基于结构-过程-结果模型儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标的构建

护理质量敏感指标是用来评价临床护理工作及质量的一种工具，具有护理专业特异性、数据在实际中可收集、与护理质量密切相关等特质

，是最能反映护理工作对患者结局影响的指标

。 随着护理学科不断发展， 护理质量敏感指标的相关研究随之增多，2020 年国家卫生健康委提出了12 个护理专业质量控制指标

，但国内专科护理质量敏感指标的构建仍处于滞后阶段

，相关研究多集中在如重症监护室、新生儿病房等特殊科室

，并且存在指标不具有特异性、数据不易获取或获取成本高、评价标准不统一或标准不具有可比性等问题。 支气管镜检查是儿童呼吸科发展较为成熟的诊疗技术， 但围术期并发症发生率可高达78%

， 住院期间的诊疗与护理需要病房、 麻醉科与手术室医护人员的共同参与， 因此亟需一套具有儿童支气管镜围术期专科特色的护理质量评价体系。作者通过前期文献检索，发现国内外尚无相关的高质量研究。因此，本研究拟通过文献检索，基于Donabedian 结构-过程-结果理论框架，应用专家焦点团体访谈和Delphi 法

，通过层次分析法计算各级指标权重，构建一套科学性、可行性兼具的适用于我国国情的儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标， 为专科护理质量的管理和提升改进提供参考依据。

可以这样说，韦伯充分认识到并肯定了儒教中所具有的理性主义或理性精神。不过我们必须清楚，这只是儒教的一面，韦伯也显然注意到了儒教的另一面，因为韦伯明确指出，即便儒学再经过理性的熏陶和洗礼，即便儒教再有理性的精神传统，但在儒教中仍存在有巫术的遗痕，也就是有古老信仰的传统。用张光直的话来说，就是与上古保持着“连续性”；而用韦伯的话说，就是：“我们必须提醒自己，巫术在正统的儒教里有被认可的地位，并且也自有传统主义的影响力。”[注][德]韦伯：《中国的宗教 宗教与世界》，康乐、简惠美译，桂林：广西师范大学出版社，2004年，第283、284页。

1 方法

1.1 成立研究小组 成立儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标研究小组，纳入组员共8 名，包括呼吸科主任1 名， 负责专家联络和函询内容指导；护士长3 名，负责函询问卷审核；支气管镜护士2 名，负责指标构建指导；科室护理骨干2 名，负责文献检索、问卷编制和数据分析。 其中主任医师1 名，副主任护师1 名，主管护师4 名，护师2 名；博士1 名，硕士1名，硕士生1 名，本科5 名；其中6 名小组成员具有小儿呼吸科和儿童重症医学科10 年及以上工作经历。

1.2 拟定指标体系初稿 计算机检索PubMed、Web of Science、 Embase、 Cochrane Library、中国知网、万方、维普等数据库，英文检索词包括：pediatric、children、bronchoscopy、perioperative nursing、nursing quality、quality indicators、nursing indicators、quality sensitive indicator；中文检索词包括：儿童、支气管镜/气管镜、围术期、护理质量、质量指标、护理指标、质量敏感指标。检索时限为建库至2020 年10 月。2 名小组成员通过文献初筛、复筛和阅读全文后，未发现国内外儿童支气管镜围术期护理质量评价指标的相关高质量研究， 因此减少检索词限定， 扩大检索范围，最终纳入围术期护理质量评价、支气管镜术后护理、 支气管镜检查相关临床实践指南和专家共识等作为参考依据

