数字减影血管造影在消化道动脉出血患者中的诊断价值及其经微导管超选择动脉栓塞与灌注治疗的效果

曹晓亮，周万里，张 颖，张志刚，李颖华

保定市第一医院介入医学科，河北 保定 071000

消化道动脉出血是消化内科常见的急性危重症，根据失血量与出血速度可分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。短时间内消化道大量出血称为急性大出血，其起病急、出血量大、病死率及再出血率高[1-2]。消化道动脉出血若未进行及时有效治疗，可诱发失血性休克、心力衰竭、多器官衰竭，从而危及患者的生命安全[3-4]。大部分消化道出血患者虽可经保守治疗得以处理，但仍有部分患者治疗无效，且通过胃镜、肠镜等检查不能明确出血部位，既往也只能继续采用外科剖腹探查，盲目性大，风险高，还常找不到出血部位。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在临床各类疾病的诊断和介入治疗中发挥着重要的作用[5]，对消化道出血责任血管的发现与治疗都有积极意义[6-7]。介入治疗通过动脉灌注缩血管药物或栓塞出血动脉，已经成为消化道动脉性出血的重要治疗手段。有文献指出，与计算机断层扫描等诊断方法相比，DSA不仅可以诊断出消化道出血的部位，还可以及时在DSA的引导下经微导管进行动脉灌注或动脉栓塞等介入治疗，达到诊断与治疗同步进行的目的，为患者争取了宝贵的治疗时间[8]。但动脉灌注和动脉栓塞在治疗效果、并发症、再出血率等方面存在差异，因此，本研究旨在探讨DSA对消化道动脉出血患者的诊断价值及其经微导管动脉栓塞与灌注治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2021年6月保定市第一医院收治的消化道动脉出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合临床消化道动脉出血诊断标准[9]；（2）年龄＞18岁；（3）经DSA检查；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并凝血功能障碍、严重的肝肾功能障碍；（2）静脉疾病造成的消化道出血；（3）近期发生急性心脑血管疾病事件。根据纳入与排除标准，最终纳入76例消化道动脉出血患者，其中男性55例，女性21例；年龄20~89岁，平均（61.64±12.55）岁。所有患者经DSA检查后，将发现出血责任血管的54例患者，根据家属及患者意愿选择治疗方式，根据治疗方式将患者分为栓塞组和灌注组，每组27例。栓塞组采用经微导管动脉栓塞治疗，灌注组采用经微导管动脉灌注治疗。栓塞组中，男性16例，女性11例；年龄27~79岁，平均（60.47±11.87）岁。灌注组中，男性17例，女性10例；年龄31~83岁，平均（61.05±12.02）岁。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 设备与器材

使用Philips Allura X per FD 20型悬吊式平板型DSA机，采用3~6帧/秒进行造影（图像均做减影与不减影对照分析，以减少肠道气体和呼吸动度的干扰）。介入器材：4~5 F动脉鞘、泥鳅导丝、4~5 F导管、微导管、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇、弹簧圈等。

1.3 检查方法

所有患者均在生命体征稳定情况下使用Philips Allura X per FD 20型DSA设备进行检查，患者取平卧位，常规术前腹股沟区消毒，应用2%利多卡因逐层浸润麻醉，由股动脉入路，采用Seldinger技术穿刺股动脉，沿导丝置入管鞘，经鞘口置入4 F导管，完成后分别对腹腔干、肠系膜上下动脉选择性进行造影检查。根据判定的出血部位情况，部分患者加做胃十二指肠动脉、肝固有动脉、胃左动脉、胃网膜动脉、脾动脉、髂内动脉造影，观察动脉期、实质期、静脉期的造影表现。观察消化道血管有无扩张、迂曲以及末梢血管分支结构有无紊乱，肠壁内有无密度增高，有无排空延迟的扩张迂曲静脉丛，有无造影剂外溢、向周围肠腔弥散、胃肠道显影等。若发现造影剂外溢，则用微导管尽量超选择插管至出血血管分支再次造影。

1.4 治疗方法

动脉栓塞治疗。根据DSA检查发现的出血动脉位置、血管直径、侧支动脉等情况，决定栓塞部位及所用栓塞剂。微导管超选择送入靶血管，使导管头端尽可能接近出血病灶，缓慢注入造影剂+氯化钠注射液+明胶海绵颗粒混悬液进行栓塞，当出血血管流速缓慢或停止后，血管造影复查证实止血成功，即终止栓塞。若需要以金属弹簧圈栓塞近端异常血管，需行相关侧支供血动脉造影，以了解其是否参与出血区的供血，必要时也需栓塞治疗。消化道出血栓塞时不宜用液体栓塞剂，因其难以控制栓塞的方向、面积，若面积过大可引起肠缺血坏死。

