腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对凝血、纤维蛋白溶解指标及下肢深静脉血栓形成的影响

韩 磊，武雪亮，薛 军，屈 明，郭 飞，孙弟波，马力丰，郝 剑，章 燕

1 河北北方学院附属第一医院血管腺体外科，河北 张家口 075000

2 河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北 张家口 075000

3 张家口市万全区中医院普通外科，河北 张家口 075000

腹腔镜结直肠癌根治术具有手术创伤小、视野清晰、出血少、淋巴结清扫彻底、患者痛苦小、术后恢复快等优势，目前已被广泛应用于临床。腹腔镜手术除了可发生皮下气肿、高碳酸血症外，还具有诱发下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thromaosis，LEDVT）的潜在风险。LEDVT是结直肠癌患者术后常见并发症，这是由于患者术后长时间卧床，小腿肌肉泵作用降低，肢体活动受限，导致下肢静脉血流缓慢，血液呈高凝状态，加之手术创伤、术前禁食等其他因素，加重患肢血液回流阻碍程度，易诱发LEDVT，严重者会出现肺阻塞，极大地影响预后。目前，关于腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术对凝血、纤维蛋白溶解系统及LEDVT的影响尚无定论[1]。鉴于此，本研究对行腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术患者的凝血、纤溶功能指标，血栓弹力图变化情况及LEDVT的发生率进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2019年5月于河北北方学院附属第一医院行手术治疗的结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）经病理学检查确诊为原发性结直肠癌；（2）既往无凝血功能障碍及肝肾功能障碍，无血栓栓塞性疾病史（如冠状动脉硬化性心脏病史、脑梗死病史、周围动脉闭塞性疾病史等），术前经彩色多普勒超声筛查均无LEDVT；（3）术前未使用影响人体凝血系统的药物；（4）临床及随访资料完整；（5）均依据中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》、中华医学会心血管病学会肺血管病学组制定的《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》诊治[2-3]。排除标准：（1）术前凝血功能异常，服用过华法林、利伐沙班抗凝血药物；（2）复发性肿瘤；（3）存在远处及腹腔广泛转移；（4）接受过急性肠梗阻、肠穿孔等急诊手术；（5）合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍及代谢性疾病；（6）不能耐受手术。根据纳入、排除标准，共纳入122例结直肠癌患者，根据手术方法不同将患者分为腹腔镜组（n＝62，行腹腔镜结直肠癌根治术）和开腹组（n＝60，行开腹手术）。腹腔镜组中，男性39例，女性23例；年龄33~76岁，平均（61.7±11.1）岁。开腹组中，男性36例，女性24例；年龄34~75岁，平均（62.4±11.6）岁。两组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤位置、分化程度等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手术方法

改良截石位：采用头低足高位，臀部移至手术床缘，抬高两侧肢体，调整托腿支架支撑于小腿腓肠肌，避免直接压迫腘窝；调节支架高度，使髋关节屈曲60°~70°，外展45°左右，膝关节轻度屈曲；小腿处于水平状态。检查腘窝、腓骨小头处与支架边缘是否无直接压迫。使用约束带固定小腿中段。手术时间超过2 h，再次检查腘窝和腓骨小头处是否因术中体位改变而发生卡压，必要时手术暂停，局部再次调整软垫和支架位置，以免出现血管和神经损伤。

腹腔镜组患者采用腹腔镜结直肠癌根治术，根据肿瘤位置采取双腿外展平卧位、改良截石位，进行气管插管全身麻醉，建立二氧化碳气腹，压力为12~15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），采用5孔法进行操作。开腹组患者采用开腹手术，采取改良截石位，进行气管插管，常规操作，均严格遵循全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）、全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，手术由同一团队医师完成。

1.3 围手术期处理

术前1 d，口服复方聚乙二醇电解质散50 ml，融入500 ml水中进行机械性肠道准备；手术当天，禁食、禁饮，行导尿术；术后当天抬高下肢，鼓励并监督患者缓慢屈伸下肢，进行脚踝运动、翻身活动、深呼吸。术后1 d，两组患者均拔出尿管，鼓励患者下床进行适量活动，根据具体情况逐渐恢复饮食，术后3 d晨起采集静脉血后开始进行抗凝治疗。

