射频消融术和微波消融术联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张短期临床效果对比

高 晔，曾 伟，王奇奇，林 瑶 ，何春水

1 成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610075

2 成都中医药大学附属医院血管外科，四川 成都 610075

下肢静脉曲张是指由于下肢浅静脉瓣膜功能不全引起静脉血回流障碍、静脉压力过高，从而导致以扩张性病变为主要特征的血管性疾病，以医务工作者、教师、重体力劳动者、多次妊娠女性及中老年群体多发。临床表现主要有下肢浅表静脉迂曲、扩张，呈蚯蚓状，突出皮肤表面，皮肤温度升高，下肢胀痛，久坐、久立或久行后加重，随着病情的发展，可出现踝部水肿、色素沉着、湿疹、脂性硬皮病及反复发作的静脉性溃疡等[1,8]，影响日常工作、生活，降低患者的生活质量。下肢静脉曲张的有效治疗手段包括手术、药物治疗、弹力绷带等，临床症状改善情况和生活质量提高的程度是评价手术疗效的重要指标。目前，临床常用的手术方法包括大隐静脉高位结扎术联合主干剥脱术、静脉激光闭合术、射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融术（endovenous microwave ablation，EMA）、静脉泡沫硬化剂注射术等。大隐静脉高位结扎术联合主干剥脱术、静脉激光闭合术是常用的传统方法，但存在术中需行全身麻醉、手术切口大，切口数量多、组织损伤广、术后疼痛重、恢复时间长等弊端；随着社会的发展，越来越多的患者要求选择局部麻醉、手术切口微小、恢复迅速的手术方式，静脉腔内微创手术方式应运而生，如RFA和EMA[2-3]。《美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南》[4]推荐腔内热消融术（包括激光消融术和RFA）用于治疗隐静脉功能不全（GRADE 1B），认为其是安全有效的。在隐静脉功能不全的治疗方面，推荐优先选择腔内热消融术，因为腔内热消融术后康复期缩短、疼痛轻、并发症少[4-8]。本研究对RFA和EMA分别联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的短期临床效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月至2021年4月成都中医药大学附属医院收治的行下肢静脉曲张手术患者的临床资料。纳入标准：（1）临床症状为下肢浅静脉迂曲扩张，临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级[9]为C2~C6级；需要对大隐静脉或小隐静脉主干进行治疗，至少出现肿胀、疼痛、烧灼感、沉重、易疲劳、皮肤瘙痒、夜间肌肉痉挛等临床症状中的任意一种；（2）下肢静脉彩色多普勒超声或下肢静脉造影检查提示大隐静脉或小隐静脉曲张，且深静脉未见狭窄、充盈缺损及异常回声，或既往有深静脉血栓、髂静脉受压史，经临床医师评估可耐受手术；（3）相关临床资料完整。排除标准：（1）下肢深静脉瓣膜功能重度不全或深静脉血栓形成急性期；（2）既往进行过大隐静脉或小隐静脉高位结扎术+抽剥术，深静脉交通支复发；（3）妊娠期、哺乳期女性；（4）长期卧床或血栓发生风险高；（5）存在凝血功能障碍；（6）治疗部位存在浅静脉血栓形成，局部出现红、肿、热、痛，炎性反应明显；（7）严重下肢缺血（critical limb ischemia，CLI）[踝肱压力指数（ankle brachial pressure index，ABPI）＜0.8]；（8）既往植入过心脏起搏器、除颤器或正在接受规律性抗凝治疗。根据纳入、排除标准，共纳入168例（215条患肢）行下肢静脉曲张手术的患者，并根据手术方式不同将患者分为RFA组[（n＝83，101条患肢），采用RFA联合泡沫硬化剂治疗）]和EMA组[（n＝85，114条患肢），采用EMA联合泡沫硬化剂治疗]。两组患者的临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

RFA组患者采用RFA联合泡沫硬化剂治疗，具体方法：术前于体表标记曲张静脉走行，重点标出浅表曲张静脉与深静脉互相交通处。患者采取头高脚低位，于彩色多普勒超声引导下穿刺大隐静脉、小隐静脉成功后，于穿刺点周围组织局部浸润麻醉，引入血管鞘，于大隐静脉、小隐静脉管腔内送入静脉腔内射频闭合导管，记录射频导管头端与隐股静脉交界处（saphenofemoral junction，SFJ）的距离，作用时间20 s，最高温度120 ℃，最大功率40 W，于彩色多普勒超声引导下沿着大隐静脉、小隐静脉走行，采用浓度为0.1%利多卡因的生理盐水肿胀液（简称肿胀液，配方为生理盐水465 ml+2%利多卡因25 ml+12.5 g/125 mg瓶装碳酸氢钠10 ml+1 mg/1 ml肾上腺素0.5 ml）从远端到近端浸润麻醉射频治疗段静脉周围组织，将患者调至头低脚高位后缓慢后撤导管，在治疗过程中，全程使用纱布压迫治疗部位的血管，对大隐静脉、小隐静脉主干进行全程封闭凝固。对小腿曲张静脉注射泡沫硬化剂（聚桂醇与空气的比例为1∶3）[10]后，即刻对射频治疗段静脉行超声检查。术后用3层绷带加压包扎1~2 d后更换医用弹力袜，规律穿戴弹力袜1个月。术后即可下床活动，鼓励患者多饮水、适当运动，避免深静脉血栓形成。

