腔内介入治疗联合负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血患者中的应用效果

何 源，蹇兆成，王 凯，赵 凯，孙顺吉

1潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261041

2潍坊医学院附属医院血管介入科，山东 潍坊 261041

近年来，糖尿病发病率逐年升高，而糖尿病足（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者较严重的并发症之一[1]，其由于下肢血管病变和局部神经异常导致远端皮肤感染、溃疡和/或深层组织破坏[2]。严重的DFU通常伴有一系列局部并发症，给患者带来巨大痛苦[3-4]。而糖尿病周围血管病变是DFU较重要的发病机制之一，其典型表现为以膝关节以下动脉血管的狭窄或闭塞[5]，尤其是膝下动脉的长段闭塞[6]。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminl angioplasty，PTA）是腔内介入治疗中最重要和经典的术式，可重建膝下闭塞血管，促进周围血管与神经的恢复，结合负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）可促进创面愈合，两种治疗方式优势互补，具有创伤小、疗效确切的优点。鉴于此，本研究旨在探讨腔内介入治疗联合VSD在糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血患者中的应用效果，为糖尿病足溃疡患者的临床治疗提供积极的参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2021年7月潍坊医学院附属医院收治的糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血（膝下动脉闭塞1~3支）患者的临床资料。纳入标准：符合《中国糖尿病足防治指南（2019版）》中糖尿病足合并膝下动脉缺血（膝下动脉闭塞1~3支）标准[6]；符合2015年泛大西洋学会联盟（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASC）Ⅱ分型[7]中A型或B型，Wagner分级为2~4级；经超声或下肢血管造影证实存在膝下动脉缺血（膝下动脉闭塞1~3支），或合并股腘动脉闭塞，但狭窄率小于70%。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要脏器障碍。根据纳入与排除标准，最终纳入118例糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血患者。根据治疗方式不同将其分为介入组（n＝40）、VSD组（n＝38）和联合组（n＝40）。介入组中，男性17例，女性23例；年龄41~76岁，平均（57.05±7.72）岁；糖化血红蛋白6.6~10.1 mmol/L，平均（8.33±1.03）mmol/L；Wagner分级：2级5例，3级21例，4级14例。VSD组中，男性20例，女性18例；年龄44~75岁，平均（59.97±8.77）岁；糖化血红蛋白3.5~14.5 mmol/L，平均（7.90±1.41）mmol/L；Wagner分级：2级8例，3级19例，4级11例。联合组中，男性22例，女性18例；年龄43~73岁，平均（58.38±7.86）岁；糖化血红蛋白4.2~14.2 mmol/L，平均（7.80±1.02）mmol/L；Wagner分级：2级8例，3级17例，4级15例。3组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

3组患者入院后根据下肢动脉血管彩色多普勒超声、下肢动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等辅助手段初步评估血管状况，同时测量下肢动脉直径。根据危险因素评估后进行综合干预，包括降血糖、降血压、调脂治疗及抗血小板、抗凝治疗。糖尿病足创面感染的治疗根据细菌培养和药敏试验报告选择敏感抗生素。

1.2.1 腔内介入治疗

介入组经基础治疗后行腔内介入治疗，患者取平卧位，利多卡因局部麻醉后顺行穿刺患侧股动脉，置入6 F血管鞘，全身肝素化后（80~100 U/kg）常规造影了解病变的基本情况，使用多功能管或椎动脉导管配合导丝超选进入病变血管并穿过病变，若导管通过困难则选用支持导管，顺行难以跨越病变者，可采用微穿刺针逆行穿刺胫前动脉，于近端股动脉鞘引出导丝建立轨道。根据靶血管直径选择相应直径球囊（2~3 mm）进行逐级扩张，扩张时维持压力2~3 min，若残余狭窄率大于30%或存在限流性夹层，可再次球囊扩张。多支病变根据Angiosome理论优先开通溃疡部位供血主要血管[8]。所有患者均未行膝下动脉支架置入，术后需要长期抗凝、抗血小板治疗，低分子肝素抗凝1周后根据凝血情况，可改为拜阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷双抗治疗3个月后，长期单独应用拜阿司匹林，同时联合他汀类降脂药物稳定斑块，还需加强血糖的监测及控制。

1.2.2 VSD

VSD组在伤口四周贴半透明膜保护创面周围皮肤，结合创面大小、形态裁剪负压海绵，半透明膜覆盖建立封闭空间环境，在负压海绵上方结合吸引圆盘的大小去除多余的半透明膜，覆盖引流管圆盘型吸头，连接负压源，根据伤口大小、深度、血运情况及患者疼痛耐受度，调整合适负压压力及吸引模式。负压正常运行时，负压海绵压缩塌陷、质地硬实，连接管道无漏气，半透明膜下无液体积聚，引流物从引流管引出。持续模式下设定压力值－75~－150 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），间歇模式设定负压值－2~－125 mmHg。根据引流血液黏稠度决定是否行负压冲洗，负压冲洗目的是预防负压海绵孔堵塞导致引流不畅。负压过高不仅引起患者疼痛，还会加重局部缺血，不利于创面修复；负压过低影响引流效果。负压引流时间一般在5~7 d。使用负压封闭引流期间，观察患足皮肤的血运，记录引流液的性质和数量。若出现漏气，积极查明漏气原因并及时解决问题。