。根据纳入的参考文献并结合医院专科特点，初步形成由结构、过程和结果指标3 项构成的一级指标，11 项二级指标和39 项三级指标的初始条目池。 结构指标包括护理人员配备和人员结构2 项二级指标，床护比、护患比、每住院患者24 h平均护理时数、白班平均护患比、各层级占比、病区5 年以下护士占比6 项三级指标； 过程指标包括患者风险评估、护理实践、患者教育、患者安全4 项二级指标，围术期风险评估（误吸、跌倒/坠床、烫伤）、无菌物品合格率、 手术用物准备完好率 （物品、药品）、护士标准预防合格率、支气管镜消毒合格率、疼痛管理、雾化吸入疗法规范应用率、药品安全管理实践、围术期健康教育知晓率、氧疗规范执行率、学龄前期及以上心理护理干预、 查对制度正确执行率和吞咽功能评估13 项三级指标；结果指标包含不良事件、并发症、患者满意度、医疗资源利用和护士相关结果5 项二级指标， 身份识别错误、 跌倒/坠床、误吸、输液渗漏、转运意外、给药错误、职业暴露、喉痉挛、气胸、低氧血症、窒息、医院感染、围术期护理工作满意度、围术期健康教育满意度、平均住院日、平均住院费用、气管镜医护人员配合程度、护士工作满意度和科室协调精神满意度共20 项三级指标。随后采用专家焦点团体访谈法， 邀请院内8 名护理专家从科学性、可行性、合理性和专科特色程度对指标的分类、定义、计算公式、获取方式和意义进行点评，对拟增加或删除的指标由研究小组讨论后决定是否采纳，删除床护比、白班平均护患比、各层级占比、病区5 年以下护士占比、 支气管镜消毒合格率和吞咽功能评估6 项指标后，最终形成33 项敏感指标。

1.3 设计专家咨询问卷 根据初步拟定函询问卷的三级指标共33 项，制作儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标专家函询问卷。问卷内容包括：问卷填写说明、调查正文、专家基本资料、专家权威程度调查和致谢。填写说明包含了研究目的和意义，并对如何评分赋值进行了阐述； 调查正文包含指标分级、名称、定义、计算公式、获取方式和指标意义，指标评价分为重要性和可行性2 个维度， 评价分级采用Likert 5 级评分法，按照“完全不同意”～“完全同意” 将分别赋值1～5 分； 专家基本资料包含专家姓名、性别、学历、职称、工作年限、职务、联系方式等；专家权威程度调查包含专家对本次调查内容的熟悉程度、专家评价赋值依据等。

2.2 专家的权威程度 权威程度用权威系数（Cr）表示，由专家对指标的判断依据（Ca）和对指标的熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70 即可认为咨询结果可靠，Cr 越大，专家意见价值越高，结果越可信。 具体结果见表1。

1.6 正式咨询 共进行了2 轮专家函询。 将拟定的第1 轮专家函询问卷通过电子邮件发出并限时回收，回收的函询问卷进行数据处理和分析。根据专家对指标的重要性和可行性评分情况， 保留赋值均数≥4.0 分和变异系数（CV）≤0.25 的指标，对专家提出的修改意见和新添加的指标进行小组讨论后，形成第2 轮函询问卷，再次发送给函询专家。 2 轮函询间隔时间约为1 个月。

2.1 专家的积极系数 专家积极系数用问卷回收率表示，70%以上为非常好，表明专家参与本研究的积极性高。 本次调查中第1 轮专家函询共发放问卷16 份，回收问卷16 份，回收率100%，有效率100%；第2 轮专家函询发放问卷16 份， 其中1 名专家未返回问卷，最终回收问卷15 份，问卷回收率94%，有效率100%。

2.4 专家意见的协调程度及显著性检验 协调系数（Kendall’s，W）越大表示专家意见协调程度越高，本次2 轮函询协调程度显著性检验差异均有统计学意义（P＜0.001），具体结果见表3。