EMA组采用EMA联合泡沫硬化剂治疗，具体方法：术前，于体表标记曲张静脉走行，重点标记出浅表曲张静脉与深静脉互相交通处。患者采取头高脚低位，于彩色多普勒超声引导下穿刺大隐静脉、小隐静脉成功后，穿刺点周围组织局部浸润麻醉，引入血管鞘，于大隐静脉、小隐静脉管腔内送入一次性微波消融导管，记录微波导管头端与SFJ的距离，作用时间6 s，小隐静脉功率50 W，大隐静脉功率55 W，于彩色多普勒超声引导下沿大隐静脉、小隐静脉走行，采用肿胀液从远端到近端浸润麻醉微波治疗段静脉周围组织，将患者调至头低脚高位缓慢后撤导管，在治疗过程中，全程使用纱布压迫治疗部位血管，对大隐静脉、小隐静脉主干全程进行高温消融。对小腿曲张静脉注射泡沫硬化剂后，即刻对作用段静脉行超声检查。术后用3层绷带加压包扎1~2 d后更换医用弹力袜，规律穿戴弹力袜1个月。术后即可下床活动，鼓励患者适当运动，避免深静脉血栓形成。

1.3 观察指标及随访

超声记录两组患者术中、术后2 d（拆除绷带后）及术后3个月的作用段静脉闭塞率，电话随访术后3个月瘀血、肿胀、青紫、麻木、压力性水疱、硬结、浅静脉血栓形成及深静脉血栓形成等不良反应的发生情况及生活质量改善程度。观察并记录两组患者术前和术后3个月静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）[4,12]、慢性静脉功能不全生活质量问卷14问（chronic venous insufficiency questionnaire-14 item，CIVIQ-14）[13]、阿伯丁静脉曲张问卷（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）评分[14-16]。若患者行双侧手术，则选取病情较重侧评分。VCSS问卷包括10个项目，每个项目根据病情严重程度从0~3分进行评分，总分30分，评分越高表示病情越严重；CIVIQ-14中的每个问题由轻到重以1~5分进行评分，各分值相加再按照全球指数得分（global index score，GIS）计算，评分越低表示生活质量越好；AVVQ包括12个问题，各个问题根据病情由轻到重以0~3分进行评分，总分30分，评分越低表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用非参数检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 作用段静脉闭塞率的比较

术后2 d，RFA组患者的作用段静脉闭塞率为98.8%，EMA组患者的作用段静脉闭塞率为100%；术后3个月，RFA组患者的作用段静脉闭塞率为97.6%，EMA组患者的作用段静脉闭塞率为95.3%，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。168例患者中，有6例（RFA组2例，EMA组4例）患者未完成随访，在术后作用段静脉闭塞率分析中按照未闭塞处理。RFA组中，有1例患者术中行双下肢大隐静脉RFA，患者左侧静脉曲张病程更长、症状较重，选取左侧大隐静脉进行分析，术后2 d行超声检查，结果显示，右侧静脉管壁增厚，不可完全压闭，无血流信号；左侧静脉管壁增厚不明显，血流信号丰富，遂在超声引导下行左侧大隐静脉聚桂醇泡沫硬化剂注射，大隐静脉内硬化剂充盈良好；术后3个月，超声复查结果显示双侧大隐静脉完全闭塞，均无血流信号，临床治疗成功；术后3个月，1例患者失访，1例患者作用段静脉未闭。

2.2 不良反应发生情况的比较

术后3个月，两组患者均未发生深静脉血栓形成、切口感染、肺栓塞等严重不良反应。完成随访的162例中有13例患者存在一个或多个不良反应（包括但不限于疼痛、瘀青、肿胀、麻木、色素沉着、浅静脉血栓形成、溃疡未愈合等），其中RFA组共有6例患者发生不良反应，包括2例下肢肿胀伴疼痛，3例浅静脉血栓形成及1例静脉溃疡未愈合；EMA组共有7例患者发生不良反应，包括3例小腿浅静脉血栓形成伴疼痛，3例下肢麻木，1例腹股沟、小腿硬结形成，两组患者的不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 VCSS、CIVIQ-14、AVVQ评分的比较

