硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉在深静脉瓣膜功能不全手术中的疗效

张 洁 ，贾 伟 ，蔡 楠 ，肖 蕊

1北京积水潭医院手术室，北京 100035

2北京积水潭医院血管外科，北京 100035

3北京积水潭医院麻醉科，北京 100035

人体下肢静脉系统的多种病变以深静脉瓣膜功能不全为主要病理改变[1]。深静脉瓣膜功能不全可使人体静脉系统逐渐形成高压状态，由此导致静脉反流，出现下肢静脉曲张、下肢肿胀等，给患者生活质量及身体健康造成影响[2-3]。目前，外科手术仍然是治疗深静脉瓣膜功能不全的主要方式，其主要为高位结扎剥脱术、交通支结扎术和深静脉瓣膜修复术等[4-6]。各类术式均有其适应证及禁忌证，关于深静脉瓣膜功能不全的手术研究结果显示，对于无明显器质性病变的患者，多采取静脉外修复方式，如高位结扎剥脱手术+股浅静脉戴戒术，修复静脉瓣膜功能的同时逆转深静脉血流反流现象[7]，而该类手术麻醉方式的选择也是值得关注的焦点。人体的循环系统直接承受麻醉药物作用，使深静脉瓣膜功能不全患者麻醉后出现循环功能异常的风险明显升高[8-9]。若出现循环功能障碍，会威胁患者的身体健康。对深静脉瓣膜功能不全患者的手术麻醉方式需谨慎选择。本研究旨在分析硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉在深静脉瓣膜功能不全手术中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月至2020年4月北京积水潭医院收治的深静脉瓣膜功能不全患者的临床资料。纳入标准：（1）按照《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[10]确诊深静脉瓣膜功能不全；（2）经彩色多普勒超声检查显示，下肢具有深静脉反流及股浅静脉瓣膜关闭不全等表现；（3）年龄＞18周岁；（4）临床资料完整；（5）术前临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 级C2~C6级，符合手术适应证；（6）术前足背浅表静脉及股静脉造影检查中Kistner分级＞Ⅱ级，深静脉通畅。排除标准：（1）合并免疫功能、凝血功能异常；（2）既往有心脏搭桥、心脏瓣膜置换等循环系统治疗史；（3）合并心脏、肝脏等重要脏器功能障碍；（4）长期服用糖皮质激素、抗凝药物或免疫抑制剂等。根据纳入与排除标准，最终纳入114例深静脉瓣膜功能不全患者，根据患者麻醉方式不同分为对照组（采用硬膜外麻醉）和观察组（采用蛛网膜下腔麻醉），各57例。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 方法

两组患者手术前30 min均给予肌肉注射阿托品0.5 mg，咪达唑仑2 mg，进入手术室后常规建立静脉通路。

对照组患者采用硬膜外麻醉方法，在L2~3处完成穿刺后置入导管，注入利多卡因3 ml+罗哌卡因10 ml。观察组患者采用蛛网膜下腔麻醉方法，在L3~4处利用腰椎穿刺针进行穿刺，见脑脊液流出为穿刺成功，将1 ml脑脊液和1 ml罗哌卡因混合为2 ml的药液，之后推入蛛网膜下腔，向尾端方向放入硬膜外导管。两组患者麻醉完成后均接受大隐静脉高位结扎剥脱术+股浅静脉带戒术。手术过程中视患者的麻醉效果变化适量追加小剂量的麻醉药物。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者手术过程中的收缩压、舒张压、心率的波动情况。（2）比较两组患者麻醉药物用量（利多卡因和罗哌卡因的实际用量之和）、麻醉起效时间（从麻醉药物注入至患者下肢感觉阻滞起效）；采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[11]评估患者术后12 h的疼痛程度，以10分表示疼痛最剧烈，0分表示没有任何疼痛感。（3）比较两组患者术前、术后2周、术后6个月的血管超声指标（平均静脉管径、平均血流速度、反流持续时间）。全部患者取大隐静脉汇入股浅静脉上方1 cm处作为测量部位，反流持续时间为该部位在患者做Valsalva动作时的股浅静脉瓣膜处的血液反流持续时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压、舒张压和心率的比较

观察组患者在手术过程中的收缩压、舒张压、心率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术中两组患者收缩压、舒张压、心率的比较（）

表2 术中两组患者收缩压、舒张压、心率的比较（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

组别 收缩压（mmHg）心率（次/分钟）对照组（n＝57） 14.22±3.98 9.35±2.36 10.48±3.03观察组（n＝57） 11.58±2.77 8.01±2.15 8.03±2.92 t值 4.110 3.169 4.396 P值 ＜0.01 0.002 ＜0.01舒张压（mmHg）

2.2 麻醉药物用量、麻醉起效时间和术后12 h VAS评分的比较

观察组患者麻醉药物用量和术后12 h VAS评分均低于对照组患者，麻醉起效时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者麻醉药物用量、麻醉起效时间、术后12 h VAS评分的比较（）

表3 两组患者麻醉药物用量、麻醉起效时间、术后12 h VAS评分的比较（）

组别 麻醉药物用量（ml）术后12 h VAS评分对照组（n＝57） 12.46±2.51 11.25±1.62 4.48±1.52观察组（n＝57） 3.25±1.17 7.33±1.58 3.62±1.04 t值 25.109 26.691 3.525 P值 ＜0.01 ＜0.01 0.001麻醉起效时间（min）

2.3 不同时间血管超声指标的比较

术前及术后6个月，两组患者血管超声指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，观察组患者的平均静脉管径低于对照组患者，反流持续时间短于对照组患者，平均血流速度高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 不同时间两组患者血管超声指标的比较（）