1.2.3 腔内介入治疗联合VSD

联合治疗组患者采用腔内介入治疗联合VSD治疗的方法，入院进行血管评估后，如存在严重膝下动脉闭塞导致溃疡处严重缺血，在全身情况允许下先行腔内介入治疗，开通溃疡部位供血的主要血管，恢复血供后，联合应用VSD进行溃疡愈合治疗。术后处理同介入组，进行长期抗凝、抗血小板治疗。

1.3 观察指标及判定标准

比较3组患者术前，术后7、14、30 d的伤口床评估系统（wound bed score，WBS）评分，观察3组患者术后30 d的临床疗效。根据Falanga等[9]研究中WBS对糖尿病足边缘愈合面积、黑痂面积、肉芽生长情况、渗液量、水肿程度、周围皮肤炎性反应、伤口结痂或纤维化、粉红色肉芽面积8个项目进行评分，每项0~2分，总分0~16分，0分为伤口床的最差状态，16分为最佳状态，具体见表1。疗效判定标准：显效，临床症状消失或基本消失，创面愈合，溃疡面大幅缩小；有效，临床症状缓解，创面得到控制，溃疡面缩小，保肢成功；无效，临床症状无明显改善或加重，创面未得到控制或扩大，溃疡面不变或扩大[10]。总有效率＝（显效＋有效）例数/例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，正态分布且方差齐性计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，任意时间点两两比较采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WBS总分的比较

术前，3组患者WBS总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7、14、30 d，3组患者WBS总分均升高，且联合组WBS总分高于其他两组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；介入组与VSD组各时间点WBS总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同时间点三组患者WBS总分的比较（）

表2 不同时间点三组患者WBS总分的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同时间联合组比较，bP＜0.05

时间 介入组（n＝40） VSD组（n＝38） 联合组（n＝40） F值 P值术前 7.45±1.65 7.84±2.46 8.28±2.20 1.515 0.224术后7 d 8.93±1.54a b 9.00±2.35a b 10.73±1.52a 12.241 ＜0.01术后14 d 10.58±1.69a b 10.74±2.00a b 12.93±1.19a 24.916 ＜0.01术后30 d 12.23±1.46a b 12.18±1.78a b 13.88±0.97a 29.373 ＜0.01

2.2 临床疗效的比较

术后30 d，3组患者总有效率比较，差异有统计学意义（Z＝2.489，P＝0.013）；联合组的总有效率高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），而介入组与VSD组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 三组患者的临床疗效[n（%）]

2.3 WBS各项评分比较

术前，3组患者WBS各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后30 d，3组患者的WBS各项评分均高于治疗前，进一步两两比较，联合组患者黑痂面积、肉芽生长情况、渗液量、水肿程度和粉红色肉芽组织面积评分均高于其他两组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；介入组与VSD组WBS各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 术前、术后30 d三组患者WBS各项评分的比较（）

表4 术前、术后30 d三组患者WBS各项评分的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与同时间联合组比较，bP＜0.05

项目 时间 介入组（n＝40） VSD组（n＝38） 联合组（n＝40） F值 P值边缘愈合面积 术前 0.98±0.68 1.10±0.73 1.10±0.71 0.876 0.525术后30 d 1.65±0.48a 1.50±0.56a 1.70±0.46a 2.895 0.235黑痂面积 术前 1.05±0.71 0.95±0.66 0.93±0.69 0.744 0.689术后30 d 1.43±0.50a b 1.45±0.50a b 1.70±0.46a 7.372 0.025肉芽生长情况 术前 1.00±0.68 1.00±0.70 1.28±0.64 4.295 0.117术后30 d 1.55±0.50a b 1.68±0.47a b 1.93±0.27a 14.203 ＜0.01渗液量 术前 0.98±0.58 0.95±0.61 1.08±0.62 0.990 0.610术后30 d 1.48±0.51a b 1.45±0.55a b 1.90±0.38a 21.358 ＜0.01水肿程度 术前 0.90±0.55 0.87±0.66 0.85±0.60 0.177 0.915术后30 d 1.55±0.50a b 1.52±0.51a b 1.80±0.41a 0.915 0.021周围皮肤炎性反应 术前 0.70±0.61 0.87±0.47 0.95±0.60 4.149 0.126术后30 d 1.55±0.50a 1.68±0.47a 1.73±0.45a 2.924 0.232伤口结痂或纤维化 术前 0.88±0.61 0.95±0.57 0.93±0.69 0.287 0.866术后30 d 1.65±0.49a 1.61±0.50a 1.80±0.41a 4.127 0.127粉红色肉芽组织面积 术前 0.98±0.58 1.13±0.70 1.15±0.74 1.820 0.402术后30 d 1.50±0.51a b 1.58±0.50a b 1.83±0.38a 9.813 0.007