1.4 观察指标

（1）两组患者分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d采集静脉血标本，以3000 r/min的速度离心10 min，收集上层液（黄色血浆）。采用Sysmex CS-2000i全自动凝血分析仪定量检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）和D-二聚体（D-dimer，D-D）水平。（2）采用血栓弹力图（thromboelastography，TEG）进一步分析凝血功能。TEG主要参数包括R值、K值、MA值、α角，分别表示凝血因子激活时间、凝血形成速率、弹力图最大振幅、弹力图最大切角[4]。术前1 d及术后1、3、7 d，采用Aplio i900彩色多普勒超声诊断仪常规进行双下肢静脉超声检查，必要时行下肢静脉造影检查。术后7 d，若发生症状，及时复查D-D、双下肢静脉超声，必要时复查下肢静脉造影。从手术完成后开始随访至术后4周。（3）比较两组患者LEDVT的发生情况。观察两组患者术后双下肢是否肿胀，是否出现沉重感、疼痛感；对伴有下肢疼痛感，尤其活动后下肢疼痛感加重的患者进行体格检查，观察皮肤的色泽、有无压痛感、足背动脉搏动情况、末梢毛细血管反应，检查是否存在直腿伸踝试验和压迫腓肠试验阳性。观察患者是否有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等临床表现，特别是呼吸＞20次/分钟、心率＞90次/分钟、血压下降、紫绀等临床表现。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APTT、PT、TT、Fib水平、D-D水平的比较

腹腔镜组患者不同时间点（术前1 d，术后1 d、术后3 d）的APTT、PT、Fib水平、D-D水平比较，差异均有统计学意义（F＝29.373、12.356、21.575、18.324，P＜0.01）。开腹组患者不同时间点（术前1 d，术后1、3 d）的Fib、D-D水平比较，差异均有统计学意义（F＝27.626、21.385，P＜0.01）。腹腔镜组患者术后1、3 d的APTT均短于本组术前及开腹组术后同时间点，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1、3 d的PT较本组术前均延长，且术后1 d腹腔镜组患者的PT长于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组患者术后1 d的TT较开腹组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1、3 d的Fib水平均高于本组术前，且开腹组患者术后1、3 d的Fib水平均高于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3 d，两组患者的D-D水平均较术前升高，且开腹组患者术后1 d的D-D水平高于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者APTT、PT、TT、Fib、D-D水平的比较（）

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05；与开腹组术后同时间点比较，bP＜0.05

指标 时间 腹腔镜组（n＝62）开腹组（n＝60）APTT（s） 术前1 d 30.26±1.73 29.82±1.43术后1 d 26.91±2.86a b 30.10±1.57术后3 d 28.12±2.59a b 30.06±1.31 PT（s） 术前1 d 11.11±1.05 11.06±1.16术后1 d 13.04±1.67a b 12.10±0.77a术后3 d 11.85±1.23a 11.48±0.79a TT（s） 术前1 d 17.30±1.58 17.56±2.02术后1 d 18.03±2.11b 16.12±2.29术后3 d 16.80±2.58 17.10±2.89 Fib（g/L） 术前1 d 3.12±0.83 3.15±0.54术后1 d 4.26±0.84a b 4.67±0.52a术后3 d 4.97±0.54a b 5.78±0.57a D-D（mg/L） 术前1 d 0.08±0.12 0.07±0.07术后1 d 0.47±0.40a b 0.57±0.33a术后3 d 0.49±0.25a 0.49±0.24a