术后3个月，RFA组患者的VCSS、CIVIQ-14、AVVQ评分均较本组术前明显下降，差异均有统计学意义（t＝12.530、12.510、12.210，P＜0.01）；EMA组患者的VCSS、CIVIQ-14、AVVQ评分均较本组术前明显下降，差异均有统计学意义（t＝9.630、12.460、13.050，P＜0.01）。术后3个月，两组患者的CIVIQ-14、AVVQ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；EMA组患者的VCSS低于RFA组患者，差异有统计学意义（t＝2.404，P＝0.016）。（表2）

表2 两组患者VCSS、CIVIQ-14、AVVQ评分的比较

2.4 超声检查结果

术中，超声检查结果显示，两组患者的作用段静脉管壁增厚，探头加压后管腔可压闭。术后3个月，两组患者的作用段静脉实变，探头加压后管腔不可压闭。（图1、图2）

图1 行RFA联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张患者术中、术后3个月超声影像图

图2 行EMA联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张患者术中、术后3个月超声影像图

3 讨论

下肢静脉曲张能够在心理、工作及日常活动等多方面降低患者的生活质量，可通过穿戴弹力袜、应用弹力绷带，以及口服迈之灵、地奥司明等方式，以改善循环为切入点缓解下肢肿胀，改善患者体验。手术是治疗CEAP分级为C2~C6级下肢静脉曲张的主要方法，目前，临床常用方式有大隐静脉高位结扎加抽剥术、腔内微创手术等。大隐静脉高位结扎加抽剥术临床疗效确切，但住院时间长、创伤大、全身麻醉对患者机体状态要求高、术后瘀血多、恢复缓慢、遗留瘢痕深及色素沉着重等弊端亟待解决。腔内微创治疗技术应用而生，其中，热消融技术通过在大隐静脉、小隐静脉管腔内应用不同原理的能量器械损伤静脉内膜，使静脉壁挛缩，诱导静脉血栓形成，甚至使作用段静脉壁焦化，从而达到闭合大隐静脉的目的。热消融技术包括激光消融术、RFA和EMA等技术，具有适应日间局部麻醉手术、住院时间短、手术创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优点[17-19]。其中，EMA的机制是通过微波导管在局部产生高热效应，引起静脉壁损伤、挛缩，甚至碳化，达到破坏静脉管壁结构，使之纤维化、收缩闭合的目的。2020年一项纳入139例患者的前瞻性临床研究表明，与腔内激光消融手术相比，腔内EMA的手术时间更短，并发症更少，并且作用段静脉曲张的复发率更低[20]。一项随机临床试验指出，在静脉曲张的治疗中，与高位结扎和抽剥术相比，腔内EMA具有切口小、出血少、复发率低的优势，是一项短期内临床满意度更高的新技术[21-23]。

VCSS、CIVIQ-14评分和AVVQ评分是评价慢性静脉功能不全临床应用率最高的3个量表，分别从不同角度评估患者的手术效果和生活质量[4]。VCSS涉及疼痛、静脉曲张部位、静脉性水肿、色素沉着、炎性反应、皮肤硬结、活动性溃疡数目、溃疡大小、溃疡持续时间和加压治疗的应用等方面[4,11-12]，通过“患答医评”的操作模式，客观反映术前、术后患者下肢慢性静脉功能不全的改善程度。CIVIQ-14是CIVIQ-20的缩略版，该问卷包括下肢疼痛程度、疼痛对日常活动的影响、疼痛对患者心理的影响3个维度[13]。AVVQ从患者角度主观地反映下肢静脉曲张对患者生活质量的影响，问卷包括静脉曲张范围、疼痛程度、水肿程度、皮肤瘙痒、色素沉着、皮疹情况、溃疡情况、弹力袜使用情况、日常着装、工作、生活及体育运动等项目，适用于网络调查，最大程度易化了静脉曲张治疗后的随访[14-16]。本研究不记录静脉曲张范围。邓昌林等[26]的研究发现，VCSS“患答医评”和AVVQ评分“自问自答”分别从主观、客观两个方面反映了静脉曲张患者术前、术后生活质量的改善程度；结合本研究结果，可得出结论，无论是医师的客观评价（VCSS），还是患者的主观感受（AVVQ评分），EMA组和RFA组患者术后的生活质量均得到明显改善，且临床疗效相似[24-25]。本研究发现，RFA或EMA分别联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张效果确切，两组患者的作用段静脉闭塞率比较，差异无统计学意义，提示RFA或EMA分别联合泡沫硬化剂治疗的疗效均较好；术后，两组患者的不良反应多为局部肿胀、瘀血、麻木等轻型不良反应，无深静脉血栓形成、肺栓塞等严重不良反应发生，且不良反应发生率较低，有利于缩短住院时间，促进患者术后恢复。

综上所述，腔内热消融手术的效果不逊于传统的大隐静脉高位结扎术加抽剥术。由于本研究为单中心回顾性研究，RFA或EMA分别联合泡沫硬化剂治疗的短期临床效果存在一定的局限性，期待多中心、大样本、更长随访时间的前瞻性研究进一步验证。