方面，家庭经济条件限制着患者的治疗方案及治疗时间， 影响其治疗效果，若在漫长的康复进程中缺乏经济支持，患者病耻感水平将持续升高。 因此，在临床工作中，除了关注疾病本身之外，有效了解脑卒中患者家庭经济条件及社会支持情况具有现实性意义。 作为临床护理人员，应尽量在工作环境中创造良好的氛围，给予各方面的社会支持，为患者提供有利的康复环境，帮助患者降低病耻感水平。

3.2.3 存在后遗症、 抑郁状态是脑卒中患者病耻感的危险因素 影响脑卒中患者病耻感水平的危险因素包括存在后遗症及抑郁状态。 脑卒中疾病分期包括急性期、恢复期及后遗症期。 卒中后期，患者无疑会遗留各类后遗症，后遗症情况越严重，患者病耻感水平越高。 存在后遗症的患者，其重新回归家庭、社会的难度加大， 并且影响着其个人形象、 自理能力等，均使患者产生较强的病耻感体验。抑郁状态是脑卒中患者最常见的精神障碍， 其主要的发病机制是心理-社会因素

。 病耻感与抑郁之间互为因果，彼此之间存在一定的预测价值， 早期发现脑卒中患者抑郁状态，对降低病耻感水平具有重要作用。 因此，患者家属及临床护理人员积极配合关心患者， 注重患者心理变化， 及时发现并处理不良情绪并加以疏导尤为重要。

3.3 脑卒中患者病耻感水平的次要影响因素 脑卒中患者病耻感水平的次要影响因素包括年龄、职业、婚姻状态、性格类型、应对方式（回避）、发病类型、发病次数及合并慢性病数量，均具备＞1 项且≤3项研究支持。具体体现为年龄较大、有配偶照顾的脑卒中患者，其病耻感水平明显低于年轻、单身患者，年轻患者相比于老年患者具有更大的生活压力与责任，且对于他人的评价接受程度低于老年患者，更易在脑卒中后产生自卑、自我否定及羞耻感。婚姻状态则与上述社会支持的影响作用相似， 有配偶的支持对病耻感的减轻有促进作用。 而发病类型复杂且次数较多、合并多个慢性病、内向型性格、易采取回避方式应对疾病的患者，存在明显的病耻感体验。脑卒中患者发病类型复杂且次数较多， 无疑对其治疗疾病的信心造成打击， 从而导致患者产生强烈的心理应激反应，产生病耻感。对于内向型性格易采取回避方式应对疾病的患者，其心理常处于消极状态，易出现抑郁倾向，加重病耻感体验。 由此可见，上述因素相互影响，应针对不同患者进行全面评估，为预防及减轻患者病耻感水平提供参考依据。

3.4 脑卒中患者病耻感水平存在争议的影响因素脑卒中患者病耻感水平影响因素中具有存在争议的因素，存在争议的原因有以下2 个方面：（1）纳入研究结论具有分歧，如文化程度、居住地及病程对脑卒中患者病耻感的影响出现截然不同的结果； 照顾类型则显示无人照顾时病耻感水平较低， 与上述社会支持的影响作用相悖；（2） 纳入研究数量不足，如抽烟、性别、自我概念、自我感受负担、急性应激障碍水平、居住方式、家庭角色、家庭照护能力、就诊时间、卒中后疲劳，均仅有1 项研究支持其结论，其影响尚不能明确，亟待未来研究进一步探索。

在我的卧室里，也留下了崔仁浩的书信。信上说，我离开之后，他不吃不喝，闭门不出，不久大病了一场。父母看着儿子这样很心疼，最终同意我们在一起。让我回来之后跟他联系。

4 研究的局限性

本研究显示影响脑卒中病耻感水平的主要因素中日常生活活动能力、 社会支持及经济条件属于保护因素，存在后遗症、抑郁状态属于危险因素，次要因素包括年龄、职业、婚姻状态、性格类型、应对方式（回避）、发病类型、发病次数及合并慢性病数量。 对于其他尚存在争议的影响因素， 有待后续更高质量的研究进一步验证。本研究的局限性：纳入研究的研究工具尚未统一， 无法针对病耻感水平得出一致结论；纳入研究多为横断面研究且文献质量参差不齐，在方法学上存在局限性， 在一定程度上影响了研究结果；本研究仅纳入了中英文文献，缺少对非中英文文献及灰色文献的评价； 本研究所纳入脑卒中患者病耻感的研究多为横断面研究，纵向研究较少，无法呈现脑卒中患者病耻感的发展情况， 建议今后多开展高质量的纵向研究， 以进一步确定脑卒中患者病耻感的影响因素， 为临床采取具有针对性的干预措施提供科学依据。

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