2.2 TEG参数的比较

两组患者不同时间点（术前1 d、术后1 d、术后3 d）的R值和K值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组患者不同时间点（术前1 d、术后1 d、术后3 d）的α角和MA值比较，差异均有统计学意义（F＝31.571、26.354，P＜0.01）。开腹组患者不同时间点（术前1 d、术后1 d、术后3 d）的α角和MA值比较，差异均有统计学意义（F＝52.583、49.623，P＜0.01）。术前，两组患者的α角和MA值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3 d，两组患者的α角和MA值均高于本组术前，且腹腔镜组患者的α角和MA值均低于开腹组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者TEG参数的比较（）

注：与本组术前1 d比较，aP＜0.05；与开腹组术后同时间点比较，bP＜0.05

R值（min） 术前1 d 6.00±1.15 6.19±1.19术后1 d 5.71±1.54 6.09±1.32术后3 d 5.82±1.16 5.99±1.15 K值（min） 术前1 d 1.64±0.60 1.77±0.71术后1 d 1.74±0.70 1.78±0.70术后3 d 1.76±0.83 1.79±0.72 α角（°） 术前1 d 60.10±5.73 59.18±4.21术后1 d 64.76±3.71a b 68.30±5.32a术后3 d 64.51±5.55a b 69.65±5.10a MA值（mm） 术前1 d 63.23±3.61 62.59±6.68术后1 d 64.81±4.50a b 68.42±5.81a术后3 d 65.88±5.61a b 69.25±5.98a

2.3 LEDVT发生情况的比较

术后，腹腔镜组患者的LEDVT发生率为3.2%（2/62），开腹组患者LEDVT的发生率为5.0%（3/60）。两组患者术后LEDVT的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组出现隐匿性LEDVT患者1例，开腹组出现隐匿性下肢LEDVT患者2例，彩色多普勒超声检查结果提示仅有少量肌间静脉血栓。两组各1例患者出现下肢肿胀、疼痛，彩色多普勒超声检查结果提示均为左侧LEDVT，经适量卧床、抬高患肢，并给予抗凝、溶栓等对症治疗后治愈。两组患者均无急性肺栓塞发生。

3 讨论

LEDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，是围手术期常见并发症，但LEDVT的危险性一直被低估。LEDVT主要的不良后果是肺栓塞和血栓后综合征，其可以显著影响患者的生活质量，甚至导致患者死亡，具有很高的致残率和致死率[5-6]。近年来，腹腔镜被广泛应用于结直肠癌根治术中，并取得了较好的疗效，同时，与腹腔镜手术密切相关的并发症亦引起了广泛关注[7-8]。就手术中的生理病理改变而言，腹腔镜手术需要较长的手术时间，且术中二氧化碳气腹引起下肢静脉管径增加，同时阻碍下肢静脉血液回流，导致血管壁出现微小撕裂、静脉血流阻滞，激活机体凝血系统，为术后LEDVT的发生奠定了基础。然而，目前，关于腹腔镜手术和开腹手术对LEDVT影响的结论尚不明确，甚至结论相反。因此，腹腔镜结直肠癌根治术较开腹手术对患者凝血、纤维蛋白溶解系统，以及LEDVT的影响是近年来临床研究的热点之一。

