对于静脉曲张微创疗法的研究与设想

陈嘉绪

摘 要：静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，在人群中发病率很高。近年来，随着微创技术的发展，新型微创手术逐渐取代了过去的大型手术，具有伤口小、出血少、疗效好等优点，缓解了旧式手术带给患者的痛苦。不同的微创疗法，其优、缺点不同。根据不同疗法各自的原理以及现有的资料、临床报告，分析了多种微创疗法的优、缺点，并且针对其中的不足之处提出了一些新的设想和改进方案。

关键词：静脉曲张；微创疗法；电凝术；硬化剂

中图分类号：R575.2 文献标识码：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.22.001

现今，在全世界范围内，静脉曲张的发病率相当高，有些国家甚至达到了40%.静脉曲张给人们的正常生活带来了困扰，因此，针对静脉曲张的治疗方法在不断被科学家们发掘和改进。深入研究各种治疗方法的利弊，提出新的治疗方案，对于临床上治疗静脉曲张极其重要。

1 静脉曲张的相关内容

1.1 静脉曲张的成因以及主要症状

静脉曲张是静脉系统最常见的疾病，其成因是先天性血管壁膜比较薄或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积在下肢，日积月累，静脉瓣膜受损，静脉压过高，以致血管凸出皮肤表面。静脉曲张多发生于下肢，主要症状有：表层血管像蚯蚓一般明显凸出，多呈团状或结节状；腹水、肝脾肿大；呕血、便黑；双下肢大面积水肿，患肢疼痛，运动时加剧，有时静止时疼痛，夜间加重等。

1.2 传统的治疗方法及其缺点

静脉曲张的治疗早在2 500年前就有记载。传统的手术一直被视为治疗下肢静脉曲张的标准方法，从单纯的捆绑到后期的结扎大隐静脉、处理交通静脉，经历了很长一段时间。传统的静脉曲张手术包括大隐静脉高位结扎、剥脱、交通静脉结扎、曲张静脉团切除等，疗效较好，但手术创伤大，不仅影响美观，而且术后卧床时间长，恢复慢。

1.3 现阶段的治疗方法及其优点

随着科学技术和医疗器械的不断发展，传统的治疗方法得到了改进，不仅恢复时间短，而且创伤很小。目前，大多数血管外科开展的都是微创治疗，具体包括激光、射频、小切口剥脱、透光直视旋切、微波、硬化剂、电凝、冷冻、腔镜等。与传统的手术治疗相比，微创治疗术后恢复快、住院时间短。实践证明，下肢静脉曲张微创治疗方法的不断改进和完善，对改善患者的生活质量、节约公共医疗资源有着举足轻重的作用。

2 基于静脉曲张不同微创疗法的分析

2.1 激光疗法

2.1.1 激光疗法的原理及方法

激光治疗的作用机理是通过间接热损伤静脉内壁实现的。腔内激光通过光纤传送至组织，通过调节激光的输出功率及发射模式取得最佳且可高度控制的治疗效果。对于软组织切除、气化和凝固，可以使用裸光纤来接触组织。当光纤接触组织时，其末端发射的激光在组织内产生热效应（具有穿透性较强和损伤较小的特点），从而达到治疗目的。激光疗法运用光纤在静脉内输送不同波长（810 nm和940 nm）的红外线激光，使内皮细胞和静脉壁受损，最后被纤维化，静脉主干及其属支闭锁。对于直径大于0.5 mm且皮下直径至少为0.5 mm的静脉而言，其血红蛋白在长波长可见光至近红外线范围内（800～1 000 nm）被吸收，这对治疗静脉曲张具有重要意义。由于810 nm的波长在光谱中靠近红外线，黑色素和血色素对其吸收性较强，因此，这个波长的激光具有很好的止血功能。在静脉内，激光产生的热能使血管壁收缩，胶原蛋白变性纤维化，最终导致静脉血管永久性闭合。由于810 nm的激光在血液中的穿透深度为0.3 mm，因此其对血管壁的损伤较小。

