安宁疗护病房团队会议管理与实践

安宁疗护需以多学科协作模式（multidisciplinary team，MDT） 为终末期患者及家属提供照护以满足其身心社精等复杂需要

。 我国安宁疗护发展较晚，多学科团队建设起步慢，缺乏本土化、专业化、可推广的安宁疗护多学科会议流程，湖南省肿瘤医院立足于国内外多学科会议实践指南，2018 年以来积极开展多学科团队会议（multidisciplinary team meeting， MDM），探索安宁疗护多学科团队会议的管理与实践经验，取得较好效果，现报道如下。

1 一般资料

安宁疗护多学科会议室设置在我院麻醉中心，与临床环境分离，设置有门禁系统，环境舒适安静，整洁明亮，最大程度上避免了外界干扰。 会议室内配备有开展会议必备的技术设备，包括多媒体计算机、投影仪、音响设备、办公设备无线网络、在线会议软件等。 链接院内病例库的电脑随时提取病例信息， 并通过多媒体视频投影仪投放至LED 屏幕，便于所有团队成员清楚共享信息， 分析数据图像；每位成员可通过面前的发言扩声设备发表自己观点；并在需要时及时通过打印机获取重要纸质文件；随着信息技术的进步，腾讯会议、钉钉等线上视频会议替代了传统会议形式， 打破了时间和地域限制，当有重要团队成员无法出席会议，可实行远程视频会议。

2 方法

2.1 团队成员准备 医院领导从医院顶层设计制定了安宁疗护建设工作方案， 协调各部门支持安宁疗护模式的开展。首先成立了由医院院长任组长，副院长任副组长，医务部主任、护理部主任为领导小组成员的安宁疗护工作领导小组， 在小组各方协调下组建了安宁疗护多学科团队， 并参考肿瘤多学科团队会议标准制定了安宁疗护多学科会议制度和流程， 明确多学科团队成员角色与职责、协作机制、合作方向，以确保“身心社灵”安宁疗护模式多学科协作平稳有序运行

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2.1.1 明确角色与职责 我院安宁疗护多学科团队会议由护理部直接负责，护理部对会议目的目标、组织架构、规章制度、标准流程、职责分工等进行详细规定；下分为领导团队及讨论团队。

领导团队由多学科团队主席、会议协调员、会议秘书组成，主要对团队会议整体流程、会议进程、质量要素、人员参与等进行监控和管理。多学科团队主席由我院麻醉科主任担任，主要负责：（1）按照议程组织和主持会议；（2）营造积极的会议氛围，鼓励所有参会成员参与讨论，确保所有成员均有机会发表意见；（3）把控会议时间，保证建设性讨论；（4）有效协调会议讨论中的意见不合；（5）总结会议，确保作出以患者为中心基于证据的决策。 会议协调员由安宁疗护病房护士长担任，主要负责：（1）与科室内医疗团队共同确定讨论病例，提交会议申请，上报会议主席；（2）协助主席组织团队会议，积极营造会议讨论氛围；（3）对会议流程、各成员发表意见情况、会议决策等进行记录、整理；（4）确定参会人员，撰写会议议程，确保所有参会人员收到会议议程及患者病历资料；（5）追踪会议方案落实情况，将患者情况及时反馈给各团队成员。 会议秘书由科室总带教担任，主要负责：（1）协助协调员组织与管理会议；（2）担任多学科团队之间联络员、记录人员出席情况；（3）收集并协助主治医生整理会议所需病例资料，递交护士长审核；（4）会议室及设备准备，于会议开始前24 h负责联系质检人员检查所有设备功能运行情况，及时维修。

3.1 有效控制症状，改善医患关系 自2018 年国家开展第一批安宁疗护试点以来， 我院积极响应政策号召，在湖南省卫生健康委的正确领导下，组建了安宁疗护小组，组建了安宁疗护多学科团队；积极开展多学科团队会议，通过建章建制，对会议制度、流程、成员职责分工等进行规定，保证多学科团队会议的顺利进行；在不断引进、实践、验证、修正过程中探索经验。 截至2020 年，安宁疗护病房共计340 例个案被纳入讨论（占病房总住院人数的42.5%）。 其中发生爆发痛的患者181 例（占多学科团队会议总人数的53.3%），经过多学科会诊后使用规范止痛处理，160 例患者疼痛降至3 分及以下，且爆发痛次数明显减少；患者拒绝心肺复苏签署率由2018 年14.8%上升至2020 年28.9%。 患者住院期间病情平稳、症状控制较好，患者及家属均对会议形成的新方案表示较高满意度，心态情绪得到改善、依从性得到明显提升，实现了医患间零纠纷零争议。