3.1.2 过程指标 过程指标是护理人员为患者提供直接或间接护理服务及其他补充性活动的指标

，也可体现患儿在治疗活动中的身心体验

。 构建初始条目池时小组成员认为支气管镜消毒合格、 手术用物准备完好是支气管镜室工作顺利开展的前提，不应作为护理质量敏感指标， 吞咽功能评估指标也是通过文献阅读得出，与实际临床工作不相符，数据获取存在一定困难， 因此上述指标未进入专家函询阶段。但第1 轮函询中专家提出应增加“围术期物品备用完好率”和“支气管镜消毒合格率”，因为支气管镜相关设备的完好和消毒合格是检查能够顺利完成的基础，并与儿童术后并发症的发生相关

，可能影响患者结局，应作为管理者的监测指标；同时受新型冠状病毒肺炎的影响，专家建议“标准预防合格率”改为“标准预防执行合格率，含特殊时期”，若遇到新冠肺炎疑似患者或确诊患者， 进行支气管镜检查时防护措施和操作流程应按照医院感染科要求及《2019 新型冠状病毒感染疫情防控期间开展支气管镜诊疗指引（试行）》执行

，执行合格率也利于护理管理者的数据获取；对于指标“学龄前期及以上儿童心理护理干预”，国内指南

建议术前应对年龄大于4～5 岁儿童进行心理护理，消除紧张和焦虑情绪，但有专家认为对其他年龄阶段的围术期患儿家长进行心理干预也十分重要， 因此删除该项指标对儿童年龄的限定；支气管镜术后的儿童需常规吸氧预防低氧血症的发生

，但专家认为“氧疗知识知晓率”不能保证氧疗的正确和规范执行，改为“氧疗规范执行率”。

在生辰石里，蓝宝石象征忠诚、坚贞、慈爱和诚实。星光蓝宝石又被称为“命运之石”，能保佑佩戴者平安，并让人交好运。蓝宝石属高档宝石，是世界四大宝石之一（钻石、红宝石、蓝宝石、祖母绿），它与红宝石有“姊妹宝石”之称。

1.7 统计学方法 使用Excel 2019 和SPSS 26.0 进行数据汇总和统计学分析。描述性分析用构成比、率和权重等表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家意见集中程度用指标赋值均数（X）和标准差（S）表示；专家意见的协调程度用变异系数（CV）和协调系数（Kendall’s， W）表示；专家权威程度（Cr）根据专家自评的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值得出。 基于层次分析法，通过计算第2 轮各级指标重要性赋值均数差值确定Saaty 标度，赋予1～9 或其倒数后构建判断矩阵，将矩阵录入yaahp 10.1 软件中计算各级指标权重，乘积法计算指标组合权重

。

2 结果

1.5 预咨询 选取研究小组未参与问卷编制工作的6名组员进行预咨询。 要求组员对初始问卷的格式设计是否简洁、内容呈现是否清晰明确、语言表述是否恰当准确和调查内容是否合理进行评价， 并要求列出修改意见，根据预咨询结果形成第一轮专家函询问卷。

1.4 选取专家进行函询 纳入标准：（1） 所在医院为三级甲等儿童专科医院， 本科及以上学历；（2）中级及以上职称， 护理管理者具有副高及以上职称；（3）从事护理管理或儿科呼吸专科护理工作10 年以上；（4）愿意加入本研究且能全程参与本研究。 排除标准：（1） 未从事护理管理或儿科呼吸专科护理工作；（2）未能获取联系方式或不愿参与本研究。 本研究最终纳入来自北京、上海、苏州、广州、重庆等省市儿童医院的16 名专家参加本次调研，专家研究方向为护理管理、儿童呼吸专业和儿童重症医学专业，其中高级职称11 名，中级职称5 名；担任护士长及以上职务10 名；本科学历15 名，博士1 名。

2.3 专家意见的集中程度 第2 轮函询专家对指标重要性赋值均数较第1 轮函询提高， 第1 轮函询变异系数均值范围0.051～0.288，第2 轮变异系数均值范围为0～0.250，表明经过2 轮函询的专家意见更集中，结果见表2。

