负压封闭引流联合解毒洗药灌注治疗糖尿病足溃疡1例

王博文，刘 政，刘玉莲，王庭敏

1 山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014

2 山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

3 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是由神经病变、外周动脉闭塞及创伤伴继发感染联合引起的一种糖尿病常见并发症，是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，临床患病率逐年上升[1]。Meta分析发现DFU的全球平均患病率为6.3%，男性的患病率高于女性，2型糖尿病的患病率高于1型糖尿病[2]。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术广泛应用于骨科、外科、妇产科等领域，针对DFU的创面特点应用并改良VSD成为研究热点，其中，创面灌注与VSD技术的联合应用得到了国际指南的推荐[3]。山东中医药大学附属医院收治1例DFU患者，治疗中应用VSD技术联合院内自制剂解毒洗药灌注促进创面愈合，现报道如下。

1 病历资料

患者老年女性，63岁，因左足溃破10天于2019年10月28日入院，既往有2型糖尿病史5年余，血糖控制差。查体示：左足背及足趾皮色潮红，肿胀，皮肤温度较高，触压时有疼痛感，拇趾及第一跖趾关节近端足背侧皮肤破溃，溃疡面积为10 cm×8 cm，可见大量黄白色脓性组织及少量紫黑色坏死组织，伴大量黄色液体渗出，气味恶臭。左踝关节出现轻度凹陷性水肿。右足皮色略苍白，皮肤温度低，皮肤指压试验（＋）。双侧腓肠肌松软，无挤压痛，霍夫曼征（－），尼霍夫征（－）。左侧和右侧足背动脉均（－）；左侧胫后动脉（＋），右侧胫后动脉（－）；左侧和右侧腘动脉均（＋）；左侧和右侧股动脉均（＋）。入院当日实验室检查结果示：白细胞计数15.00×109/L，C-肽水平4.71 ng/ml，葡萄糖8.23 mmol/L，糖化血红蛋白8.80%。双下肢动脉彩色多普勒超声检查结果示：双下肢动脉粥样硬化斑块形成，左踝关节及足背部淋巴水肿。双足X片示：左足第1趾骨骨质破坏，符合糖尿病骨质改变。综合患者相关资料，诊断：（1）糖尿病足溃疡（TEXAS分级：4级D期）；（2）下肢动脉硬化闭塞症；（3）左下肢淋巴水肿；（4）趾骨骨髓炎（左足拇趾）；（5）2型糖尿病。

入院当日，对患者左足坏死组织进行切开减压并清创，于左足第一跖趾关节背侧波动感明显处行纵行切口，切口长度为5 cm；于拇趾内侧面行纵行切口，切口长度为2 cm。探查可见皮下脂肪、肌腱及筋膜变性坏死，引出脓性分泌物15 ml，味恶臭，溃疡深及趾骨，清除部分变性坏死组织，使用凡士林油纱覆盖创面。取溃疡面脓性分泌物进行培养+药敏试验，结果提示金黄色葡萄球菌感染。清创后定期清洁换药，采用蚕食疗法清理创面脓腐组织，并给予抗感染、调节血糖、改善循环等内科基础治疗。

经蚕食疗法行创面换药后，创口分泌物减少，但肉芽生长缓慢，色淡白，创周仍暗红、略肿。遂于2019年11月12日行左足坏死组织清创术＋VSD术，术中探查见溃疡深及趾骨，表面覆盖的黄白色坏死组织较治疗前减少，溃疡面出现少量渗血，无搏动性出血。使用手术刀刮除坏死组织，修剪皮缘，溃疡面以3%络合碘、0.9%氯化钠溶液交替冲洗后行VSD术，将一次性负压泡沫修剪至合适大小后覆盖溃疡面，缝合固定于创缘正常皮肤组织，无菌纱布分隔左足各趾，防止受压，采用医用半透膜封闭泡沫，覆盖范围超过创缘5 cm，调节并维持负压值为－250~－75 mmHg（－33~－10 kPa）。术后每日以解毒洗药行创面灌注。灌注方法：（1）关闭负压源，采用75%医用酒精消毒VSD装置预留的冲洗管口。（2）取上述无菌药液40 ml经冲洗管向负压泡沫灌入，见薄膜下泡沫充盈或引流管内流出药液后关闭引流管及冲洗管，保留药液于泡沫内30 min。（3）打开负压源及引流管，调节负压值至规定范围，将药液吸出。注意保持负压创面的密封性，观察和记录引流量及其性质变化，确保引流管通畅，发现异常及时处理。

2019年11月20日拆除患者左足VSD装置，见创面肉芽鲜活红润，呈颗粒状，创周皮肤颜色可，无明显压痛。随后，对创面进行常规换药。2019年12月16日，患者创面基本愈合。