2.2 会议病历资料准备 为实现以患者为中心的照护，国外提倡每位肿瘤患者均应被纳入会议讨论，然而目前我国肿瘤晚期患者数目庞大， 安宁疗护资源有限，临床时间紧、工作量繁重，要将多学科团队成员从各个科室同时汇集一起召开会议， 需耗费大量时间与精力，团队成员参会积极性易被损耗，因此有必要建立患者纳入标准，实现受益最大化。根据指南要求

及我科具体情况，团队确定了纳入安宁疗护多学科团队会议讨论的患者标准：（1）能从多学科会议讨论中受益较大，经2 名临床医生鉴定，预计生存期不超过3 个月的终末期患者；（2）治疗过程中出现难以控制的爆发性疼痛；或突发病情变化、病情进展迅速；高龄或合并症多发，需要进一步讨论照护方案；（3）应患者要求行相关辅助治疗，需更改原计划方案；（4）多因素导致治疗方案难以执行，如严重心理障碍、复杂家庭关系及社会因素、宗教信仰、潜在医疗纠纷人群等；（5）患者已获悉知情同意。

2.3.1 多学科会议前准备 根据最近1 周科室收入患者情况确定会议频率，平均为每2 周1 次；由个案管理师与安宁疗护病房主治医生确定潜在讨论病例， 会议秘书收集并整理病历资料， 递交护士长审核，护士长再递交主席审核后确定名单，最终确定病例数不得超过5 份； 会议秘书提前2 d 收集病历资料并将资料结构化整理，同时评估患者病情、心理状况、配合程度、营养状态、对疼痛评估的了解程度、患者及家属需求、社会家庭关系情况等，并与主治医生合作整理PPT 汇报资料。 由护士长归整资料，撰写会议议程，确定会议时间、地点、参会人员、个案讨论名单及相关病例资料发送至团队微信群， 确保每位成员知晓。

村长家的大门敞开着，老鳜鱼瞅了下四周没人。一闪身钻进去。村长四细狗正在院子里的银杏树下吃茶。有几片树叶在他脚下滚动。树底下还有两只公鸡，它们被捆在一起，两只公鸡都伸着脖子喘着粗气。

她与孩子外出，并不指导方向，总是默默跟随其后，观察，聆听，不受注意地保护他们，由他们活泼奔跑，做一切感兴趣的事情。他指责她对孩子的态度太过纵容和自由散漫，认为应该讲求规则。她说，真正的规则是人内心的信念。他们只能在实践中具备信念，而不是所谓的该往东还是该往西，该洗手还是该睡觉的规则。人要先把自己弄脏，弄痛，知道失望和伤害是什么，才会知道什么是真实。也许。说这样的话，也显示出一种理所当然的轻率。过程的复杂性总是会超过人的经验，但她依旧具备一种信心。

林可霉素与大观霉素配伍可用于鸡可防治鸡大肠杆菌病和慢性呼吸道病。对火鸡雏鸡的气囊炎（火鸡支原体感染）有效。罗永江（2004）等进行了盐酸林可霉素-硫酸大观霉素可溶性粉分别用于治疗鸡支原体与大肠杆菌混合自然感染与人工感染的疗效实验，实验结果表明：酸林可霉素-硫酸大观霉素可溶性粉治疗组气囊炎、心包炎的发生率仅为1.2%，对照组泰乐菌素治疗组气囊炎、心包炎的发生率为15.4%。酸林可霉素-硫酸大观霉素可溶性粉按0.75～1.88 g/L饮水治疗5 d，能有效地控制雏鸡大肠杆菌与支原体混合感染,降低感染鸡发病率和死亡率。

2.3 执行阶段 结合其他会议经验以及科室实际情况，制定了安宁疗护多学科团队会议实施流程，实现了从病例讨论到质量评价的完整闭环，包括会前准备、会议实施、执行决策、评价追踪等步骤，具体流程见图1。

2.1.2 成员培训 美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical，ASCO)

及NICE 指南

指出安宁疗护多学科团队成员均应接受过安宁疗护专业培训，了解安宁疗护专业实践的一般知识和技能， 具有相关专业资格或有大量实践经验。 专业化人才培养模式是提升照护质量的基础， 我院作为湖南省安宁疗护技术培训与指导基地、中华护理学会及湖南省安宁疗护实践教学培训基地、 湖南省安宁疗护专家库，高度重视团队人才建设；鼓励团队成员积极参加院内外培训，积极利用我院技术与人才资源提升团队成员整体素质， 针对安宁疗护团队成员不同素质水平、工作职责，采取职责类别化与专科统一化培训相结合的培训策略，分类制订培训大纲、设置重点培训内容。 培训内容参考美国临终关怀教育协会