所谓的“田氏代齐”、“三家分晋”，就是新兴地主阶级战胜腐朽奴隶主阶级的体现，是先进的封建制度代替了落后的奴隶制度的体现。在这个变化过程当中，军功授爵制度的诞生是其中很重要的因素。以最早建立赐爵制的国家齐国为例，齐庄公建立“勇爵”制的目的，就是“殳爵位以命勇士”。这种新建立的赐爵制度，对于齐国新兴地主势力的发和壮大，起了很重要的作用。到了春秋末期，田常更是因此而控制了齐国政权。

因此，以整体整合一体化自主调控为核心，整合基础医学各学科内容，构建了系统整合课程。例如将呼吸系统、心血管系统和血液系统充分整合，将消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统充分整合，课程以整体整合的理念，将形态结构、功能和治疗紧密结合，密切结合临床应用，希望打破传统教学中学科间的壁垒，使医学知识更加系统与完整，以求打破学科界限以实现各学科、各系统知识点的横向整合，打通基础课程与临床课程界限，以实现融会贯通的纵向整合。

2.5 专家函询结果 第1 轮函询共有10 名专家提出了修改意见， 占专家总数的62.5%。 根据函询结果，删除CV＞0.25 的指标：“每住院患者24 h 平均护理时数、 急救物资完好率、 雾化吸入疗法规范应用率、查对制度正确执行率、输液渗漏、护士工作满意度、发热和平均住院费用”等；增加结构指标“护士学历占比”、过程指标“围术期物品备用完好率”和“消毒合格率”；修正了相关指标的名称和定义及计算公式； 对不予修正的意见和原因也在第二轮函询中予以回答，最终共计20 项指标纳入第2 轮函询。 在第2轮函询中，专家对调整后的指标在重要性和可操作性方面的认同度较第1 轮统一，删除CV＞0.25 的指标“护士学历占比”，最终19 项三级指标纳入儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标体系。 根据层次分析法分析各级指标权重， 第1 轮函询中过程指标权重值最大，第2 轮函询中结果指标权重值最大，具体结果见表4。

3 讨论

3.1 儿童支气管镜围术期护理敏感指标评价体系的内容分析

3.1.1 结构指标 结构指标是护理质量评价的框架

，能够直接影响护理过程和结局。患者护理结局的好坏，与人力资源的配备有直接关系

。 指标初始条目池共纳入了床护比等6 项指标， 经小组成员讨论后认为床护比、白班平均护患比、护士层级占比和病区5 年以下护士占比在阶段时间内相对固定，可以作为护理部管理各护理单元的敏感指标， 因此仅保留护患比和每住院患者24 h 平均护理时数进入专家函询阶段。 在第1 轮函询中，专家认为“每住院患者24 h 平均护理时数”在实际工作中难以获取支气管镜围术期患者的工作时数， 不能体现本次研究的专科指标特色， 可以作为儿科基础护理质量敏感指标，CV＞0.25，因此予以删除；同时，专家认为护士的教育程度与患者安全相关

，建议增加指标“护士学历占比”， 但在第2 轮函询中该项指标CV＞0.25，因此最终纳入1 项结构指标“护患比”，该项指标直接反映了护理服务的有效人力投入， 尽管服务患儿数量相同， 但支气管镜围术期护理工作量的差异较其他普通患儿有所区别，通过监测该项指标，护理管理者能够合理调配护理人员。

左小龙其实很矛盾要不要带着泥巴度过这夜晚，因为他觉得自己并不那么喜欢泥巴，这一切就是因为泥巴太喜欢他了，而左小龙隐约觉得，世界上哪有这么便宜的事情呢，哪能让人这么如愿呢。

