三妙散外敷辅助泡沫硬化治疗静脉曲张术后复发溃疡疗效及对炎性因子的影响

李 卓，刘晓鸫，徐兆东，黄何尘，王元成，周绍荣

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

下肢静脉曲张的临床表现为下肢浅静脉突起、扩张、迂曲，呈蚯蚓状走行，易引起腿部疲劳、疼痛、酸胀、沉重、肿胀等，长期发展可形成湿疹和皮肤溃疡。该病多发生于长期从事体力劳动和站立工作人群，影响患者生活质量。目前下肢静脉曲张的治疗方法较多，如大隐静脉高位结扎、腔内激光微创、硬化剂注射、静脉旋切等，虽各具有优点，但患者术后易发生溃疡，且患者术后恢复慢、易遗留手术瘢痕，影响美观[1]。术后复发后可引起下肢交通支瓣膜功能改变，发生局部静脉高压，局部血流反流导致溃疡的发生，尤其出现于小腿小段踝部位置。近年来微创技术得到了长远发展，硬化剂等被逐步用于静脉曲张术后溃疡的治疗，其恢复快、创伤小、并发症低的优势受到广大医师的认可，但术后复发溃疡的发病率仍较高[2]。王国华等[3]研究发现下肢静脉曲张性溃疡使用三妙散治疗，有助于提高临床治疗效果，但未阐明其作用机制。本研究进一步观察了三妙散外敷联合泡沫硬化治疗静脉曲张术后复发溃疡的疗效，并从炎症角度探讨了其可能作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①经下肢深静脉及踝交通支彩超等相关检查，符合静脉曲张术后复发溃疡诊断标准[4]；②无精神疾病患者；③知情并签署同意书。

1.2排除标准 ①处于妊娠、哺乳期妇女；②重要器官严重病变者；③肿瘤或免疫系统疾病者。

1.3一般资料 本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准。选择上海中医药大学附属曙光医院2019年2月—2021年2月收治的静脉曲张术后复发溃疡患者96例，依随机数字表法分为2组：对照组48例，男29例，女19例；年龄27～67(56.1±8.9)岁；病程2～10(4.76±1.05)年；溃疡面积(4.76±1.05)cm2；病变部位：左下肢21例，右下肢27例。治疗组48例，男26例，女22例；年龄24～70(56.7±8.6)岁；病程1～10(4.81±1.10)年；溃疡面积(4.82±1.11)cm2；病变部位：左下肢19例，右下肢29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4治疗方法 对照组给予外科无菌换药。换药时，将溃疡面周围皮肤以75%乙醇消毒，使用双氧水冲洗创面，去除溃疡面分泌物，再用生理盐水轻拭，使用生理盐水纱布湿敷；清洁创面后，选取配制好的泡沫硬化剂[1%聚多卡醇注射液(Hameln pharmaceuticals GmbH，2 mL/支，国药准字H20160033)∶空气=1∶2]，使用18 G针管将泡沫硬化剂注入血管腔，使用弹力绷带包扎，自然行走30 min观察有无异常，术后3 d改成白天穿弹力袜。治疗组在对照组治疗基础上，将三妙散(用黄柏、苍术、川牛膝各等分研成极细末，过120目筛，常规高温高压消毒)均匀撒在溃疡上，覆盖无菌纱布，胶布固定，每天换药1次。2组均治疗1个月后随访。

1.5观察指标

1.5.1视觉疼痛量表(VAS)评分 治疗前后采用VAS量表评估2组患者创面疼痛情况，0分为无痛，3分以下为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[5]。

1.5.2静脉临床严重程度评分(VCSS) 治疗前后运用VCSS评估病情，包括炎症、水肿、疼痛等10项，各条目0～3分，分值越低则病情越轻[6]。

1.5.3炎症因子水平 治疗前后采集2组患者空腹静脉血，离心后取清液，按照酶联免疫吸附试验试剂盒说明书检测血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.4治疗疗效 参考文献[7]制定疗效评定标准。治愈：症状体征均消失，溃疡面积愈合95%以上；显效：症状体征较前改善，溃疡面积愈合75%～95%；有效：症状体征较前稍改善，溃疡面积愈合50%～75%；无效：症状体征及溃疡面积均无变化。

1.5.5愈合情况 记录2组治疗1个月后溃疡面积(即治疗前创面面积-治疗后创面面积)及创面愈合时间、肉芽组织形成时间、换药次数。

1.5.6不良反应 观察记录2组患者在治疗过程中的不良反应情况(包含穿刺点疼痛、色素沉着和溃疡复发、切口感染)。

2 结 果

2.12组疼痛及病情比较 2组治疗1个月后的VAS评分、VCSS评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组静脉曲张术后复发溃疡患者治疗前后VAS与NRS评分比较分)