动脉灌注治疗。根据DSA检查发现的出血动脉位置，经导管缓慢灌注垂体后叶素0.2 U/min，20~30 min灌注完毕，造影观察血管收缩情况及出血是否停止，若仍出血，将垂体后叶素灌注量增加到0.3~0.4 U/min，间断造影观察，直至出血停止。仍见出血时，可维持0.1 U/min，持续12 h导管灌注。

1.5 观察指标及判定标准

比较两组患者的止血效果、再出血率。手术结束后再次行动脉造影检查，显示出血停止，且未再出现活动性出血、血红蛋白稳定或上升即判定为止血成功[10]。所有患者术后随访2周，若术后2周内再次出血，则判定为再出血[11]。DSA阳性检出率即出血责任血管的发生率，直接征象为造影剂自血管溢出，局部造影剂异常集聚，胃肠道显影，静脉期以后漏出的造影剂可随肠道蠕动向周围肠腔弥散；间接征象为胃肠道血管扩张、迂曲、紊乱、畸形、肿瘤性染色、动脉瘤、憩室等可导致出血的异常表现。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA检出阳性率

经DSA检查，76例临床表现为消化道动脉出血的患者中，54例患者发现出血责任血管，出现明显的直接或间接征象，阳性检出率为71.05%（54/76）。

2.2 止血及再出血情况的比较

栓塞组患者成功止血率为100%（27/27），再出血率7.41%为（2/27）；灌注组患者成功止血率为48.15%（13/27），再出血率为53.85%（7/13）。栓塞组患者止血有效率高于灌注组患者，再出血率低于灌注组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

消化道出血是临床常见急腹症，由于该疾病病因复杂，且消化道长达数米，常导致出血部位难以精确定位。尽早明确病因及出血部位，并结合患者实际情况开展有效合理的治疗，对患者疾病治疗及预后改善均有重要作用[12-13]。目前，消化道出血诊断方式包括内镜、电子计算机断层扫描血管成像、核素显像、DSA等多种手段，对消化道出血部位均有一定的诊断价值，内镜能直观黏膜病变、出血情况并取活检；影像学检查具有简单、快速、无创等优势，并可显示病变形态学特征以指导后续治疗；核素显像定位敏感性较高[14-15]。但各种检查又都存在一定的局限性，尤其是对急性出血和下消化道病变患者，常无法探明出血部位。DSA是利用电子计算机系统将注入造影剂前的影像和注入造影剂后的影像相减，所得剩余的不含骨骼和软组织的影像，只显示清晰血管的影像学技术[16]，能最大限度地排除非血管组织对出血部位的干扰，可为血管介入治疗提供准确信息。周春高等[17]的研究显示，DSA联合栓塞治疗可安全有效地治疗消化道出血。

本研究结果显示，DSA检查发现消化道动脉性出血患者的出血责任血管发生率为71.05%，提示DSA对诊断消化道出血部位有较好的价值。赵永昌等[18]的研究显示，DSA的责任血管阳性检出率为59.38%，低于本研究结果。同时，相关动物实验结果显示，常规消化道出血量达到0.5 ml/min以上，选择性动脉造影可出现造影剂外溢征象，但临床研究报道显示，血流必须高于1 ml/min才能观察到血管外团片状影，即造影剂外溢征象[19]。不同出血病因和出血量，以及设备的更新换代，清晰度分辨率越来越高，可能导致DSA阳性检出率存在差异。DSA检查也可清晰显示病变部位血管征象，故也能在一定程度上判断出血部位和病因。

微导管超选择动脉栓塞与灌注治疗均是临床消化道出血常用的介入治疗手段，尤其是对内科保守治疗效果不明显的消化道出血患者。故本研究探讨介入治疗的止血疗效，结果显示，行栓塞治疗患者止血有效率高于灌注组。本研究中，栓塞材料选用的是明胶海绵颗粒、聚乙烯醇及金属弹簧圈，主要机制是机械性阻断出血血管血供。弹簧圈主要应用于血管畸形导致的出血，其作为永久性栓塞剂，可避免血管畸形导致的再次手术。而灌注治疗主要是通过动脉内注射缩血管药物，利用其药物机制达到局部发挥收缩血管促凝血的作用，但灌注过程中应密切关注患者心电图变化，预防心绞痛或急性心肌梗死的发生。从再出血方面比较，栓塞治疗后消化道再出血的发生率显著低于灌注组。

综上所述，DSA检查是诊断消化道动脉出血部位的有效方法，对病因判断也有一定应用价值。与动脉灌注治疗消化道动脉出血相比较，微导管超选择动脉栓塞治疗有效率更高，且再出血风险更小。