3.1.3 结果指标 结果指标主要用于评价护理措施的实施是否成功

，不仅要体现专科技术特色，还要体现护理工作关注患者安全

。 第1 轮函询后专家提出应增加结果指标“医院感染”和“发热”，尽管医院感染发生对患者疾病结局的影响程度不同， 但直接增加了患者住院天数和家庭经济负担

，应作为结果指标纳入护理质量敏感指标的管理； 发热作为儿童支气管镜术后最常见的并发症

应纳入结果指标；同时专家提出删除结果指标“气胸”，认为该项结果指标与护理质量直接相关程度甚小， 作为敏感指标不能反映专科护理质量； 但在第2 轮函询中专家对第1 轮新增的2 项结果指标提出意见：“发热”尽管是儿童支气管镜检查常见的并发症，但对患儿最终结局影响甚微，且支气管镜术后发热的主要原因是机体对外源性侵入如支气管镜、肺泡灌洗液等物质的非特异性免疫反应，与专科护理质量不相关且没有指导意义；“医院感染”可能发生在患者住院期间的全过程，实际工作当中不能明确区分院感的发生是否与支气管镜检查直接相关，不能体现本次研究中专科指标的“敏感性”，因此予以删除。

3.2 儿童支气管镜围术期护理敏感指标评价体系的科学性分析 1969 年学者Donabedian 提出结构-过程-结果理论模型用于医疗保健系统的质量评价，随后引入护理领域并得到了广泛应用

。 本次研究以Donabedian 结构-过程-结果理论模式为框架，通过文献回顾、 专家焦点团体访谈等方法制定出儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标的初步框架，借鉴了美国护理质量指标国家数据库系统，指标主要涉及过程质量管理和结果质量管理部分

，随后运用Delphi 法对16 名儿科护理专家进行2 轮的函询并汇总专家意见， 根据指标重要性排序结果采用层次分析法确定各级指标的权重值， 形成最终指标的构建。 另外，此次Delphi 法的16 名儿科护理专家均来自三级甲等儿童专科医院， 高级职称占总专家数的68.7%，在儿科呼吸专科工作年限均在10 年以上，专家数符合Delphi 法人数要求

；2 轮调查问卷的回收率为100%和94%， 表明专家对本次研究的积极性较好；2 轮函询专家权威系数分别为0.88和0.91， 表明专家的意见可靠性较好， 指标具有科学性。

3.3 指标体系的实用性和可行性分析 护理敏感质量指标是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与患者的健康结果密切相关的指标

。 儿童支气管镜检查具有检查时间短、诊断疾病灵敏度高等特点

，但作为一项侵入性操作存在一定风险

，部分并发症如低氧血症可能影响患儿术后恢复、 延长住院时间，转运意外、窒息可直接危及患儿生命，因此术前准备、术中和术后的监护十分重要。目前国内外尚无相关专科护理敏感指标的高质量研究， 本次研究针对儿童支气管镜围术期护理特点， 通过人力资源、专科操作、患者结局、满意度等维度构建专科护理质量敏感指标体系，为儿童支气管镜围术期护理质量的管理提供了参考依据，具有实用性。 本次研究通过文献检索相关循证依据，制定函询专家纳入标准，函询专家积极系数、权威程度和协调程度均较高，专家具有专业领域代表性，保证了指标评价体系的可行性。

3.4 研究的局限性 本研究具有一定的局限性。首先，函询专家人数较其他相关研究较少，与研究小组获得专家联系方式局限、 纳入标准较为严格有关，可能会影响专家的积极系数和权威系数；其次，尚无本次研究主题相关的高质量研究，相关参考文献多数来自于儿童支气管镜或儿童围术期相关指南或研究， 可能会对初次指标拟定的指标数量有所影响。

例6（2008年全国理科Ⅰ卷）如图，一环形花坛分成A，B，C，D四块，现有4种不同的花供选种，要求在每块里种1种花，且相邻的2块种不同的花，则不同的种法总数为（ ）

[致谢] 感谢四川大学西部妇幼医学研究院代礼教授对本文在数据统计和分析方面提供的专业指导！

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