（the End-of-Life Nursing Education Consortium，ELNEC）课程，并根据我国国情修改。 病房安宁疗护医疗团队及护理团队全部参加了安宁疗护培训，培训方式主要为专家讲座、科室小组讨论、参加相关学术交流、工作坊等，并取得了培训证书；其它支持团队成员培训形式主要为院内培训；医务社工及志愿者在提供社会支持中起着关键作用，是多学科团队的重要组成部分

，培训形式主要为科室内培训，时间为1 周；培训重点涉及症状管理、沟通交流、舒适照护、社会支持与善终服务等专科内容

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2.3.2 多学科团队会议实施 会议秘书负责签到，主席介绍参会人员、宣读会议原则、会议注意事项、会议目的。负责病例的主治医生介绍病历资料，包括基本资料、病程记录、肿瘤分期、病理及影像学资料、共病、当前治疗方案、患者生活质量、身体、心理、精神、社会、营养及预后等评估结果、经济状况、心理预期、承受治疗能力、当前存在的主要问题、会议拟达到的目标、患者的医疗偏好和意见等；其他参会小组成员根据患者病例资料、评估资料等，结合循证医学证据， 积极发表建设性观点； 主席严格掌控会议进程，每个病例讨论时间控制在30 min 以内，积极营造讨论氛围，协调讨论过程中的意见不一致，权衡各个意见的风险利弊、促进集体讨论以形成共识，最终达成统一的、基于患者真实情况的、基于证据的个体化决策方案。 会议协调员将会议过程详细记录于标准化会议信息登记表，包括会议地点、时间、出席成员信息、患者基本信息、各成员发表意见情况、讨论决策、转科转介、死亡地点偏好、拟采用治疗护理方案以及备选替代方案、健康宣教侧重点等，会议记录保存于病例资料夹，以备后续会议参考。

2.1.3 团队文化 制定团队会议制度原则有利于对团队氛围及个别行为进行规范， 我院根据国内外团队会议要求以及人文伦理，制定科室团队会议“5 项原则”。 （1）互相尊重原则：成员之间相互尊重与信任、接纳不同意见、和睦相处；（2）真实性原则：以真实病例资料为准，以尊重患者主观感受为主，评估真实、准确；（3）行动性原则：积极参与讨论，提供建设性建议；（4）基于证据原则：制定基于患者意愿的、证据的决策， 根据患者意愿立即执行会议方案；（5）保密性原则：遵守职业道德，严格保护患者个人隐私；会议开始前由主席宣读会议原则， 团队会议严格遵照会议原则进行。同时加强团队文化建设，关注团队成员心理需求及变化，定期举办团队减压活动，如沙盘游戏、案例分析、巴林特小组活动、读书会，增强团队凝聚力。

2.3.3 执行会议决策并追踪评价 多学科会议的目标是从关心体贴患者出发， 提供具有建设性的建议及方案， 然后需基于患者意愿考虑是否执行会议决策。 主治医生与护士长共同负责将会议制定的照护方案反馈给患者及家属， 在获得知情同意书签字后执行方案，保存知情同意书以作为诊疗依据。由总带教负责追踪方案落实情况， 并于方案落实后连续动态评估方案的有效性， 包括患者生活质量、 疾病进展、症状控制情况、家庭关系情况、心理，营养状态改善情况、依从性、接受度及满意度等，记录会议前后评估结果差异并在下次会议上公布。 根据评估结果，若在方案执行后患者出现情况恶化、或出现不良事件，及时反馈各团队成员，再次评估是否需要再次进行团队会议。 对于出院患者，由护士联络员通过院内延续护理服务平台进行随访追踪，联络员根据患者上报问题评估是否有介入多学科团队，必要时联系多学科成员给予针对性建议。

3 效果

讨论团队由参与会议的多学科成员组成， 负责积极参与讨论、提供专业意见。英国国家健康与临床卓越研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南推荐终末期照护的MDT 团队应包括有专业医生、专业护士、专职保健人员、社会工作者、咨询师（顾问）等，在需要时可介入物理治疗师、营养师、牧师/精神护理人员等

