还原主动脉夹层疾病

张宏秀

今年1月，中科院怀孕女博士猝死北医三院，随后中科院发“红头函件”要求北医三院查明真相。原本一起普通的医疗事件，由于患者身份的特殊及牵涉单位的“大动作”，一时间甚嚣尘上。与此同时，也让“主动脉夹层”“妊高症”等医学术语一下进入了公众视野，并引起众多准妈妈的关注和焦虑。

疑问：妊娠与主动脉夹层发生率有关联吗？

主动脉夹层是心血管疾病中危及生命的急重症。主动脉夹层即主动脉动脉壁夹层形成，过去称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层。主动脉夹层合并妊娠的发病率非常低。对于非孕妇女，主动脉夹层的发生率仅为1.24/100万，妊娠合并主动脉夹层的发生率为14.5/100万；由此可见，妊娠妇女合并主动脉夹层的发生率较非妊娠妇女明显升高。但总体而言，妊娠合并主动脉夹层在临床上仍属罕见。

惊心：急性主动脉夹层的发病死亡率非常高

妊娠合并主动脉夹层的母儿病死率很高。最常见的死亡原因是主动脉夹层破裂，血液可以积聚在心包，导致心脏压塞。据2004年国外文献报道，急性主动脉夹层如果治疗不及时，50%以上的患者将会在发病48小时内死亡，且3个月内病死率高达90%。资料显示，急性主动脉夹层，发病早期死亡率非常高，48小时内死亡率达50%，每拖延1小时死亡率增加1%，而两周内死亡率达65%～75%。因此有人把它称为“人体内的炸弹”。

另外，妊娠期的高血压疾病也需要高度重视！妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是一个疾病群，其中包含妊娠期高血压，子痫前期，子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压。这个疾病群的特点为妊娠特发，如果病情控制不好，结果严重，会对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。慢性高血压合并重度子痫前期，就是孕妇在怀孕之前就已经有高血压疾病了，然后这次怀孕过程中，高血压疾病进一步进展，到达重度子痫前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血压并发子痫前期都会使主动脉夹层风险增加。

注意：这些疼痛感应引起重视！

主动脉夹层可分为Stanford A型和B型两种，其中A型病变涉及升主动脉，B型病变在降主动脉。90%以上的孕妇主动脉夹层的病变涉及升主动脉。主动脉夹层的临床表现取决于主动脉管壁内膜发生撕裂的部位。Stanford A型最常见的症状是突发的、剧烈的胸痛，使用镇痛药物无效。Stanford B型表现不典型，难以识别，很少突然起病，常有下腹部疼痛或下肢疼痛，疼痛的强度和位置不固定。主动脉夹层的症状中，80%的表现为疼痛，多为锐痛、撕裂样痛，或是刀割样痛。其次，严重的呼吸困难也较常见。慢性高血压并发子痫前期患者一旦发生持续性胸痛要考虑本病。当疑诊为主动脉夹层，应当行心脏彩超检查诊断，其诊断准确率高达99%。当然，也可使用主动脉血管造影，敏感度高，但需静脉注射造影剂，具有放射性，因此很少在孕期使用；MRI也有助于主动脉夹层的诊断。

冷静：发现主动脉夹层应该如何应对？

孕期发生主动脉夹层的风险与主动脉根部扩张程度呈正比，如果孕前发现主动脉根部扩大超过40毫米，应当建议其不要妊娠；若希望妊娠，最好在孕前手术修补主动脉。对于孕期发现主动脉根部扩大的患者，应当密切监护，可在整个孕期定时心脏超声检查，并一直持续到产后6个月。增加孕期产前检查次数是十分必要的，这能保证及早发现异常。因为高血压将会加大对主动脉管壁的压力，从而增加主动脉夹层形成的风险；定期产检发现血压高需要及时干预防止病变加重，缩短检查间隔时间还有助于及早发现舒张期杂音性质的变化。

治疗：严格控制血压是关键

高血压对主动脉夹层的危害不容小觑。中国的高血压人群庞大，有些高血压人群不检查血压不知道自己患有高血压，有人虽然知道自己有高血压，但是并未引起重视，用药非常不规律，殊不知，在血压的波动中，首先受到损害的就是“劳苦功高”的主动脉。因此，控制好血压是预防主动脉疾病的关键。

对于妊娠期的主动脉夹层治疗措施仍然是严格控制血压，降压药物孕期应当选择β受体阻滞剂，不应使用硝普钠（由于氰化物对胎儿有毒性）。分娩方式多选择剖宫产，尤其是宫颈不成熟但需要尽早分娩者。麻醉多选择全身麻醉，术中操作应当轻柔、迅速，在胎头娩出过程中不宜让助手按压宫底，可用出口产钳。

对于病变较重、持续性胸痛、降压药物疗效不佳、高血压无法控制的主动脉夹层患者，应当在孕期立即给予心脏大血管外科的手术治疗。对于妊娠合并主动脉夹层患者是否需要心外科手术，可根据其症状程度和起病急骤、主动脉根部直径等多方面综合考虑。

解惑：已有高血压或主动脉夹层的女性，能否怀孕？

许多正在备孕的女士会有这么一个疑问，那么本来就有高血压或主动脉夹层的女性，是不是就不能怀孕了呢？当然不是。如遇这种情况，需要在孕前认真评估，决定是否适合妊娠。如果评估的结果是不适合妊娠，千万要听医生的建议，不要冒生命危险去妊娠；如果评估结果可以妊娠，也属于高危妊娠，孕期需要加强监护，一旦出现终止妊娠的指征，就必须及时终止妊娠，据有限的妊娠合并主动脉夹层的文献报道，多数孕妇都在妊娠34周前急诊剖宫产终止了妊娠。总之，对妊娠合并主动脉夹层，不仅要针对每个患者制订个体化的治疗方案，而且需要加强多学科间合作，这样才能有效降低主动脉夹层的母儿病死率。