脑卒中患者安宁疗护需求的范围综述

脑卒中是全球第二大死因和主要致残因素，卒中后患者严重功能障碍，短期内死亡率极高，治疗压力和照护负担严峻

。 而安宁疗护旨在为患有严重疾病的患者及其家属提供整体护理， 重点改善其生活质量

。 目前安宁疗护领域发展迅速，已被研究证实可有效缓解患者症状，减轻照护压力，提高终末期生活质量与满意度

。 鉴于脑卒中激增的患病人数与巨大的疾病负担，美国心脏协会/中风协会等国际组织多次强调需重视脑卒中患者安宁疗护， 并尽早开展相关工作

。同时研究显示，脑卒中患者及家属存在大量未满足的安宁疗护需求

。 目前，国内外针对脑卒中患者安宁疗护的研究较少， 且在安宁疗护使用率及影响因素等方面结果不一致， 缺乏系统梳理。 因此，本研究旨在采用范围综述的方法，对脑卒中患者安宁疗护需求的现状、 内容及影响因素进行总结分析，以期为今后相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题 本研究基于范围综述框架

，具体审查问题包括：（1）脑卒中患者安宁疗护需求相关文献涉及的国家、发表时间等分布情况？ （2）脑卒中患者安宁疗护涉及的内容包含哪些？（3）影响脑卒中患者安宁疗护实施的因素有哪些？

1.2 检索策略 在咨询信息检索专家基础上，结合主题词和自由词制定检索策略， 检索以下数据库：PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、万方、中国知网、维普、MedNar、ProQuest、OpenGrey。英文检索词为 “hospice, palliative care, terminal*care, end-of-life care”,“stroke*, cerebrovascular disease,brain ischemia, apoplexy*，carotid artery disease*,intracranial arterial disease*”。中文检索词为“安宁疗护，姑息治疗，临终关怀，临终护理”，“卒中，中风，脑血管意外，脑梗死，脑栓塞，脑出血，颅内出血，蛛网膜下腔出血”。 检索时限为建库至2022 年2 月20日。 以PubMed 为例，检索策略如图1 所示。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为脑卒中患者；（2）主要探讨脑卒中患者安宁疗护需求；（3）原始研究，研究设计不限。排除标准：（1）无法获取全文；（2）非中、英文文献；（3）综述、信件或会议摘要；（4）重复文献。

1.4 文献筛选与资料提取 将文献导入EndNote中去重，由2 名研究者独立阅读文献题目及摘要，根据纳入、排除标准进行初筛，再阅读全文确定最终纳入文献， 并使用预先设计的标准化表格独立提取文献信息，若有分歧，则共同讨论解决或咨询第3 名研究者。 提取的内容包括：作者、国家、研究类型、安宁疗护的内容及影响因素。

2 结果

2.4.2 有机质 长顺县耕地土壤有机质含量普遍较高(图3b)。含量属上等(有机质>30 g/kg)的耕地面积有360.23 km2，占全县耕地面积的79.74%，主要分布在长顺西北部的广顺镇、摆所镇和白云山镇；其次是含量属中等(有机质20～30 g/kg)的耕地面积有79.44 km2，占全县耕地面积的18.09%；有机质含量没有下等(有机质<10 g/kg)的耕地土壤。该区域多为水田和菜地，有机肥施用量较高。

2.4 脑卒中患者安宁疗护影响因素

JI Cheng, FEI Shu-qin, CHEN Ming, ZHANG Rong-xue, XU Wen-rong, QIAN Hui

2.2 脑卒中患者安宁疗护需求现状 本研究多篇文献表明， 即便脑卒中患者及家属对安宁疗护的需求巨大且尚未得到满足， 但安宁疗护仍未得到充分使用

。美国1 项调查结果显示，脑卒中患者安宁疗护使用率从2007 年的4.3%增加到2011 年的16.2%

。澳大利亚的1 项研究发现，44%的脑卒中患者被转诊到安宁疗护相关部门

。 此外，加拿大的1 项早期调查指出，90.4%死于脑卒中的患者已接受安宁疗护

。

2.4.5 医院/政策因素 Faigle 等

研究结果显示，安宁疗护使用差异的27.4%是由医院内部所致，且患者从一家医院转至其他具有更高使用安宁疗护内在倾向的医院， 其安宁疗护使用率增加2.63 倍。Murthy 等

指出，营利性医院安宁疗护团队的比例为26%、单一社区医院为37%，而公立医院为54%，随着比例的增加， 其安宁疗护更易获得且使用率增加。 此外，医院地理位置也会影响安宁疗护的开展。Singh 等发现， 城市医院更有可能拥有安宁疗护专家，更易于开展相关工作

