杂交手术治疗复杂医源性股动脉假性动脉瘤疗效分析

廖鹏志，杨根欢，汪 岩，贾玉龙

首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100070

假性动脉瘤是动脉损伤的并发症，是血管外科常见疾病。动脉损伤的原因包括外伤和医源性损伤。股动脉作为介入手术的经典穿刺入路，是医源性动脉损伤的常见部位之一。股动脉医源性损伤常形成股动脉假性动脉瘤。单纯的医源性股动脉假性动脉瘤的动脉破口稳定，瘤腔局限，无并发症，经弹力绷带局部加压保守治疗数日，瘤腔内形成附壁血栓，动脉破口愈合[1]。对于复杂的医源性股动脉假性动脉瘤，经积极地进行保守治疗后，动脉破口和瘤腔大小仍呈进展性，常合并动脉瘤穿破皮肤、失血性休克、下肢严重缺血、瘤腔压迫股神经等并发症[2]。复杂医源性股动脉假性动脉瘤常难以自愈，若处理不当，将严重影响患者的肢体功能，甚至截肢[3]。选择合理的手术方案是治疗复杂医源性股动脉假性动脉瘤的关键。杂交手术可以结合开放手术与介入手术的优点，对于复杂医源性股动脉假性动脉瘤的治疗可能是一种效果更佳的手术方案[4-5]。本研究总结了行手术治疗的18例复杂医源性股动脉假性动脉瘤患者的临床资料，探讨杂交手术与单纯开放手术治疗医源性股动脉假性动脉瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月至2021年7月首都医科大学附属北京天坛医院收治的复杂医源性股动脉假性动脉瘤患者的临床资料。纳入患者的医源性损伤均与股动脉穿刺有关，且临床及影像学资料完整。最终共纳入18例复杂医源性股动脉假性动脉瘤患者。根据手术方案不同将患者分为杂交手术组（n＝10）和单纯开放手术组（n＝8）。杂交手术组中，男性6例，女性4例；年龄45~78岁，平均（65.2±8.4）岁；围手术期双联抗血小板8例，单药抗血小板2例；保守治疗后假性动脉瘤进展8例，动脉瘤穿破皮肤2例。单纯开放手术组中，男性4例，女性4例；年龄48~72岁，平均（62.5±6.4）岁；围手术期双联抗血小板5例，单药抗血小板3例；保守治疗后假性动脉瘤进展7例，动脉瘤穿破皮肤1例。两组患者的术前凝血功能均正常，均未合并血管相关免疫性疾病或遗传性疾病。两组患者的临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

杂交手术组患者的具体手术方法：采用改良Seldinger穿刺法穿刺对侧股总动脉，置入5 F动脉鞘，使用0.0035英寸超滑导丝配合5 F导管超选至患侧股总动脉，通过造影检查评估股动脉损伤及假性动脉瘤瘤腔情况。继续超选至股浅动脉，同轴替换为0.0035英寸加硬导丝，根据造影检查结果选择直径为4~6 mm球囊导管置换C2型导管后到达动脉破口位置。使用压力泵加压，使球囊维持在标准工作压力状态，阻断股动脉血流。切开假性动脉瘤瘤腔，清除血肿，解剖股总动脉、股浅动脉、股深动脉，并分别套血管阻断带，压力泵撤压释放球囊压力，在股动脉恢复血流的同时，使用血管阻断钳阻断股总动脉、股浅动脉、股深动脉血流。根据股动脉损伤情况选择合适的修复方案，包括直接缝合、大隐静脉补片成形术、大隐静脉间位移植术等。动脉修复完成后进一步进行瘤腔清创，留置引流管，缝合关闭切口。

单纯开放手术组患者的具体手术方法：于假性动脉瘤瘤腔上方皮肤张力相对正常处切口，解剖切口下方未损伤的股总动脉或髂外动脉，予血管阻断带牵引后，使用血管阻断钳阻断瘤腔近心端血流。切开瘤腔，清除血肿，快速找到股动脉损伤出血处，轻柔按压止血，止血的同时避免二次损伤，解剖股深动脉、股浅动脉，分别套血管阻断带后血管阻断钳阻断血流。其他操作同杂交手术组。