。 我院在结合自身条件及特色情况下，组建了以肿瘤内科医生、麻醉师、安宁疗护专科护士、个案管理师、心理咨询师、营养治师、志愿者为主的会议核心团队

，以介入医师、淋巴水肿治疗师、造口治疗师、PICC 专科护士、医务社工等为主的支持辅助团队。 核心团队成员被要求熟悉了解患者基本资料；以肿瘤医生、麻醉医生为主的医疗团队负责介绍患者病程发展情况、 生化指标、目前治疗方案、预期生存期判断等；以安宁疗护专科护士为主的护理团队负责提供目前照护方案、患者及家属需求、评估资料，包括疼痛、恶心呕吐、呼吸困难等症状评估、心理评估等；个案管理师负责补充患者生活习惯、社会关系、家庭关系等其他方面资料。 单纯核心团队参与的团队会议可能无法解决终末期患者及家属复杂需求， 基于对病历资料的审查及患者需要，在必要时介入支持辅助团队。

习近平总书记指出：“只有坚持爱国和爱党、爱社会主义相统一，爱国主义才是鲜活的、真实的，这是当代中国爱国主义精神最重要的体现。”[注]习近平：《习近平在中共中央政治局第二十九次集体学习时强调：大力弘扬爱国主义精神 为实现中国梦提供精神支柱》，《人民日报》2015年12月31日，第1版。爱国主义是一个历史范畴，爱国主义和热爱中国共产党、热爱社会主义制度、热爱中国特色社会主义相统一、相一致，是由没有共产党就没有新中国、只有社会主义才能救中国、只有中国特色社会主义才能发展中国、只有中国共产党才能带领中华民族实现伟大复兴中国梦的历史事实和现实逻辑所决定的。

3.2 促进学科合作，实现全面照护 多学科团队成员积极参与会议讨论， 重要会议核心成员出席率达80%以上，讨论个案数达总个案数20%以上。 安宁疗护病房与其他科室协作机会显著增多、 合作关系紧密，多学科协作会议在提高多学科成员沟通配合技能外，会议成员围绕患者“身、心、社、精”汇集多方建设性意见，提高了多学科成员表达能力，有利于促进形成全面照护的整体思维； 促进了学科间的知识拓展、专业交流，提高了多学科成员自身素质；并将随访系统嵌入至多学科会议的后续追踪中，对于纳入会议讨论的出院患者，通过院内随访护理服务平台连续追踪患者情况， 建立了医护共同参与的延续护理服务平台。 在患者出院后1 周后进行随访，随访率由95%上升到100%。 其中145 例患者实现网上预约住院，189例患者在平台提问，由医生、护士、营养师等共同回答， 必要时提供多学科意见，延续了多学科服务，实现了安宁疗护服团队会议的全面性、持续性、人文性。

3.3 发挥护士优势，提升护士地位 在肿瘤多学科会议中，护士职能往往被忽略，我院重视护理学科的人才培养， 致力于充分发挥护士在多学科团队中的优势。 护理人员是安宁疗护多学科会议实践中不可缺少的重要一员，在会议的组织、流程安排、会前评估、多学科联络、科室间交流、会议记录、追踪随访等方面发挥着重要作用， 是安宁疗护多学科会议伊始到落地的组织者、实施者、评估者、协调者。护士作为最贴近患者及家属的医疗人员， 也最了解患者的复杂需求， 在会议中提出的建议往往是除医疗建议外的重要补充， 团队会议中安宁疗护护士意见提出率为100%，意见采纳率高达95%，护士在安宁疗护实践中所做的贡献越来越凸显。

能够佐证陆游初仕的作品很多，诸如《云门寿圣院记》《老学庵笔记》等等，然而邹先生却选择《留题云门草堂》和《泛瑞安江风涛贴然》两首诗。

4 体会

4.1 团队会议流程有待优化 尽管我院对安宁疗护团队会议进行了一定的探索，取得了初步成效，但与国外团队会议相比还有很大提升空间， 比如由于各种原因导致会议延期举行、 会议前期传统手工收集病例耗费了大量时间精力、 缺乏会议效果的量化评估。 未来本院将致力于积极探索线上多学科会议的效果，并进行成本效益分析；采用智慧化电子信息技术管理病例数据，实现病例读取与记录的结构化、标准化，优化会议程序，提升效率；探索会议效果量化评估指标及策略。

4.2 团队成员培训有待强化 我院对多学科成员进行专业化培训， 以加强安宁疗护团队会议队伍建设，这对团队会议的有效落实非常关键。但在具体实践中，发现部分成员在死亡教育、人文关怀方面较为薄弱， 今后本院将加强会议成员该方面的培训，并培训其会议所需的组织能力、办公能力、协调能力等，全面提升多学科团队成员综合素质，为安宁疗护团队会议的发展提供强大的人力资源支撑，促进安宁疗护团队会议队伍规范化、科学化发展。

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