。 徐爱科

也指出，我国基层医院缺乏临终关怀咨询门诊， 导致农村脑卒中患者无法获得安宁疗护服务

。 并且Kaufman 等指出， 安宁疗护相关医疗保险政策可能会鼓励患者使用安宁疗护，并促使临终护理质量的提高

。

除三个“三分之一”的升级路径外，杨三可还补充概括道，在从传统制造业向中高端制造和生产服务业的升级过程中，瓮福还将实现三个“二”的转型。即实现“产业+资本”的双轮驱动；实现供给端和市场端的两端协同发力；实现“化工+肥料”的双产业驱动。

2.4.3 家属因素 由于脑卒中患者常伴语言及意识障碍等，相关沟通主要发生在医护人员与家属之间，家属在脑卒中患者安宁疗护决策中扮演着重要角色。 Cowey 等

对17 名脑卒中家属进行访谈发现，家属需要医护人员针对患者疾病相关信息进行充分且明确的沟通，应让家属参与患者的医疗决策，强调家属对于安宁疗护的态度可能会直接决定患者是否使用安宁疗护。徐爱科及Su 等

也指出，由于受我国传统文化的影响，家属往往忌讳临终等话题，并盲目“尽孝道”，这在较大程度上影响安宁疗护的使用。

2.1 文献检索结果 检索相关文献共5 395 篇，其中以中文、 英文公开发表文献分别487 篇、3 840篇，灰色文献共1 068 篇，经文献筛选后，最终纳入12 个国家的28 篇文献

，主要集中在美国等发达国家，纳入文献的基本信息详见表1。

2.4.4 医护人员因素 医护人员方面主要为缺乏针对脑卒中安宁疗护相关的知识与技能， 无法同患者就死亡进行公开讨论， 阻碍了安宁疗护的开展。Eriksson 等

调查显示，脑卒中患者临终前获取安宁疗护相关信息及对家属进行丧亲随访的比例极低，与医护人员缺乏开展安宁疗护的意识与知识技能密切相关。 同时，Doubal 等

结果发现，近90%的医护人员对安宁疗护有强烈的培训需求， 包括如何进行安宁疗护咨询、处理不切实际的期望等，并开发了专门的学习网站，目前已被访问千余次。

2.3 脑卒中患者安宁疗护需求内容 安宁疗护涵盖身心社灵全人护理的多方面。 Tayebeh 等将脑卒中患者安宁疗护需求分为日常生活活动、身体症状、生活事务自理、社会问题、精神问题、死亡及财务7个领域，并指出各个领域有其独特的重点，如身体症状领域主要关注疼痛管理

。 Doubal 等采用混合性研究方法对脑卒中安宁疗护需求进行探索， 指出其安宁疗护应包含提供信息的一致性、 解决不切实际的愿望、让家属参与决策与讨论及死亡方式等内容

。另外， 学者还指出大多数脑卒中患者存在不同程度的意识及沟通障碍， 因此预立医疗照护计划在脑卒中患者安宁疗护中尤为重要， 可保障尊重患者安宁疗护意愿，并参与决策

。

从表面上看“网店”的繁荣是摧毁了实体店和实体经济，网络经济已影响到实体经济的正常发展。但随着互联网技术的快速发展及其应用的快速普及，互联网将与现实世界更加紧密结合，网络经济与实体经济将会形成你中有我、我中有你的全面融合趋势。

2.4.1 人口学因素 大多数研究均报道了脑卒中患者的年龄、种族、性别等人口学特征影响安宁疗护的使用

。 Singh 等指出，安宁疗护使用率与年龄呈正比

。 Chauhan 等多名学者也同样发现，高龄是脑卒中患者使用安宁疗护的独立影响因素

。 同时，Eastman 等发现，女性相比于男性，更倾向于使用安宁疗护，与女性首次卒中年龄比男性大，且在急性期的功能障碍更多有关

。 Khan 等研究结果还显示，白种人、经济较好的、有私人保险的及居住在城市的患者，安宁疗护使用率更高

。

2.4.2 疾病因素 疾病因素包括卒中类型、 是否存在意识及吞咽障碍、治疗方式等

。Williams 等

结果发现， 出血性脑卒中患者使用安宁疗护的可能性是其他患者的2 倍。 然而，Saricam 等

指出，缺血性脑卒中是使用安宁疗护最为常见的类型， 其次是出血性脑卒中。此外，San 等

指出，左侧大脑中动脉梗死、严重吞咽障碍等是预测脑卒中患者早期过渡到安宁疗护的影响因素。 Murthy 等

还指出，使用抗凝剂、较高的Charlson 合并症指数、放置脑室造口术和机械通气是其独立影响因素。 同时预后不确定也在一定程度上阻碍了安宁疗护的开展，难以确定开始的最佳时机