两组患者手术成功的标准均为股动脉解剖结构恢复正常，无股动脉出血，远端动脉搏动正常，血流通畅。

1.3 观察指标

观察两组患者的术中指标和术后指标。术中指标包括手术时间、术中出血量、切口长度、手术成功率。术后指标包括并发症（切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性动脉闭塞）发生率、术后住院时间、术后3个月股动脉超声检查结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

杂交手术组中8例患者行直接缝合，2例患者行大隐静脉补片成形术。两组患者手术成功率均为100%。单纯开放手术组中5例患者行直接缝合，2例患者行大隐静脉补片成形术，1例患者行大隐静脉间位移植术。杂交手术组患者的手术时间、切口长度、术后住院时间均短于单纯开放手术组患者，术中出血量少于单纯开放手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者术中指标的比较（）

表1 两组患者术中指标的比较（）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm）杂交手术组（n＝10）77.4±12.3 81.0±19.2 5.8±0.6单纯开放手术组（n＝8）96.4±11.7 215.0±40.0 10.0±1.0 t值 －2.400 －6.815 －8.442 P值 0.029 0.004 0.003

2.2 术后情况

杂交手术组患者的术后住院时间为（6.2±1.9）d，短于单纯开放手术组患者的（10.5±4.6）d，差异有统计学意义（t＝2.161，P＝0.046）。杂交手术组中1例患者发生切口淋巴漏，无切口感染、再出血、急性动脉闭塞发生，8例患者对侧股动脉穿刺点均正常愈合，穿刺部位均未发生并发症。单纯开放手术组中1例患者发生切口淋巴漏，2例患者发生切口感染，无再出血、急性动脉闭塞发生。杂交手术组患者的术后并发症总发生率为10.0%（1/10），单纯开放手术组患者的术后并发症总发生率为37.5%（3/8），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月复查超声均未发现股动脉狭窄或闭塞。

3 讨论

医源性股动脉假性动脉瘤的发病原因包括自身因素和操作因素。自身因素又分为全身因素和局部因素。全身因素包括高龄、营养不良、累及血管的免疫性疾病或遗传性疾病、凝血功能异常、抗凝治疗、抗血小板治疗等[6]。局部因素主要为拟行介入手术的入路动脉条件、是否存在严重钙化、是否存在解剖异常、是否有多次穿刺史等[7]。本研究中，两组患者的自身因素无明显差异。操作因素主要包括入路动脉的术前评估、术中定位、术后修复时机。介入手术的股动脉入路一般应选择股总动脉，从而进行动脉穿刺，穿刺前应仔细查体、阅读计算机断层扫描血管造影、透视观察股动脉钙化情况；穿刺进针时，若有“砂砾样”摩擦感，常提示穿刺部位钙化较重，可考虑退针压迫止血后调整穿刺位置。穿刺成功置入鞘管后，应考虑旋转“C”形臂45°左右后进行造影检查，证实穿刺点是否位于股总动脉；若穿刺位置过高，越过腹股沟韧带，发生动脉损伤后出血不易自限，可发生危及生命的腹膜后血肿[8]；若穿刺点位置过低，位于股动脉分叉，甚至股浅动脉或股深动脉，不利于股动脉穿刺点的封闭愈合，易发生假性动脉瘤[9]。介入手术结束时，使用血管闭合器或缝合器封闭穿刺点后，应仔细观察是否仍存在搏动性出血。若反复压迫观察后仍存在搏动性出血，本研究的处理经验为一期切开修复，6-0缝线缝合修补，避免术后假性动脉瘤发生。