2.1.2 激光疗法的优点

与其他微创治疗比如经导管硬化剂注射治疗、电凝治疗和射频治疗相比，激光治疗是经手术穿刺，通过小口径、可弯曲的光纤输送能量；激光的热能穿透深度较浅，与完全依赖热能的治疗方式相比，对周围组织的损伤较小；已安装起搏器的患者也可用激光疗法治疗。与传统的手术相比，激光疗法具有操作简单、手术并发症少、恢复快、复发率低等优点。此外，在一定条件下，选择适当的患者，也可以在门诊开展激光治疗。

2.1.3 激光疗法的缺点

激光疗法的缺点：无法对大隐静脉汇入点进行治疗，无法处理大隐静脉的属支，无法处理扭曲的浅静脉，容易造成皮肤、神经等烧灼伤，并发血栓；费用较高；少数患者出现局部皮肤疼痛、淤斑、硬块或引发静脉炎等。

2.1.4 常使用激光器的弊端

目前，医生常用的激光器是810 nm 30 W半导体激光器。该类激光器的缺点是激光性能受温度影响大，光束的发散角较大（一般在几度到20°之间），所以在方向性、单色性和相干性等方面较差。半导体激光器的阈值电流较大，器件容易退化，使用寿命较短。

2.2 电凝术

2.2.1 电凝术的原理及方法

电凝术是将高电流密度的高频电流聚集起来，直接摧毁与有效电极尖端相接触的一点下的组织。当与有效电极相接触或相邻近的组织或细胞的温度上升到使细胞中的蛋白质变性时，便产生凝血现象。这种外科治疗效果是由波形、电压、电流、组织的类型和电极的形状及大小共同决定的。电凝术通过电灼血管内膜，使血管腔粘连闭合，截断了曲张血管内的血液倒流，同时烫闭了深静脉与下肢浅静脉交通支的开口，减少了因剥脱血管拉断交通支导致的皮下出血。

2.2.2 电凝术的优点

采用电凝术治疗时，仅需一两处切口，可有效避免剥脱血管的创伤出血，从而减少了手术创伤面积，达到了出血少、住院时间短、严重静脉曲张治疗不需输血的效果，符合现代微创治疗的理念，是一种简单易行、值得广泛推广的新型技术。另外，传统的手术使用的是机械手术刀，而电凝术治疗使用的是高频电刀，创面很小，可大大缩短手术时间，减少患者的失血量及输血量，从而降低并发症的发生率以及手术费用。根据北京的随诊统计，采用电凝术治疗的复发率在5%～10%之间，是正常的10%～20%的大隐静脉复发率的1/2.

2.2.3 电凝术的缺点

在置入电凝导丝时，如果操作不当，可能会损伤血管床，导致术后皮下血肿或引发血栓的形成。另外，少数患者会出现皮肤烧伤等状况。

2.2.4 常用高频电刀的风险

高频电刀对极板接触不良、凹凸不平等会导致电流集中到对极板的一部分上，从而引起局部电流过大导致的烫伤事故。此外，高频电刀对极板线路故障，比如断路或接触不良等，也会造成分流，患者接触到这些附着在电刀外壳或者手术台的金属部位时就会发生电击事故。

2.3 硬化剂治疗

2.3.1 硬化剂治疗的原理及方法

硬化剂治疗是将化学药物注射入血管腔，血管周围，囊肿囊腔、体腔内，由于化学炎症而产生血管内膜、囊肿内膜，浆膜之破坏而相互粘连，借以闭塞管腔，产生组织纤维化，使管腔变窄，纤维组织收缩使静脉腔粘连、闭塞或者栓塞，从而降低了静脉内的压力，消除了静脉曲张的静脉壁薄弱、静脉压力升高的病症，以达到治疗疾病的目的。