。

3 讨论

3.1 脑卒中患者安宁疗护研究分布不均衡，需大力开展相关专科工作 本研究结果提示， 尽管脑卒中患病率、死亡率很高，但其安宁疗护的研究数量总体较少， 且主要集中在美国等发达国家。 在研究内容上，主要是调查安宁疗护使用率及其影响因素，而对安宁疗护标准操作流程和效果评价等方面尚未得到探讨， 反映了脑卒中患者安宁疗护目前较为局限且滞后，且相关工作开展较少，未广泛普及。基于此，相关指南强调应大力开展安宁疗护相关工作， 建议所有脑卒中患者均应获得安宁疗护相关咨询， 并推荐应在发作时就开始

。 此外，由于安宁疗护涉及身心社灵等多方面，组建包括医生、护士、康复师、心理咨询师等跨专业多学科团队尤为关键

。 同时，护士与患者接触最多，容易与其建立信任关系，可主要由护士识别存在安宁疗护需求的患者， 并合适时将其转介至安宁疗护专科部门，以提供全面、有效的安宁疗护专科服务。

3.2 早期识别，并全面、科学评估脑卒中患者安宁疗护需求 目前国外已有可早期识别存在安宁疗护需求患者的工具，常用的包括仅询问“如果在6～12个月内死亡，患者是否会感到惊讶”的“惊讶问题”（surprise question，SQ）

，该工具简洁易行，已被广泛使用； 另外安宁疗护筛查工具 （Palliative Care Screening Tool，PCST）通过收集患者临床资料，结合评分算法估计其生存期从而进行识别， 同样具备良好的信效度

。 然而，这些工具均源于国外，可能并不适用于我国。因此，有必要在我国背景下研制需求相关早期识别工具。此外，脑卒中患者安宁疗护需求繁多且复杂，建议至少需包括躯体症状、心理、宗教和精神、独立性、家庭和社会问题5 个方面，目前已被多数安宁疗护服务广泛使用

。 此外，强调关于死亡地点的选择也应被纳入， 大多数患者希望在家中去世，而实际上仅不足20%的患者可以如愿

。 目前评估内容较为零散、冗杂，尚无统一。 因此，亟需制定全面且标准化的需求评估内容，并基于此研发相关工具，以更加科学、客观的评估其需求，为后续安宁疗护服务提供依据。

地板销售的渠道正在发生革命性的变化，新兴渠道严重冲击着传统销售渠道，最典型的案例就是：红星居然线下卖场平台的客流量急剧下滑。

3.3 关注多层面可干预因素，保障脑卒中患者安宁疗护的顺利实施 本研究总结了影响脑卒中患者安宁疗护的多层面因素， 对于人口学与疾病等不可干预因素， 应在临床工作中应重视具备相关特征的患者，以早期对其实施安宁疗护。而针对其他可干预因素，应采取适当措施进行介入。 首先研究发现，家属对安宁疗护的认识是与患者进行相关沟通的重要决定因素，并且受传统文化和知识受限的影响，大部分家属认为安宁疗护等同于放弃治疗， 从而回避相关咨询

。 因此，可通过大范围的社会宣教改变传统思维，强调早期整合安宁疗护的重要益处，提高家属接受度。而医护人员作为开展安宁疗护的主要实施者，相关政策及指南均规定， 医护人员应具备必要的知识技能，保证其能够就安宁疗护进行敏感沟通，从而促使工作的顺利开展

。 因此，应针对性地制定培训方案，提高医护人员安宁疗护服务水平，为顺利开展提供人员保障。此外，医院还可通过组建安宁疗护小组、设立专科门诊等为其实施提供环境支持。

4结论

脑卒中患者对安宁疗护的需求大， 但尚未得到足够重视，其安宁疗护的使用受到人口学因素、疾病因素、家属因素、医护人员因素、医院/政策因素等多方面的影响， 可采取适当措施干预上述因素以促进脑卒中患者安宁疗护相关工作的开展。 同时应基于脑卒中疾病特性研制专门的需求评估工具， 以开展具有针对性且个性化的安宁疗护服务。此外，目前研究主要为观察性研究， 未来需开展相关高质量的前瞻性或干预性研究，以明确安宁疗护实施效果。

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