采用合适的方法快速、安全地阻断股总动脉或髂外动脉是复杂医源性股动脉假性动脉瘤手术的关键点。根据动脉瘤瘤腔大小和位置高低，本研究采取的阻断方法主要分为开放入路血管阻断钳阻断和对侧穿刺股动脉入路腔内球囊阻断。血管阻断钳的优点是避免再次穿刺，消除患者对于再次穿刺动脉损伤风险的疑虑，节省费用；缺点是切开范围较大，创伤较大，若解剖股总动脉或髂外动脉时位置过低，可能会提前打开瘤腔，增加术中出血量，甚至发生严重大出血。本研究对于生命体征稳定、血红蛋白水平为90 g/L以上、假性动脉瘤上界与腹股沟韧带尚有空间、对股动脉穿刺再次发生医源性损伤担忧较大的患者，综合考虑多采用开放入路血管阻断钳阻断。腔内球囊阻断的优点是缩小手术切口，降低术中阻断股动脉的难度，缩短手术时间，减少术中出血量；缺点是再次穿刺对侧股动脉有再次发生动脉穿刺相关并发症的风险，而且增加手术费用。本研究中，杂交手术组手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间方面均优于单纯开放手术组，可以得出腔内阻断具有创伤小、失血少、手术时间缩短、术后恢复快的优势，这也是杂交手术的特点。本中心对于生命体征不稳、血红蛋白水平90 g/L以下、假性动脉瘤上界与腹股沟韧带无空间甚至越过腹股沟韧带、对股动脉穿刺再次发生医源性损伤担忧较小的患者，综合考虑多采用对侧穿刺股动脉入路腔内球囊阻断。此外，Gorecka等[5]的研究发现了另外一种杂交手术方案，即经超声定位后切开股浅动脉，逆行建立动脉通路后球囊阻断股动脉假性动脉瘤血供，具有与开放入路血管阻断钳阻断同样安全、有效的效果，而且优于开放入路血管阻断钳阻断。

复杂医源性股动脉假性动脉瘤的术后常见并发症包括切口感染、切口淋巴漏、再出血、急性动脉闭塞[2]，主要与手术切口靠近会阴、假性动脉瘤压迫、术前穿刺点周围皮肤已破溃感染、血肿残留、腹股沟淋巴管或淋巴结损伤、未选用合适的动脉修补方法等有关。本研究中，两组患者术后并发症的总发生率比较，差异无统计学意义，这可能与本研究纳入的样本总量偏少有关。

复杂医源性股动脉假性动脉瘤手术的目标是恢复股动脉的正常解剖结构，保护远端肢体灌注，减少手术并发症发生。本研究中，两组患者的手术成功率均为100%，均成功恢复股动脉解剖结构，术中评估远端动脉搏动正常，提示单纯开放手术和杂交手术均是治疗复杂医源性下肢动脉假性动脉瘤可靠的方法。另外，本研究发现，两组患者术后3个月复查超声均无股动脉狭窄或闭塞发生，提示单纯开放手术和杂交手术短期内均未影响远端肢体灌注。

复杂医源性股动脉假性动脉瘤的其他治疗方法主要包括自膨式覆膜支架植入术、瘤腔栓塞术、超声引导下瘤腔内凝血酶注射等，优点是减少创伤和失血[10-11]。但上述方法对于股动脉假性动脉瘤的治疗均存在一定的局限性。医源性股动脉假性动脉瘤的病变部位接近股动脉分叉，覆膜支架植入术可能会牺牲股深动脉，有研究对股动脉二次开放手术患者在股动脉行覆膜支架植入术的同时行开放手术侧侧吻合股浅动脉、股深动脉起始部远端以保留股深动脉血流[12]，但对于首次行开放手术患者是否适宜有待商榷。为了完全覆盖病变，保证支架有足够的锚定区，植入的覆膜支架常需要跨越髋关节，而支架跨越髋关节远期支架内再狭窄、断裂风险较高[13]。瘤腔双向血流可能诱发瘤腔栓塞物质或凝血酶脱落，导致远端发生动脉急性栓塞[14]。对于因注射凝血酶而使远端动脉栓塞发生风险高的患者，采用球囊阻断近心端动脉后再采取瘤腔凝血酶注射的方法可有效减少栓塞的发生风险，但球囊阻断的入路会额外增加创伤[15-16]。瘤腔位置浅、瘤壁软组织及表面皮肤受压缺血，易发生坏死、感染，若合并瘤腔内栓塞材料或覆膜支架感染，患者下肢功能将受到严重影响[17-18]。目前，首都医科大学附属北京天坛医院对于复杂医源性下肢动脉假性动脉瘤的介入治疗方式主要为覆膜支架植入术，适用于无法耐受开放手术而致失血性休克的急危重症患者，是积极抢救患者生命的有效应急措施。

综上所述，针对医源性股动脉假性动脉瘤的病因做好预防措施，有助于降低复杂医源性股动脉假性动脉瘤的发生风险和严重程度。杂交手术和单纯开放手术对复杂医源性股动脉假性动脉瘤均安全有效。与单纯开放手术相比，杂交手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。