2.22组血清IL-6、CRP和TNF-α水平比较 2组治疗1个后血清IL-6、CRP和TNF-α水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组。见表2。

表2 2组静脉曲张术后复发溃疡患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.32组治疗疗效比较 治疗1个月后，治疗组的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组静脉曲张术后复发溃疡患者治疗1个月后疗效比较 例(%)

2.42组治疗后创面愈合指标比较 治疗组治疗1个月后溃疡面积明显小于对照组，创面愈合时间、肉芽组织形成时间及住院时间均明显短于对照组，换药次数明显少于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组静脉曲张术后复发溃疡患者治疗后创面愈合指标比较

2.52组并发症情况比较 对照组有穿刺点疼痛3例，色素沉着和溃疡复发各1例，发生率为10.42%；治疗组有穿刺点疼痛、色素沉着各2例，发生率为8.33%。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

下肢静脉曲张患者多因下肢浅静脉瓣膜关闭异常，造成血液反流，增加下肢静脉压力，或先天性静脉壁薄弱，或合并局限性静脉壁缺陷，导致静脉压力增加，进而造成静脉扩张或屈曲。该病早期无特异性症状，多于行走、久立后出现下肢酸痛，随着病情进展，可因静脉淤血而导致皮肤营养不良，色素沉着。临床治疗该病多采取泡沫硬化剂注射等扩张静脉主干静脉团，但忽视交通支静脉的疏通，造成长期治疗效果不佳，易造成内踝后上方附近皮肤营养障碍，导致溃疡的发生[8]。下肢静脉曲张性溃疡患者的下肢肌肤功能下降，或继发湿疹、皮炎等引起肌肤瘙痒、破损，造成破损面积加大、加深，增加临床治疗难度。下肢静脉曲张性溃疡的病变部位皮下组织呈弥漫性纤维性改变，导致周围纤维组织增生，静脉淋巴管回流受阻，淋巴液中的蛋白质加重纤维化，由此形成恶性循环，加重局部缺血缺氧，发生溃疡[9]。

目前研究认为，下肢静脉曲张的发病与重力因素、炎症反应及血管重塑有关，其中炎症因子TNF-α和IL-6在炎症反应过程中发挥着重要作用[10]。TNF-α在溃疡组织中呈高表达，能促进IL-6、CRP等炎症因子的分泌，炎症因子过度表达可造成血管损伤加重，引起微循环障碍，不利于创面愈合，引起静脉曲张术后溃疡复发[11-12]，故干预炎症反应有利于防治下肢静脉曲张。 宋于生[13]报道， 聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的效果优于常规剥脱术,可明显降低血清TNF-α、IL-6水平。徐国营等[14]报道，微小切口腔内激光灼闭术及泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张能够明显降低血清hs-CRP及IL-6水平，减轻炎性反应。本研究中对照组采用硬化剂治疗后血清IL-6、CRP、TNF-α水平均明显降低，与上述研究结果一致。

中医认为静脉曲张术后复发溃疡的特点为本虚标实证，患者长期静脉瘀血，郁久化热，灼伤脉络，湿性下注或湿邪入侵，湿邪与热毒互结，浸润皮肤，形成腐肉溃疡。中医治疗当以清热祛风燥湿、疏通脉络、活血祛瘀、祛腐生肌为治疗原则，祛邪以治标，扶正以治本[15-16]。本研究采用中药外用治疗，局部用药能促使药力直达病灶处。三妙散中黄柏善祛下焦之湿热，能燥湿敛肌、泻火解毒，可改善局部微血管通透性，具有消炎、消肿、促进溃疡愈合作用[17]；苍术属于燥湿健脾要药，合黄柏用于湿热疮疹，能抗溃疡、抑菌、抑制免疫应激反应[18]；川牛膝能活血祛瘀、舒经通络，能抗氧化应激反应，改善肢体循环[19]。三药合用，发挥清热燥湿、活血祛瘀、解毒敛疮的功效。

本研究发现，与对照组比较，治疗组治疗1个月后VAS评分、VCSS评分及血清IL-6、CRP、TNF-α水平均更低，总有效率更高，溃疡面积更小；创面愈合时间、肉芽组织形成时间、住院时间更短，换药次数更少，2组并发症发生率比较无明显差异。提示三妙散外敷联合泡沫硬化治疗静脉曲张术后复发溃疡能明显减轻患者疼痛程度，改善临床症状，促进创面愈合，缩短住院时间，且并发症少，其机制可能与明显降低炎性因子水平有关，具有良好的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。