本研究观察了两组患者手术前后凝血、纤溶功能的变化情况，结果显示，与术前相比，腹腔镜组患者术后早期阶段的APTT明显缩短，而开腹组患者的APTT无明显变化。APTT的测定属于内源性凝血途径，说明腹腔镜结直肠癌根治术能够激活内源性凝血途径，且影响较大，该变化可能与手术创伤、麻醉情况有关，也可能与局部凝血因子消耗有关[9]，而开腹手术对内源性凝血途径激活的影响不明显。PT的测定属于外源性凝血途径。本研究中，两组患者术后1、3 d的PT均较术前1 d延长，且术后1 d腹腔镜组患者的PT长于开腹组患者，说明腹腔镜结直肠癌根治术较开腹手术对外源性凝血途径的影响较小，且仅在短期内增加了血液的凝固性。当血浆中的纤维蛋白降解产物水平升高时，TT延长。本研究中，两组患者术后的TT与术前相比均无明显变化，但腹腔镜组患者术后1 d的TT长于开腹组患者。因此，与行开腹手术的患者相比，行腹腔镜结直肠癌根治术患者的术后血液凝固性处于较低状态，与相关研究结果[10-11]相反，考虑可能与本研究中腹腔镜组患者采用的体位是双腿外展平卧位或改良截石位，下肢、盆腔、腹腔的血流速度较采用头高足低体位的患者快，从而使手术导致组织损伤而产生的凝血因子被很快稀释，且被抗凝蛋白灭活有关；亦与腹腔镜组患者术后下床活动早、活动量大有关。Fib是纤维蛋白形成的基础，在血栓形成中发挥着重要作用，于应激状态时被释放，其水平升高表明血液凝固性及黏稠度增高。本研究中，两组患者术后1、3 d的Fib水平均高于本组术前1 d，且开腹组患者术后1、3 d的Fib水平均高于腹腔镜组患者，提示开腹组患者术后更可能使机体处于高凝状态，术后应激释放的Fib较腹腔镜组多，与相关研究结果[12]一致。鲁峰刚和王秦玉[11]的研究发现行腹腔镜结直肠癌根治术患者的Fib水平升高更明显，可能与具体手术方式对人体损伤的范围、程度不同有关。D-D是机体高凝状态与纤溶亢进状态的分子标志物，术后、创伤后患者的D-D水平通常升高，说明术后发生了血管内凝血，纤维蛋白溶解系统被激活，发生了纤维蛋白的溶解。本研究中，两组患者术后1、3 d的D-D水平均较术前1 d升高，且开腹组患者术后1 d的D-D水平高于腹腔镜组患者，提示腹腔镜组患者术后血管内凝血形成较少，与Nguyen等[13]的研究结果一致。此两项指标说明腹腔镜结直肠癌根治术和开腹手术均能够激活机体的凝血系统和纤维蛋白溶解系统，均对LEDVT的发生具有一定的诱导作用，从而导致血液呈高凝状态，但腹腔镜结直肠癌根治术对患者凝血功能的影响较小。

上述凝血功能指标是对凝血全过程片段化和局限化的描记，而TEG是一种动态连续反映凝血全过程的监测方法，能够直观而真实地评价血液的凝固状态，具有较高的有效性和可信度[14]。本研究结果显示，两种手术方式均增加了α角和MA值，提示患者血液凝固性加强；开腹组患者α角和MA值的变化更明显，提示行开腹手术患者的血液凝固性更强，进一步证实了腹腔镜结直肠癌根治术对患者凝血功能的影响较小。

有研究发现，在围手术期未进行针对性预防干预措施的条件下，结直肠癌患者术后LEDVT的发生率为37%~46%[15-16]。本研究在采取预防措施的前提下，LEDVT的发生率为4%，其中，腹腔镜组患者LEDVT的发生率为3.2%，低于开腹组患者的5.0%，但差异无统计学意义，而两组患者的二氧化碳气腹存在显著差异，由于气腹压力的影响，血流动力学的改变及静脉血栓形成的危险性是客观存在的[17-18]。Sen等[19]的研究提示二氧化碳气腹会导致血液呈高凝状态，LEDVT的发生风险增大。3项大型回顾性研究发现腹腔镜术后发生LEDVT的风险较低。亦有研究提示腹腔镜术后发生LEDVT的风险无差别[20-23]。实际上，腹腔镜手术对血液凝固性的影响及术后LEDVT发生风险的预测难度较大，因为除了上述体位、气腹因素外，还存在手术时间、气腹压力情况、TNM分期、术后卧床时间、围手术期禁食禁水时间、麻醉情况、术前合并症（高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病史、肥胖、LEDVT）情况、输血、术后感染等高危因素[24-25]。

综上所述，腹腔镜和开腹结直肠癌根治术均会导致结直肠癌患者术后血液呈高凝状态，但腹腔镜结直肠癌根治术对凝血功能的影响较开腹手术小，且不会增加下肢LEDVT的发生率。因两种术式均存在导致术后发生LEDVT的风险，应在围手术期积极采取预防措施。