股动脉和腋动脉插管策略在急性Stanford A型主动脉夹层中的疗效分析

李春平，任 飞，丁 杭，黄 烽

福建医科大学省立临床医学院 / 福建省立医院心外一科，福建 福州 350001

急性Stanford A型主动脉夹层的发病率为3.5/10万，30 d病死率为10%~25%[1-3]。急性Stanford A型主动脉夹层灌注不良通常被认为是导致高发病率和病死率的主要原因[4-5]，而术前心搏骤停和冠状动脉灌注不良是其并发症之一[6-7]。研究显示，6%~15%的急性Stanford A型主动脉夹层患者存在脑灌注不良，与无脑灌注不良的患者相比，其预后更差[8-9]。虽然急性Stanford A型主动脉夹层手术的疗效受患者自身因素和外科医师经验的影响，但也受动脉插管位置的影响[10-11]。目前研究尚未对动脉插管策略达成共识，插管策略可分为顺行插管（腋动脉、无名主动脉、升主动脉）和逆行插管（股动脉）两种方式。腋动脉插管可以避免因股动脉插管导致的并发症。本研究对股动脉插管策略与腋动脉插管策略在急性Stanford A型主动脉夹层中的疗效进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年1月至2021年1月福建医科大学省立临床医学院 / 福建省立医院收治的急性Stanford A型主动脉夹层行手术治疗患者的临床资料。纳入标准：年龄为30~80岁；明确诊断为急性Stanford A型主动脉夹层。排除标准：临床资料缺失；合并恶性肿瘤或其他严重疾病，生存期短于3个月。根据纳入与排除标准，最终纳入562例急性Stanford A型主动脉夹层患者，根据动脉插管策略的不同将患者分为腋动脉组[n＝328，行腋动脉插管建立体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）]和股动脉组（n＝234，行股动脉插管建立CPB）。腋动脉组中，男性186例，女性142例；年龄20~76岁，平均（51.14±23.56）岁；体重50~79 kg，平均（64.20±6.36）kg；首发症状：胸背部疼痛190例，腹痛108例，腰痛25例，咳嗽5例。股动脉组中，男性124例，女性110例；年龄21~79岁，平均（50.68±26.49）岁；体重52.0~80.5 kg，平均（65.11±5.26）kg；首发症状：胸背部疼痛124例，腹痛90例，腰痛16例，咳嗽4例。两组患者的性别、年龄、体重和首发症状比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

术前进行计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，确诊急性Stanford A型主动脉夹层，评估腋动脉、股动脉血管状况。患者取平卧位，碘伏消毒，铺巾，腋动脉组患者分离暴露出腋动脉，穿刺，送入导丝，选择合适尺寸动脉管（16#、18#、20#），插入腋动脉，建立顺行体外循环；股动脉组患者分离暴露出股动脉，穿刺，送入导丝，选择合适尺寸动脉管（16#、18#、20#），插入股动脉，建立逆行体外循环。

两组患者均行升主动脉置换（或主动脉瓣置换+冠状动脉移植术）+全主动脉弓置换+降主动脉支架“象鼻”植入术，心脏复跳后，体外循环流量逐步减参数，过渡停止体外循环，拔除腋动脉或股动脉，撤除体外循环机器，充分止血、关胸，缝合腋部、腹股沟区切口。

1.3 观察指标

比较两组患者的围手术期结果，指标包括术后30 d病死率、脑卒中的发生率、CPB时间、主动脉阻断（aortic cross clamp，ACC）时间、单侧脑灌注时间、肾功能衰竭的发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

股动脉组患者的术后30 d病死率和脑卒中发生率均高于腋动脉组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CPB时间、ACC时间、单侧脑灌注时间、肾功能衰竭发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

3 讨论

对于急性Stanford A型主动脉夹层患者行升主动脉置换（或主动脉瓣置换+冠状动脉移植术）+全主动脉弓置换+降主动脉支架“象鼻”植入术，动脉插管策略至关重要。尽管急性Stanford A型主动脉夹层的治疗方面取得了较大进步，但术后病死率和并发症发生率仍较高[12]。外科医师的插管策略是决定手术期间脏器组织灌注的关键因素，对手术结果起到关键作用[13]。对于行主动脉夹层修复术的急性Stanford A型患者，最佳脑灌注策略是最具争议的问题。Lu等[14]的研究认为急性Stanford A型主动脉夹层患者术后永久性神经功能障碍的发生率为10.9%，而且严重的术后神经功能障碍直接影响手术结果，如术后30 d病死率提高、重症监护病房停留时间和住院总时间延长，腋动脉策略能起到更好的保护作用[15-17]。有研究评估了急性Stanford A型主动脉夹层患者术中腋动脉与非腋动脉插管策略，住院病死率分别为2.6%和9.5%，差异有统计学意义[18]。本研究结果表明，与股动脉插管相比，腋动脉插管显著降低了术后30 d病死率，表明腋动脉插管能够减少神经损伤，降低术后脑卒中发生率。顺行插管策略即腋动脉插管策略被认为是目前较好的脑保护方法，能够减少由于手术过程中深低温（体温20~25 ℃）停止CPB所导致的不良反应。在急性Stanford A型主动脉夹层手术中，腋动脉插管的一个重要优势是在深低温停止CPB期间，可以很好地进行脑灌注，当术中计划延长手术时间和长时间停循环时，这一策略具有良好的临床意义。

从理论上讲，腋动脉插管降低了术中粥样斑块脱落栓塞和进一步剥离内膜瓣及假腔扩张的风险，这些风险在股动脉插管中常见。研究已证明，与股动脉插管相比，腋动脉插管在急性Stanford A型主动脉夹层患者中有更好的围手术期结果和长期结果[19-20]。2014年欧洲心脏病学会制定的《主动脉疾病诊断和治疗指南》推荐腋动脉作为主动脉弓手术和Stanford A型主动脉夹层术中插管的首选部位（推荐等级Ⅰ级，证据级别C级）[21]。在一项对插管策略的欧洲调查中，54%的外科医师认为腋动脉是急性Stanford A型主动脉夹层患者的首选插管部位[22]。

本研究中，两组患者的CPB时间、ACC时间、单侧脑灌注时间、肾功能衰竭发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示腋动脉插管策略安全可行，不会增加CPB时间、ACC时间、单侧脑灌注时间、肾功能衰竭发生率。

综上所述，与股动脉插管策略相比，腋动脉插管策略可降低术后30 d病死率和脑卒中发生率。