2 讨论

DFU的定义存在差异性，其患病率在不同国家、地区间存在极大差距。就东亚地区而言，Iwase等[4]通过前瞻性队列研究发现，DFU在日本福冈地区的患病率约为0.3%，截肢率约为0.05%；Chun等[5]调查发现2011—2016年韩国DFU的患病率约为0.5%；中国DFU的患病率为5%，截肢率为19.03%~27.3%[6]。DFU病因复杂，发病机制尚不明确，研究发现高糖环境、糖尿病周围神经病变、糖尿病外周血管病变、免疫功能异常及生长因子调节紊乱是DFU发生的主要影响因素，胰岛素样生长因子1、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等多种生长因子在局部创面的表达异常可减缓创面及其周围正常细胞的增殖速度，造成局部微循环障碍，导致创面迁延难愈[7~8]。TEXAS分级是临床常用的一种DFU分级方式，考虑到了病因和程度两方面因素，在判断溃疡深度范围的基础上评估感染和缺血程度，并注意到即便无溃疡，也可能存在感染和/或缺血的情况，在伤口严重程度评价及截肢评估方面优于Wagner分级，并可预测DFU愈合时间[9~10]。本例为老年女性患者，既往2型糖尿病史多年且血糖控制不理想，因外伤致左足拇趾及第一跖趾关节大范围破溃，双足X片提示溃疡累及骨质，血常规及创面分泌物培养结果提示创面感染程度较重；创面局部炎性反应导致左足皮肤温度略高，但右足皮肤温度低，肢体动脉搏动情况较差，且彩色多普勒超声检查结果提示双下肢动脉粥样硬化斑块形成，表明患者存在糖尿病外周血管病变，双足缺血；双足麻木则提示患者存在糖尿病周围神经病变导致的双足感觉异常。综合各项临床表现及相关辅助检查，患者DFU诊断明确，溃疡累及骨质，感染与缺血并存，TEXAS分级为4级D期，病情较重。

加速溃疡愈合、降低截肢率是DFU的主要防治目标，彻底有效的清创引流、控制感染、减压、改善循环是治疗DFU的主要原则。作为一种非侵入式技术，VSD技术在创面上覆盖泡沫，再将生物半透膜覆盖创面及周围部分正常皮肤组织，然后利用软管将半透膜及泡沫连接至可调式负压吸引器，于创面营造负压环境，促进伤口愈合[11~12]。但在临床应用过程中，存在管道易堵塞、伤口易感染，甚至上皮无法增生等局限性[13]。因此，针对DFU创面特点及VSD装置的局限进行改良成为新的研究方向，其中VSD技术结合创面灌注治疗可以保持引流管通畅，维持创面环境的相对清洁，得到了指南的推荐[3]。多项研究发现中药灌注联合负压创面治疗能够降低白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等因子的表达水平，从而促进肉芽组织生长，减轻感染创面炎性反应，缓解创面水肿、疼痛、渗出等症状，有效促进创面愈合[14~16]。中药灌注液联合VSD技术治疗DFU的方案具有可行性。

DFU在中医学中属“脱疽”范畴，最早见于《灵枢·痈疽》，称之为“脱痈”。晋代皇甫谧所撰的《针灸甲乙经》最早提出“脱疽”的命名：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑。”DFU多以脾肾亏虚为本，湿热邪气为标，气血瘀滞、阻塞经脉为主要病机，患足局部辨证表现为“湿”“热”“瘀”的复杂病机，创缘皮肤多潮红肿胀，创面常覆黄白脓苔，甚则紫黑腐肉。《理瀹骈文》有言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。”DFU的中医疗法以活血化瘀通络、清热解毒利湿为原则，中医外治法历史悠久，经验丰富，手段多样，疗效显著，中药溻渍疗法作为其中的一部分，能够通过熏洗、湿敷的方式将药物直接作用于病变部位，具有疗效显著、操作简单等特点，是DFU常用的外治方法[17]。解毒洗药是山东中医药大学附属医院自制药剂，主要成分包括蒲公英、金银花、苦参、黄柏、连翘、木鳖子、白芷、赤芍、丹皮、生甘草等，具有清热解毒、活血消肿、袪腐排脓的功效，适用于化脓性感染疾病，治疗DFU安全可靠，对DFU创面“湿”“热”“瘀”的复杂病机具有良好的针对性。多项研究表明，解毒洗药能提升创面局部血流灌注量和经皮氧分压，改善DFU创缘和肢端微循环，并调节转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、基质金属蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP3）等多种细胞因子的表达水平，从而抑制炎性反应，促进创面肉芽组织增生，加速创面愈合[18-20]。针对本例患者，通过积极的内科基础治疗和及时清创处理，使创面相对稳定，但创面愈合缓慢，在中医理论指导下辨证应用解毒洗药作为创面灌注液，并联合VSD技术进行治疗后，可见创面愈合效果较治疗前明显提升，愈合时间较治疗前明显缩短。

综上所述，DFU作为糖尿病的主要并发症之一，截肢率高，危害大，促进溃疡愈合是治疗DFU的主要目标。VSD作为创面修复领域的新技术，广泛应用于多种创面的临床治疗，创面灌注成为改良VSD装置的研究方向之一。解毒洗药对DFU溃疡面局部辨证“湿”“热”“瘀”的复杂病机特点具有良好的针对性，既往研究均支持解毒洗药的临床疗效。解毒洗药灌注联合VSD技术将中医外治法与最新创面修复技术相结合，是一种中西医结合治疗DFU的新方法，临床治疗效果显著，值得进一步研究和推广。