这类治疗常在门诊进行，治疗时患者需穿短裤躺在检查床上。在对皮肤表面消毒后，医生向患者的静脉中注入硬化剂，当用手拉紧皮肤时，硬化剂便会消失。注射时，医生首先注射下肢曲张明显的静脉，紧接着注射不太明显的静脉。在大多数情况下，静脉曲张的每一处都需要注射硬化剂，一个典型的治疗过程需要分开注射5～40次。注射硬化剂时并不需要麻醉，患者可能会感觉到注射部位有一种轻微的刺痛或烧灼感。通常情况下，需要治疗三四次才能彻底消除静脉曲张病症，两次治疗之间需要间隔4～6周的时间。

2.3.2 硬化剂治疗的优点

硬化剂治疗的优点在于：①病程短，门诊即可处理，患者不需要住院或住院一日即可出院；②费用相对较低；③不需要做切口，痛苦较小，不会遗留手术瘢痕；④可多次反复治疗。

2.3.3 硬化剂治疗的缺点

液体硬化剂如果外渗或者不慎被注射到静脉之外，会导致局部组织坏死并形成疤痕，对患者的伤害很大；硬化剂长期存在于体内被体液稀释，导致复发或静脉血栓问题。血栓是指在静脉中形成的血块，是一种严重的并发症。同时，在某些状况下，人体可能会对硬化剂溶液或泡沫过敏。另外，硬化剂的使用可能会导致皮肤溃疡。此并发症可能是血管的反应性痉挛导致的，原因在于使用过于强烈的硬化剂溶液或硬化剂的存储设备落后。

3 基于不同疗法的改进与更优替代疗法

3.1 采用钬激光器替代半导体激光器

常用的半导体激光器的缺点为：①半导体激光穿透深度较深（大于0.5 mm），操作不当时，容易造成皮肤、神经等的烧灼伤，少数患者出现局部皮肤疼痛、淤斑、硬块，静脉炎等。②半导体激光器中心波长的一致性比较差，一般来说，不同批次的半导体激光管的中心波长都会有差别，并且半导体激光输出波长会随其壳体温度的变化而变化。在壳体温度变化20 ℃的情况下，其输出波长常常会变化几纳米，如图1所示。而不同的组织对不同的激光波长吸收程度不同，且穿透度也不同，使得半导体激光器被用于治疗不同组织（比如不同血管）时，治疗效果较差。

20世纪90年代问世的新型外科激光疗法——钬激光疗法，由于钬激光的组织穿透度仅仅为0.4 mm，波长恰好位于水的最强吸收区域，而人体组织主要由水组成。这不仅使得钬激光治疗水平大大提高，也使得钬激光对周围组织的热损伤更小，同时钬激光的脉冲持续时间只有0.25 ms，小于组织的热传导时间（1 ms），更加保障了治疗效果。

由于钬激光在水中的吸收系数较大，而人体组织主要由水分组成，所以，钬激光的能量易被人体组织吸收，从而产生切割和消融作用。由于组织中含量最多的水为其吸收色基，这就决定了钬激光为非组织选择性吸收激光，对组织作用不随组织成分的改变而改变，手术效果均一。对于半导体激光器波长容易受温度影响而变化，从而影响疗效的缺点，钬激光可以很好地弥补。