表4 不同时间两组患者血管超声指标的比较（）

指标 时间 对照组（n＝57） 观察组（n＝57） t值 P值平均静脉管径（mm） 术前 9.46±0.97 9.45±0.98 0.055 0.956术后2周 8.12±0.66 7.81±0.57 2.684 ＜0.01术后6个月 8.45±0.92 8.42±0.88 0.178 0.859平均血流速度（cm/s） 术前 17.77±2.85 17.83±2.91 0.111 0.912术后2周 20.35±4.86 23.72±4.79 3.729 ＜0.01术后6个月 22.67±5.13 22.75±5.42 0.081 0.936反流持续时间（s） 术前 5.89±1.72 5.94±1.66 0.158 0.875术后2周 0.98±0.22 0.89±0.17 2.444 0.016术后6个月 1.55±0.42 1.54±0.41 0.129 0.898

3 讨论

随着中国人群生活方式的转变，深静脉瓣膜功能不全已经成为临床工作中较为高发的一类静脉病变[12]。研究显示，深静脉瓣膜功能不全的发展与久站、久坐、劳累过度等导致深静脉血流反流及静脉瓣膜游离缘松弛甚至脱垂有关[13]。部分诊断为深静脉瓣膜功能不全的患者会合并发生静脉管径异常增大，静脉瓣膜无法彻底关闭，导致下肢静脉反流难以控制，形成局部的静脉高压，并发生静脉曲张、肿胀、脂质硬化、溃疡等病理性改变[14-15]。对于病变程度较轻的患者，多以无创的保守治疗为主，如改变生活方式、口服药物治疗、局部物理加压治疗等。但如果达到C2级及以上的患者，通常需要利用造影技术完成评估后选择合适的手术方法进行治疗[16-17]。股浅静脉戴戒手术属于静脉瓣膜外修复方法，同传统的大隐静脉高危结扎剥脱手术方法比较，该种方法将股浅静脉瓣膜的处理纳入其中，有效降低了股浅静脉瓣膜的直径，因此更加有利于改善股浅静脉瓣膜的功能。该种术式的带戒材料来自大隐静脉，这有效避免了排斥反应的出现。但需要注意的是，术后患者仍然需要长期服用阿司匹林以及局部加压等，用以维持手术的效果。

麻醉是手术过程中的重要操作步骤，接受手术治疗的深静脉瓣膜功能不全患者的静脉系统已经长时间处于高压状态，静脉瓣膜的功能已发生异常，因此该类患者麻醉后的风险要高于一般患者。本研究采用的硬膜外麻醉及蛛网膜下腔麻醉均是目前在深静脉瓣膜功能不全手术过程中较为常用的麻醉方式，两种麻醉方式的利弊也是探讨的焦点。若麻醉操作对患者循环功能的影响较大，且患者自身存在静脉功能不全，还要承受更大的压力变化，这会影响手术顺利进行及临床疗效。

硬膜外麻醉是在硬脊膜的外腔间隙中注射麻醉药物，蛛网膜下腔麻醉则是在蛛网膜下腔内注射麻醉药物。两种麻醉方式均在人体脊神经根发挥麻醉效果，均属于外周麻醉方式，即在人体保持清醒的状态下完成麻醉效果，保证手术过程中医务人员能够同患者进行交流，便于发现患者的不适感。同时，两种麻醉方式均不会对人体的肺部功能造成影响，术中的呼吸抑制发生率显著低于全身麻醉[18-19]。但蛛网膜下腔麻醉对人体循环功能的影响程度更低，更有利于改善患者手术过程中的血压差、心率，降低血管收缩及舒张过程中的负担，对提升患者的手术效果及术后恢复具有积极的影响。

本研究结果显示，观察组患者在手术过程中的收缩压、舒张压、心率均低于对照组患者，表明蛛网膜下腔麻醉方式对深静脉瓣膜功能不全患者手术过程中的循环功能影响程度更低，患者循环系统承担的压力也相对更小。因为蛛网膜下腔麻醉可以直接阻断神经传导，达成麻醉的效果更好，麻醉药物的使用量相对更小。本研究结果与以往类似的研究报道较为接近[20]。

观察组患者麻醉药物用量和术后12 h VAS评分均低于对照组患者，麻醉起效时间短于对照组患者，表明蛛网膜下腔麻醉方法可以在一定程度上降低麻醉药物的使用量，减少了药物对于循环系统的不良影响。这有助于促进患者的术后麻醉恢复，而且术后的疼痛程度降低也有助于降低各类术后并发症及应激反应发生率。本研究结果显示，术后2周，观察组患者的平均静脉管径低于对照组患者，反流持续时间短于对照组患者，平均血流速度高于对照组患者，表明蛛网膜下腔麻醉的患者麻醉药物用量较小，因此对人体循环功能的干扰程度更低，患者在手术过程中的血压以及心率维持更为平稳，这有效避免了血管内皮细胞损伤，保证了术后的静脉修复。术前及术后6个月，两组患者血管超声指标比较无统计学差异，说明两种麻醉方式并不会对患者的远期转归产生明显的影响，且患者均获得了良好的预后。

本研究尚存在一定不足，纳入病例数量较少，这主要是由于研究设计阶段对纳入及排除标准设定较为严格，希望今后可以进行横向的多中心研究，有效提升样本量。

综上所述，同硬膜外麻醉相比，将蛛网膜下腔麻醉的方式运用到深静脉瓣膜功能不全患者的手术过程中，对循环系统干扰程度更低，患者术后疼痛感更低，短期内恢复更快。