3 讨论

糖尿病足溃疡的发生、发展是一个复杂的病理过程，治疗需要建立在多学科合作协助的基础上[11]，其中对于下肢缺血的治疗是重中之重[12]。糖尿病性下肢动脉病变（lower extremity arterial disease，LEAD）有其独特的特点，病变广泛，包括大动脉、中动脉的病变，而且以膝关节以下动脉血管的狭窄或闭塞为主，是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残的主要原因之一[13-14]。对于缺血严重者，腔内介入治疗是改善糖尿病性LEAD的一线方案，治疗的基本目标是开通至少一条通往足部的供血动脉，并尽可能再通3支主干血管[15]，关于膝下动脉血运重建的标准一直秉持着Attinger等[8]在2006年提出的“Angiosome”理念。直接供血比较困难的患者，可考虑开通足底动脉环路（pedal plantar loop，PPL）间接供血，当主干动脉无法开通时，可间接开通侧支循环血管，充分利用小腿动脉的侧支循环对缺血病区供血[16-17]。本研究中25例患者由于血管钙化严重顺行难以跨越病变，其中13例采用微穿刺针逆行穿刺胫前动脉，12例逆行穿刺胫后动脉，并于近端股动脉鞘引出导丝建立轨道。

VSD是一种无创的辅助治疗方法，其采用封闭的系统覆盖于伤口表面，不仅能够显著降低创面由于外界病原体入侵引发感染的风险，还通过可调控的负压吸引，有效减轻创面组织水肿，改善创面的微循环，及时清除有害的炎性分子，从而降低组织炎性反应，加快肉芽组织生长和伤口愈合速度。近年来，随着VSD的逐渐推广和研究证实，VSD具有促进创面愈合的作用，现已逐渐广泛应用于包括DFU在内的创面感染等治疗[18]。虽然VSD有很强的促进溃疡愈合的作用，但是需要强调的是负压伤口治疗会加重创面缺血，所以选择的创面必须至少有一条通畅的供血血管；另外，对于恶性、严重感染的创面，负压治疗可能会加重病情的进展[19]。

本研究结果显示，术后7、14、30 d，3组患者WBS总分均升高，且联合组WBS总分高于其他两组，而介入组与VSD组各时间点WBS总分均无差异；术后30 d，3组患者的WBS各项评分均高于治疗前，进一步两两比较，联合组患者黑痂面积、肉芽生长情况、渗液量、水肿程度和粉红色肉芽组织面积评分均高于其他两组，而介入组与VSD组WBS各项评分比较均无差异；术后30 d，联合组的总有效率均高于其他两组，而介入组与VSD组总有效率均无差异。表明腔内介入治疗联合VSD治疗糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血患者，可改善患肢血运情况，提高其临床疗效，说明腔内介入治疗联合VSD优势互补，可成为糖尿病足溃疡治疗的重要方式之一。但介入组和VSD组术后30 d的WBS评分及总有效率无差异，分析原因为当VSD组进行负压引流时，虽然患者经造影显示膝下动脉闭塞，但存在侧支血管对目标创面进行供血，清创后创面有新鲜血液渗出，与介入组开通血管相比，血供不足，但能保证创面的基本血供，所以创面的愈合情况大致一致。

术中应注意，膝下动脉直径细小，硬化严重，易出现夹层或血管被导丝穿破。小血管病变多发生于糖尿病下肢动脉硬化，斑块比一般动脉硬化斑块坚硬，不易扩张，由于膝下动脉细长，放置支架后容易堵塞，再通困难，目前药物洗脱球囊（drug- coated alloon，DCB）、金属裸支架、药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）等解决了这个难题，但效果有待进一步分析[20]。腔内介入治疗建立良好的创面供血后，须对创面进行彻底清创，并针对细菌培养和药敏试验报告选择敏感抗生素，根据危险因素评估后进行综合干预，包括降糖、降压、调脂及抗血小板、抗凝治疗。但本研究尚存在一些不足之处，一是对于术后血管再狭窄是否选择膝下动脉支架等，需要进行更多的临床实践来验证，本研究仅针对糖尿病足溃疡治疗进行了阐述；二是由于术后随访时间尚短，对于糖尿病足溃疡复发情况等未做详细统计，后期有待继续深入研究。

综上所述，腔内介入治疗联合VSD治疗糖尿病足溃疡合并膝下动脉缺血患者的疗效确切，创面愈合较好，具有临床推广应用价值。