此外，在波长、穿透深度以及烧伤程度等方面与其他激光相比较，钬激光仍然拥有最适合治疗的特性，如表1所示。

表1 钬激光与其他激光的特性比较

激光类型 波长

/μm 水吸收系

数/cm2 穿透深度/mm 碳化程度 热损伤 激光输

出特性 传输方式

钕ND：YAG 1.06 2～10 最深（4～6） 比较严重 大 连续 石英光纤

CO2 10.6 600 很浅（0.17） 很严重 特大 连续 关节臂

钬Ho：YAG 2.1 24 较浅（0.4） 几乎没有 很小 脉冲 石英光纤

3.2 采用超声刀替代电凝术中的高频电刀

采用电凝术治疗存在诸多不足，除了上述介绍的缺点之外，如果患者体内含有金属置入物（比如血管中的合金支架），也不宜采用电凝术治疗。

超声刀治疗属于非侵入性治疗，体外操作，不开刀，无放射性损害，治疗时也不需要麻醉。同时，超声刀的使用不损伤超声波所经过的组织或靶区外的正常结构。超声刀利用机械震动的原理，将超声波换能为机械能，使组织内的水分子液化蛋白质氢键断裂，细胞崩解、组织被切开或凝固、血管闭合，可安全凝固5 mm以下的血管。治疗时，组织表面温度一般约为80 ℃，对周围组织的热损伤较小。超声刀精确的切割作用可使它安全地在重要的脏器和大血管旁进行分离操作，少烟、少焦痂，视野更加清晰。此外，利用超声系统治疗时可以对肿瘤进行立体定位，超声监控装置可实时监控整个治疗过程，有效防止操作失误的发生，实现实时、准确的治疗。由于可以实时监控，医生可以根据选取超声剂量的多少对血管进行准确的凝血或是闭合。而对于体内有金属置入物的患者，使用超声刀也可以避免使用高频电刀给患者带来的风险。

3.3 针对硬化剂的改进性建议与方案

3.3.1 采用聚合物药物控制释放系统

聚合物药物控制释放系统将聚合物作为药物的载体或介质，制成一定的剂型，控制药物在体内的释放速度，使药物按照设计的剂量，在要求的时间范围内按一定的速率在患者体内缓慢释放，达到有效治疗的目的。该系统能够将血液中药物的有效浓度维持在相对稳定的水平。

与传统的硬化剂注射方式相比，采用聚合物药物控制释放系统具有以下优点：①降低给药频率，方便患者，弥补了传统的硬化剂治疗由于治疗不彻底需要患者多次注射带来的不便，且费用较低；②使药物的释放部位尽量靠近目标病源或被定位释放到病灶部位，提高治疗水平，减少剂量，从而改善了硬化剂的使用效果；③可以释放许多新的复合大分子药物；④药物浓度可以长时间维持在有效范围内，副作用小、安全可靠，弥补了过去使用强烈硬化剂或是设备落后导致的皮肤溃疡等缺陷，同时增强了硬化剂治疗的疗效；⑤研制费用大大低于新药物合成和筛选。

3.3.2 使用药物控制释放方法

3.3.2.1 扩散控制

扩散控制分为容器型和基体型，前者通过聚合物膜（胶囊、微胶囊、中空纤维等）包围药物，利用体液渗透性来影响药物的释放速率；后者的药物扩散受溶胀控制，将药物分散在聚合物中，当溶剂进入药物与聚合物的复合体系时，高分子链因溶胀打开，聚合物体积膨胀，从而释放药物。这种控制方法可以保障药物的特性和疗效完全不受任何影响。

3.3.2.2 化学控制

将小分子药物通过化学键与聚合物相连，借助体液对化学键的解离释放药物。这种控制方法是通过调节载体基质的降解速率来调节药物的释放速率，适用于低分子硬化剂的释放。

3.3.2.3 靶向控制

采用靶向控制方法将药物定向输送到靶器官或靶细胞，在增强药物活性的同时削弱其对非靶器官的毒副作用。这种控制方法多用于癌细胞的治疗。因为治疗癌细胞的药物多有副作用，而这种方式可以减小副作用，增强疗效。硬化剂同样有较大的副作用，而且长期存在于人体内可能会引发免疫排斥。因此，针对硬化剂使用靶向控制方法具有很好的前景。此外，依据给药目标的精确度，医生可以选择不同的靶向释放体系，比如一级、二级和三级靶向等。

3.3.2.4 智能控制

以智能高分子材料为基础，使释放体系智能化，通过感知由疾病引起的信号变化，依据信号响应自反馈，从而释放药物或终止释放。这种控制方法可以避免硬化剂的过度使用，同时减少了不必要的硬化剂释放，提高了硬化剂治疗的效率，患者也无需多次去医院注射。

参考文献

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〔编辑：刘晓芳〕